計算機(jī)輔助導(dǎo)航下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效

時中洋 傅宏 馬文輝 徐清平 吳奇劍

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能和改善患者生活質(zhì)量的重要治療方法。在術(shù)中，假體的位置和下肢機(jī)械力線稍有偏差，即有可能帶來假體的磨損和松動，關(guān)節(jié)功能活動障礙。在傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中醫(yī)師憑借自己臨床經(jīng)驗(yàn)完成手術(shù)，該方法雖然能滿足手術(shù)需要，但對于對位、對線等存在較大的主觀性，從而在一定程度上能影響手術(shù)的可靠性和手術(shù)的定位精準(zhǔn)度，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗，計算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)能夠有效彌補(bǔ)術(shù)中傳統(tǒng)機(jī)械定位存在的不足，術(shù)中無需開髓指導(dǎo)術(shù)者截骨、能精確調(diào)整下肢機(jī)械力線。本文探討計算機(jī)輔助導(dǎo)航下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2022年12月本院晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，男32例，女68例；年齡65～80歲。左側(cè)58例，右側(cè)40例，雙側(cè)2例。主要癥狀表現(xiàn)為單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹且屈伸活動受限。診斷符合中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞64歲，且病程＞1年；②符合晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③Kellgren-Lawrence X線分級為IV級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，如腰椎疾??；②伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾??；③年齡＞84歲或＜64歲；④孕婦、過敏體質(zhì)、精神疾病患者。隨機(jī)分為兩組：觀察組（導(dǎo)航手術(shù)）50例，對照組（傳統(tǒng)手術(shù)）50例。兩組患者性別、年齡、WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組：（1）啟動OrthoPilot系統(tǒng)：打開電腦，進(jìn)入Windows XP操作系統(tǒng)，雙擊OrthoPilot圖標(biāo)，啟動程序。采用膝前正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)。（2）股骨和脛骨注冊：在股骨和脛骨處固定紅外線示蹤器，確認(rèn)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動中心（見圖1-3）和注冊解剖標(biāo)記點(diǎn)（見圖4-9），最后確定術(shù)前下肢力線。（3）測量股骨假體并截股骨：測量股骨假體大小（見圖10），使用示蹤器確保截骨模塊放置正確位置后給予固定，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，使用帶紅外線示蹤器的探測器證實(shí)截骨是否正確（見圖11），并確定保存截骨數(shù)據(jù)；屈曲膝關(guān)節(jié)，安裝示蹤器到四合一截骨導(dǎo)向器，選擇合適位置后固定，行股骨前后方和兩個斜面截骨，探測截骨數(shù)據(jù)，測試并修正截骨平面。（4）測量脛骨假體并截脛骨：股骨髁間截骨后脫出脛骨平臺，同樣安裝示蹤器到脛骨截骨導(dǎo)向器（見圖12），測量脛骨假體大小并固定導(dǎo)向器，截脛骨平臺，處理脛骨截骨面，探測截骨數(shù)據(jù)，確定保存截骨數(shù)據(jù)（見圖13），進(jìn)行屈伸間隙測量。截骨完成后安裝試模假體，觀察屈伸膝關(guān)節(jié)活動過程中的運(yùn)動學(xué)參數(shù)變化；調(diào)整軟組織松緊度或內(nèi)襯厚度來獲得良好的軟組織平衡，再次在導(dǎo)航系統(tǒng)下調(diào)整至預(yù)訂數(shù)值，導(dǎo)航確認(rèn)下植入假體，導(dǎo)航系統(tǒng)測量術(shù)后下肢力線（見圖14）。對照組：取患膝前正中皮膚直切口，長約15 cm，從髕旁內(nèi)側(cè)打開膝關(guān)節(jié)。插入股骨髓內(nèi)定位桿，固定切骨模塊，外翻5°股骨遠(yuǎn)端截骨，外旋3°股骨四合一模塊定位截骨，股骨假體以股骨髁上連線為參考行股骨前方皮質(zhì)截骨；脛骨則采用髓外3°后傾定位，截骨后測試軟組織張力和假體大小，安裝假體。兩組患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師安裝假體，術(shù)后均帶鎮(zhèn)痛泵自控疼痛，口服美洛昔康片，7.5 mg/（次·d）。術(shù)后24 h內(nèi)抗生素預(yù)防切口感染，皮下注射低分子肝素鈉3,200 IU，1次/d，術(shù)后48 h下地行走，同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。患者術(shù)后1周拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片。2周拆線后出院，隨訪6個月。

圖1 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心測定

圖2 膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心測定

圖3 踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心測定

圖4 股骨解剖點(diǎn)注冊

圖5 股骨髁間解剖點(diǎn)注冊

圖6 脛骨解剖點(diǎn)注冊

圖7 脛骨髁間解剖點(diǎn)注冊

圖8 踝關(guān)節(jié)解剖點(diǎn)注冊

圖9 踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)注冊

圖10 股骨假體大小顯示

圖11 探測截骨是否正確

圖12 安裝脛骨截骨導(dǎo)向器

圖13 探測脛骨截骨是否正確

圖14 導(dǎo)航術(shù)后下肢力線顯示

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后6個月患膝WOMAC評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后6個月WOMAC評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況和膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較（）

表2 兩組手術(shù)情況和膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較（）

術(shù)后6個月WOMAC評分（分）觀察組114.3±20.4420.6±9.281±4.724.5±3.6對照組60.5±16.3510.4±10.3104±5.635±2.7 t值4.7468.71617.5305.967 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后引流量（mL）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期顯性失血和隱性失血均可影響手術(shù)的治療效果，并影響患者的身體機(jī)能恢復(fù)［1］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明導(dǎo)航手術(shù)時間較對照組延長的同時，減少了手術(shù)出血。這可能與計算機(jī)導(dǎo)航使用不太熟練有關(guān)，相信以后熟練操作導(dǎo)航系統(tǒng)后，手術(shù)時間會逐步減少。觀察組術(shù)后引流量少于對照組，表明計算機(jī)輔助導(dǎo)航下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少患者圍術(shù)期失血量，可促進(jìn)患者機(jī)能快速康復(fù)。可能原因?yàn)橛嬎銠C(jī)輔助導(dǎo)航術(shù)中不打開股骨髓腔便可指導(dǎo)截骨，可有效避免股骨髓腔內(nèi)血供的破壞，減少出血。

在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與多種因素相關(guān)，周岱鵬等［2］應(yīng)用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可有效降低全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后NRS評分，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。有研究認(rèn)為，患者術(shù)前疼痛敏感性評分和術(shù)后下床功能活動輔助需求間存在顯著相關(guān)性［3］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)效果還與假體型號、手術(shù)操作的準(zhǔn)確性相關(guān)［4］。臨床上應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后可能的影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)［5］。在非導(dǎo)航全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前，參與手術(shù)醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在腦海中進(jìn)行手術(shù)模擬，確定手術(shù)步驟和術(shù)中可能遇到的問題，手術(shù)技術(shù)水平的高低全憑參與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后患者下肢機(jī)械力線不良以及間隙平衡不理想會導(dǎo)致假體早期松動，磨損加快，后期影響假體壽命，最終會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙［6］。計算機(jī)輔助導(dǎo)航改變了這一傳統(tǒng)理念，術(shù)中可以數(shù)字化定位，自動選出最合適尺寸關(guān)節(jié)假體，手術(shù)醫(yī)師據(jù)此可精確放置人工關(guān)節(jié)，術(shù)后下肢力線和軟組織平衡更理想。冷重光等［4］應(yīng)用計算機(jī)導(dǎo)航下全膝關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)炎患者，縮短患者下地行走及住院時間，提高下肢力線精準(zhǔn)度，改善膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中患者膝關(guān)節(jié)屈伸間隙和韌帶平衡穩(wěn)定，可避免內(nèi)外側(cè)間隙失衡，導(dǎo)致后期假體磨損和松動，影響關(guān)節(jié)活動功能和假體使用壽命。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時假體的旋轉(zhuǎn)對位也是一個重要的因素，假體旋轉(zhuǎn)不良會造成髕骨軌跡不良和髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)，甚至?xí)霈F(xiàn)髕骨脫位現(xiàn)象，可影響下肢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月兩組WOMAC評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計算機(jī)導(dǎo)航可明顯減少下肢力線偏差，下肢機(jī)械力線重建和股骨假體的旋轉(zhuǎn)對位方面也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。觀察組比對照組患者的膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，屈伸活動度好，無髕骨脫位并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

綜上所述，應(yīng)用計算機(jī)導(dǎo)航輔助下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少患者手術(shù)失血量，提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。