中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與急性腦梗死早期神經(jīng)惡化和功能預(yù)后的相關(guān)性研究

王陽(yáng) 林見(jiàn)敏 吳衛(wèi)文 楊位霞 姜玉龍

腦卒中已上升為全球人類死亡第二位病因［1］，中國(guó)是全球腦卒中發(fā)病最多的國(guó)家之一，腦卒中已成為我國(guó)首要死亡和成人致殘病因，急性腦梗死約占腦卒中的60%～80%［2］。急性腦梗死早期神經(jīng)惡化（early neurological deterioration，END）通常指急性腦梗死發(fā)病后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)與神經(jīng)功能惡化相關(guān)的神經(jīng)狀態(tài)惡化。研究報(bào)道END的發(fā)生率波動(dòng)于10%～43%，與急性腦梗死患者死亡率增加和不良功能預(yù)后相關(guān)［3］。相關(guān)研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)不僅參與了急性腦梗死的發(fā)生，而且能加重缺血性損害，影響病情的轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作為全身免疫狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，已被發(fā)現(xiàn)與靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化、住院時(shí)間延長(zhǎng)、短期死亡率增加顯著相關(guān)［4］。本研究為前瞻性觀察入院后NLR與腦梗死后END和不良預(yù)后發(fā)生的相關(guān)性，探討NLR對(duì)END或不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)收集2017年10月至2019年6月本院神經(jīng)內(nèi)科住院診療的急性腦梗死患者204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90歲；（2）發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；（3）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（4）初發(fā)疾病腦梗死，入院后經(jīng)過(guò)頭顱核磁共振成像以及彌散加權(quán)成像證實(shí)；（5）經(jīng)過(guò)患者以及家屬同意，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前和入院后72 h及END前后48 h內(nèi)有活動(dòng)性感染發(fā)生者；（2）接受急性期腦梗死靜脈溶栓治療或血管內(nèi)干預(yù)治療者；（3）存在血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者以及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；（4）既往有出血或者缺血性腦梗死者；（5）接受過(guò)免疫抑制藥物、抗感染藥物和類固醇激素類藥物治療者；（6）早期卒中復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血、心功能不全和代謝性疾病導(dǎo)致神經(jīng)惡化者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會(huì)審批，倫理編號(hào)：青醫(yī)2017-02。

1.2 方法 （1）神經(jīng)功能缺損評(píng)估和分組：根據(jù)NIHSS量表對(duì)急性腦梗死患者在入院時(shí)和入院后72 h進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估，根據(jù)NIHSS評(píng)分變化，以入院后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥2分者劃分為END組，以入院后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加＜2分或減少或沒(méi)有變化者劃分為非END組。（2）功能預(yù)后評(píng)估和分組：根據(jù)mRS量表評(píng)估功能預(yù)后，通過(guò)電話隨訪的方式對(duì)發(fā)病3個(gè)月后的患者或者家屬進(jìn)行隨訪，以mRS評(píng)分3～6分者劃分為不良預(yù)后組，mRS評(píng)分≤2分者劃分為良好預(yù)后組。（3）臨床資料收集：對(duì)患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行收集。TOAST分型根據(jù)急性卒中治療Org10172試驗(yàn)分型系統(tǒng)，對(duì)腦梗死病因分型劃分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性栓塞型、其他病因型和不明原因型。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集：所有患者入院2 h內(nèi)行血常規(guī)、凝血功能（包括纖維蛋白原、D-二聚體）等檢查。血常規(guī)檢查為抽取外周靜脈血2 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，使用Sysmex XE 2100分析儀測(cè)定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算出NLR。入院次日禁食8～10 h行空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等檢查。所有檢查項(xiàng)目由本院檢驗(yàn)科完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。定量資料先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。Logistic多因素回歸法分析END和不良預(yù)后發(fā)生關(guān)聯(lián)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用患者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NLR對(duì)END和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入308例急性缺血性腦卒中患者，排除22例短暫性腦缺血發(fā)作及影像學(xué)未見(jiàn)新發(fā)病灶者，入院前及入院后72 h內(nèi)合并急性感染者30例，合并惡性腫瘤者6例，合并肝、腎功能不全者12例，合并免疫性疾病、服用類固醇激素者3例，臨床資料收錄不全者14例，失訪者23例，總計(jì)204例急性腦梗死患者納入分析。男性132例（64.7%），平均年齡（65.1±12.4）歲，基線NIHSS評(píng)分3.0（2.0～6.0）分，發(fā)病至入院時(shí)間6.4（3.0～13.5）h，END組58例（28.4%）和非END組146例（71.6%），不良預(yù)后組60例（29.4%），良好預(yù)后組144例（70.6%）。

2.1 END組和非END組的臨床資料對(duì)比 對(duì)END組和非END組中患者的臨床基線資料進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、總膽固醇、低密度脂蛋白、入院基線NIHSS評(píng)分、TOAST分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 END組和非END組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線資料對(duì)比分析

2.2 不良預(yù)后組和良好預(yù)后組的臨床資料對(duì)比 對(duì)不良預(yù)后組和良好預(yù)后組中患者的臨床基線資料進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、入院基線NIHSS評(píng)分、梗死部位之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 不良預(yù)后組和良好預(yù)后組患者臨床資料對(duì)比

2.3 END影響因素Logistic回歸分析 對(duì)END組和非END組中的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線資料進(jìn)行比較分析，將其中P＜0.1的變量作為自變量，END作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。見(jiàn)表3。

表3 END的Logistic多因素回歸分析

2.4 不良預(yù)后的影響因素Logistic回歸分析 對(duì)不良預(yù)后和良好預(yù)后組中臨床基線資料進(jìn)行比較分析，將其中P＜0.1的變量作為自變量，不良預(yù)后作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。見(jiàn)表4。

表4 不良預(yù)后的Logistic多因素回歸分析

2.5 入院基線NLR在不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC分析（見(jiàn)圖1）顯示入院基線NLR預(yù)測(cè)不良預(yù)后的曲線下面積為0.706（95% CI=0.629～0.783，P＜0.001），最佳截?cái)嘀?.01，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的敏感性為75%，特異性為59%。

圖1 入院基線NLR預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本研究校正其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)入院基線NLR是發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析進(jìn)一步證明了入院基線NLR對(duì)不良預(yù)后發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但入院基線NLR并非END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，將END定位為入院后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥2，END的發(fā)生率為28.4%，與既往報(bào)道相一致。影響腦梗死患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素較多。研究表明高濃度纖維原蛋白原是增加血液粘滯、促進(jìn)紅細(xì)胞聚集的決定因素，可導(dǎo)致局部腦血流減少［6］。相關(guān)學(xué)者［7］研究表明發(fā)病24 h內(nèi)入院的急性腦梗死患者，入院時(shí)纖維蛋白原濃度升高是腦梗死神經(jīng)惡化發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)纖維蛋白原水平升高與END獨(dú)立相關(guān)，與既往的研究結(jié)果相一致。

研究表明炎癥反應(yīng)貫穿于急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，影響病情轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后，已成為急性腦梗死END和功能預(yù)后的研究熱點(diǎn)。腦梗死發(fā)生后腦內(nèi)原位細(xì)胞（主要是小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞）被快速激活，外周循環(huán)中的炎癥細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）呈時(shí)間依賴性的被募集和浸潤(rùn)至缺血區(qū)域，通過(guò)多種復(fù)雜機(jī)制在缺血后損害和神經(jīng)修復(fù)、再生中發(fā)揮利弊雙重作用，與梗死后病情轉(zhuǎn)歸及功能預(yù)后密切相關(guān)［8］。臨床研究表明急性腦梗死患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞增加與更大梗死體積、更嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和不良預(yù)后相關(guān)［9］。不同淋巴細(xì)胞亞型和其分泌的細(xì)胞因子在腦梗死發(fā)生后所起的作用各不相同，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞和調(diào)節(jié)性B淋巴細(xì)胞是主要的腦保護(hù)免疫調(diào)節(jié)劑，在消除炎癥反應(yīng)、減少梗死體積和改善神經(jīng)損害中發(fā)揮作用。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可以反映急性應(yīng)激狀態(tài)，與交感、副交感系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸激活相關(guān)，可以導(dǎo)致去甲腎上腺素、乙酰膽堿和糖皮質(zhì)激素增加，增加促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，加重缺血損害。本研究中發(fā)現(xiàn)入院時(shí)更高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和更低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與END發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，與既往研究結(jié)果相一致。

外周血NLR可以更好反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平及其免疫活性失衡，更能代表機(jī)體的免疫狀態(tài)。在急性腦梗死早期階段，中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少促進(jìn)缺血后損害加重，抑制保護(hù)性免疫反應(yīng)，介導(dǎo)梗死灶周圍低灌注存活組織轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘怨Ｋ?，臨床病情呈現(xiàn)進(jìn)展，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化和不良預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)入院基線NLR與不良功能預(yù)后預(yù)測(cè)因素，與之前的研究結(jié)果相一致。本研究未發(fā)現(xiàn)NLR與END的發(fā)生顯著相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少均與END的發(fā)生顯著相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)與END發(fā)生顯著相關(guān)。