經(jīng)氣切口高流量氧療與文丘里面罩氧療對老年困難撤機患者應(yīng)用效果的比較

趙佳萍 龔仕金 吳亮 孫偉清 任奇

在重癥醫(yī)學(xué)科中機械通氣是重要的支持手段，對于短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者，臨床常選用氣管切開的人工氣道方式［1］。老年危重癥患者因基礎(chǔ)疾病較多、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥的發(fā)病率高，易造成撤機困難［2］。長時間的機械通氣更易導(dǎo)致老年患者呼吸肌肉的疲勞，膈肌功能減弱，造成呼吸機的依賴，延長撤機或者導(dǎo)致撤機失敗的發(fā)生［3-4］。因此，當(dāng)患者的原發(fā)病好轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時、有效的撤機，減少呼吸肌肉的疲勞，并選擇合適的氧療方式［5］。經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型的氧療方式，可以提供一個穩(wěn)定、高水平的氧濃度，可輸送高達(dá)60 L/min氧流量，以及可加熱至溫度37 ℃以及相對濕度100%的加溫、加濕氣體［6］。相關(guān)研究顯示高流量氧療在撤機拔管的序貫治療中，可有效改善患者的氧合功能，降低患者的拔管失敗率，縮短患者在ICU住院時間，因此，高流量濕化氧療能更好地幫助患者從機械通氣過渡至撤機狀態(tài)，做好拔管后的序貫治療［7-8］。有研究發(fā)現(xiàn)高流量氧療對比人工鼻用于氣管切開的患者能充分的稀釋痰液，提高撤機的成功率［9］。本研究選擇高流量濕化氧療與常用的文丘里聯(lián)合MR850濕化器氧療進行對比，探討高流量濕化氧療在重癥醫(yī)學(xué)困難脫機患者撤機中的應(yīng)用效果，選擇最佳的撤機方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年1月至2022年9月本院重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開狀態(tài)下行機械通氣＞14 d、年齡＞60周歲的患者共90例［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合撤機困難者［11］，指患者初次撤機失敗，并且進行≤3次自主呼吸試驗（SBT）或從第1次SBT到成功撤機需要≤7 d才能撤機?；颊撸?次SBT失敗，或在初次SBT后需要＞7 d才能撤機，即是延遲撤機。困難撤機和延遲撤機均被認(rèn)為是撤機困難者；（2）撤機后使用高流量氧療濕化或文丘里聯(lián)合MR850濕化器氧療序貫治療的患者；（3）撤機時間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者死亡、自動出院或者48 h內(nèi)轉(zhuǎn)科；（2）病歷不完整，數(shù)據(jù)采集不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2020KY001）。

1.2 分組及治療方法 依據(jù)患者在撤機后采用不同的氧療方式進行序貫治療，分為高流量組和文丘里組。高流量組使用的裝置為通過德爾格Dr?ger Evita V300呼吸機中高流量氧療功能經(jīng)連接管連接至MR850濕化器進行加溫、加濕，后通過配套的帶有加熱導(dǎo)絲的長外螺紋管連接Y型管、乳膠連接管、密閉式吸痰管再連接至患者人工氣道。文丘里組使用的裝置為經(jīng)普通吸氧管連文丘里閥，再通過短外螺紋管連接至MR850濕化器，后通過配套的帶有加熱導(dǎo)絲的長外螺紋管連接Y型管、乳膠連接管、密閉式吸痰管再連接至患者的人工氣道［12］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：患者年齡、性別、原發(fā)病、APACHⅡ評分等臨床資料；（2）基本指標(biāo)：分析兩組患者撤機后24 h、48 h的心率（HR）、血壓（BP）；（3）血氣分析指標(biāo)：分析兩組患者撤機后24 h、48 h的動脈血氣pH、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）；（4）撤機成功率以及撤機24 h、48 h的痰粘稠度：其中患者持續(xù)撤機＞48 h，認(rèn)為撤機成功［13］；痰液粘稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料組間差異采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、機械通氣主要病因的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料

2.2 兩組患者的基本指標(biāo) 兩組患者撤機后24 h的HR、BP和48 h的BP數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高流量組48 h的HR優(yōu)于文丘里組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者基本生命體征比較（）

表2 兩組患者基本生命體征比較（）

項目高流量組（n=45）文丘里組（n=45）t值P值HR（次/min）24 h86.02±16.2585.71±13.050.10.921 48 h85.64±15.8691.93±12.72.0770.041收縮壓（mmHg）24 h127.73±16.88132.89±19.791.3310.187 48 h124.22±19.5131.62±20.141.7710.08舒張壓（mmHg）24 h64.67±15.8564.47±17.040.0580.954 48 h63.27±15.7465.13±15.880.5580.578

2.3 兩組患者的血氣指標(biāo)比較 兩組患者撤機后24 h的PaO2、OI以及24 h、48 h的pH、PaCO2的數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高流量組48 h的PaO2、OI優(yōu)于文丘里組，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的血氣分析指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的血氣分析指標(biāo)比較（）

項目高流量組（n=45）文丘里組（n=45）t值P值pH 24 h7.45±0.047.44±0.060.930.355 48 h7.44±0.057.43±0.041.0480.298 PaO2（mmHg）24 h140.66±37.96138.96±50.970.1790.858 48 h148.06±39.96130.31±43.502.0160.045 PaCO2（mmHg）24 h41.17±6.8139.43±7.151.1820.24 48 h41.93±7.940.03±7.681.1570.25 OI 24 h320.59±111.71318.57±113.750.0850.932 48 h335.11±100.64290.42±100.832.1040.038

2.4 兩組患者撤機成功率以及痰液粘稠度的比較 高流量組的撤機成功率以及撤機24 h、48 h的痰液粘稠度為Ⅰ～Ⅱ的患者比例均優(yōu)于文丘里組，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者撤機成功率以及痰液粘稠度的比較［n（%）］

3 討論

正常的呼吸系統(tǒng)對吸入的氣體具有加溫、加濕和過濾清潔的作用，當(dāng)患者氣管切開建立人工氣道后則打破了該平衡，此時干冷氣體直接進入下呼吸道，導(dǎo)致痰液粘稠，干燥結(jié)痂不易咳出，加重肺部感染，進一步導(dǎo)致撤機失敗，所以選擇合適的氣道濕化氧療方式至關(guān)重要［14］。老年患者由于常并存多種疾病和多器官功能不全，撤機難度遠(yuǎn)高于普通年輕患者。目前氣管切開在臨床上的撤機仍以普通氣泡濕化氧療為主，少數(shù)使用T管聯(lián)合文丘里撤機，本研究中采用的高流量裝置為德爾格Dr?ger Evita V300呼吸機中自帶的高流量氧療功能，撤機過程中采用的管路是通過使用患者機械通氣時的裝置改裝而成，未使用額外的耗材，減少了醫(yī)療成本的支出。

近年來，有研究證明與常規(guī)氣泡式濕化氧療對比，高流量濕化氧療能有效改善患者的氧合狀態(tài)［15］，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血壓在撤機過程中并無明顯的差距，表明兩組撤機方式均不會對患者產(chǎn)生消極影響。當(dāng)撤機時間較短時（＜24 h），從數(shù)值上看文丘里組患者的HR、PaO2、OI稍優(yōu)于高流量組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析考慮在撤機早期，文丘里組患者使用的文丘里裝置采用氧射流的原理，產(chǎn)生遠(yuǎn)大于患者吸氣時的流速和潮氣量的氣流噴射至患者端，給予患者一定的吸氣輔助，因此，在撤機早期兩組患者的HR、PaO2、OI無明顯差異［16］。但是隨著撤機時間的延長，高流量組患者撤機后48 h的PaO2、OI均優(yōu)于文丘里組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮高流量氧療能提供更準(zhǔn)確的空氧混合氣體，可以按需調(diào)整吸氧濃度，且因具有較高的流速，所以在持續(xù)脫機過程中可以一直提供相對恒定的氧濃度（21%～100%），能使患者維持相對較高并且穩(wěn)定的氧分壓，有效改善患者的氧合［17］。同時因為高流量濕化氧療能提供10～50 L/min的高流速氣流，給予肺泡一個有效的通氣量，明顯降低無效通氣，改善心功能，減少患者的呼吸做工，延長撤機時間，同時能提供一個較高的氧分壓，有效地維持患者的HR，避免患者的撤機失敗，從而能提高患者的撤機成功率［18］。本研究中兩組患者的PaO2均較高，考慮原因為：（1）氧濃度設(shè)置過高。本研究選取的是老年困難撤機的患者，心肺功能差，基礎(chǔ)疾病較多，為減少因低氧而導(dǎo)致撤機失敗的概率，氧濃度設(shè)置可能存在較高的情況；（2）設(shè)定的氧濃度與實際輸出的氧濃度不符合，有文獻指出文丘里濕化氧療系統(tǒng)輸出的氧濃度較實際高［19］，因此導(dǎo)致患者的PaO2水平進一步升高。

在近些年的研究中，對比文丘里聯(lián)合MR850濕化器氧療與普通濕化氧療，文丘里濕化氧療因能提供加溫加濕的氣體，稀釋痰液，提高患者的撤機成功率。但是在本研究中高流量氧療患者撤機24 h、48 h的痰黏度為Ⅰ～Ⅱ的患者比例以及撤機成功率均優(yōu)于文丘里組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因考慮，有文獻指出文丘里組患者的文丘里閥由文丘里面罩改裝而成，主要適用于文丘里面罩，其實際輸送的加溫、加濕的氣體流速、溫濕度與理論有明顯的差異［20］，而高流量濕化氧療是一套成熟的裝置，其配套的管路能提供恒定不變的溫濕液化氣體，有效地降低氣道分泌物粘稠度，促進痰液的排出［21］，從而減少肺部的感染，提高撤機的成功率。

有研究顯示氣管切開的高流量應(yīng)用并不能明顯降低PaCO2［22］，在本研究中得到了相似的結(jié)果，高流量組患者血氣中的PaCO2略高于文丘里組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于普通患者存在正常鼻咽部的解剖死腔，高流量氧療用于該部分患者時由于高流速氣體對上氣道死腔的沖刷，不僅能產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，同時能有效地減少二氧化碳的重復(fù)吸入，但是當(dāng)患者氣管切開以后，患者的解剖死腔明顯減少，同時因氣管導(dǎo)管開口不像正?？诒乔婚_口那么狹窄，明顯減少了患者的吸氣阻力，因此，降低了高流速對患者PaCO2的影響［23-24］。

綜上所述，經(jīng)氣切口高流量濕化氧療對于老年困難撤機的患者，不僅能維持患者穩(wěn)定且較高的氧分壓，同時能比較理想的控制吸入氣體的溫濕度，促進痰液的稀釋，有利于痰液的排出，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高老年困難撤機患者的撤機成功率，減少家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是本研究的不足之處在于未對患者因PaCO2升高導(dǎo)致撤機失敗，還是PaO2降低而導(dǎo)致撤機失敗進行進一步的分析，不能更明確地指出高流量氧療撤機適合的疾病種類，在該方面，高流量氧療在氣管切開的患者中的應(yīng)用需要更多的臨床研究和探索。