冠狀動脈內(nèi)注射小劑量尼可地爾和維拉帕米對血壓以及心率的影響

朱敏 邱原剛 呂楚群

冠狀動脈（以下稱“冠脈”）造影時常用擴血管藥物如腺苷、硝普鈉、尼可地爾、鈣通道阻滯劑等來預(yù)防冠脈痙攣，改善冠脈低灌注、無復(fù)流/慢復(fù)流等［1］。臨床實踐中經(jīng)常會序貫應(yīng)用尼可地爾和維拉帕米治療冠脈的低灌注/無灌注現(xiàn)象，但缺乏兩藥序貫應(yīng)用對血流動力學(xué)影響的數(shù)據(jù)。文獻或者說明書上也未見到尼可地爾和維拉帕米之間存在相互作用，因此，在冠脈內(nèi)注射尼可地爾后血壓、心率達到穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，繼續(xù)在冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米以了解二藥序貫使用對血壓及心率的影響。本研究納入浙江省中醫(yī)院40例因胸悶、胸痛或其他原因行冠脈造影且冠脈狹窄程度＞70%或血流儲備分數(shù)（FFR）＜0.8的患者，觀察注射藥物前后患者的血壓和心率變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象均來自浙江省中醫(yī)院心血管內(nèi)科于2022年4月至2023年5月期間收治住院患者40例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，其中對照組20例，男15例，女5例；年齡47～80歲，平均（66.15±9.69）歲。治療組20例，男15例，女5例；年齡49～82歲，平均（64.4±9.12）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因胸痛、胸悶或不典型癥狀等擬行冠脈造影手術(shù)者；（2）術(shù)中證實冠脈狹窄程度＞70%或FFR＜0.8者；（3）年齡18～85歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、既往冠脈旁路移植患者；（2）合并嚴重腎功能不全、肝功能不全患者；（3）合并結(jié)構(gòu)性心臟病、心功能III～IV級、II～III度房室傳導(dǎo)阻滯患者；（4）尼可地爾或維拉帕米禁忌癥患者；（5）正在使用尼可地爾或維拉帕米患者；（6）3個月內(nèi)行非心臟手術(shù)患者。該項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者在造影過程中首先在冠脈內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液前記錄有創(chuàng)血壓和心率，通過灌注導(dǎo)管跨過冠脈靶血管狹窄段，在遠端管腔內(nèi)注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率，2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率，在第二次冠脈內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液前記錄患者有創(chuàng)血壓和心率，通過灌注導(dǎo)管第二次在冠脈靶血管相同位置內(nèi)注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率，2 min后再次待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率。治療組則在冠脈內(nèi)注射尼可地爾前記錄有創(chuàng)血壓和心率，通過灌注導(dǎo)管跨過冠脈靶血管狹窄段，在遠端管腔內(nèi)注射2 mg尼可地爾（2 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解）后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率，2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率，注射維拉帕米前再次記錄有創(chuàng)血壓和心率，接著在冠脈靶血管內(nèi)相同位置注射200 μg維拉帕米（0.9%氯化鈉溶液稀釋至2 mL）后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率，2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在手術(shù)過程中記錄6次有創(chuàng)血壓和心率，分別是第一次注射藥物前、后和穩(wěn)定后以及第二次注射藥物前、后和穩(wěn)定后的血壓，觀察兩組患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一次冠脈內(nèi)注射藥物（2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組血壓比較 第一次冠脈內(nèi)注射藥物前，兩組患者的血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠脈內(nèi)注射藥物后兩組收縮壓均降低，治療組收縮壓降低程度更明顯，且冠脈內(nèi)注射藥物后治療組收縮壓相比對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；用藥后治療組的舒張壓與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；另外，兩組恢復(fù)期的收縮壓與舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對血壓的影響［（），mmHg］

表2 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對血壓的影響［（），mmHg］

注：與用藥前比較，*P＜0.05

舒張壓用藥前用藥后穩(wěn)定后用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組20128.95±22.93113.80±21.82*126.30±21.4864.25±12.4661.90±12.6266.10±12.14對照組20135.35±19.86128.65±19.00*138.30±20.3668.80±10.8467.50±7.7869.90±8.50 t值0.9432.2931.8131.2321.691.147 P值0.3510.0270.0780.2250.0990.259組別n收縮壓

2.2 第一次冠脈內(nèi)注射藥物（2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組心率比較 第一次冠脈內(nèi)注射藥物前、注射藥物后以及穩(wěn)定后兩組心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

表3 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

組別n心率用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組2071.35±10.670.95±11.5170.05±10.5對照組2075.5±11.6372.95±9.7372.35±10.18 t值1.1790.5940.704 P值0.2460.5560.486

2.3 第二次冠脈內(nèi)注射藥物（200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組血壓比較 第二次冠脈內(nèi)注射藥物前，兩組患者的血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠脈內(nèi)注射藥物后兩組收縮壓均降低，治療組收縮壓降低程度更明顯，且冠脈內(nèi)注射藥物后治療組收縮壓相比對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；用藥后治療組的舒張壓與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；另外，兩組恢復(fù)期的收縮壓與舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米對血壓的影響［（），mmHg］

表4 冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米對血壓的影響［（），mmHg］

注：與用藥前比較，*P＜0.05

舒張壓用藥前用藥后穩(wěn)定后用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組20126.15±23.48112.40±21.79*125.75±21.8565.45±13.3260.60±12.7365.15±12.54對照組20136.35±18.03127.70±16.88*137.75±19.7569.95±9.2567.35±10.469.95±9.35 t值1.5412.4831.8221.2411.8361.373 P值0.1320.0180.0760.2220.0740.178組別n收縮壓

2.4 第二次冠脈內(nèi)注射藥物（200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組心率比較 第二次冠脈內(nèi)注射藥物前后以及穩(wěn)定后心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

表5 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

組別n心率用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組2069.05±10.7868.75±12.1669.2±11.2對照組2072.15±9.1671.05±9.4770.45±9.81 t值0.980.6670.375 P值0.3330.5090.709

2.5 不良反應(yīng)情況 本研究中在冠脈內(nèi)注射藥物后均未觀察到兩組患者的明顯不良反應(yīng)。

3 討論

尼可地爾具有擴張血管、改善心肌血流、保護心肌細胞等作用［2-4］，常被導(dǎo)管室用于降低PCI相關(guān)心肌損傷、改善冠脈低灌注等［5］。維拉帕米通過抑制血管平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流來擴張冠脈大小血管、預(yù)防冠脈無復(fù)流或慢復(fù)流，因而被廣泛應(yīng)用于導(dǎo)管室［6］。臨床經(jīng)驗以及實驗證據(jù)表明硝酸酯類藥物用于冠脈低灌注效果不佳，而單獨冠脈內(nèi)注射一種藥物來改善無復(fù)流或低灌注常不能達到令人滿意的效果，臨床上處理圍術(shù)期低灌注患者通常采用多種藥物序貫、聯(lián)合用藥治療。冠脈內(nèi)使用多種藥物改善冠脈低灌注以及無復(fù)流效果更加理想，可能主要通過改善冠脈微循環(huán)等機制實現(xiàn)［7］。但序貫治療對冠脈血流動力學(xué)及全身血壓、心率的影響缺乏臨床數(shù)據(jù)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾后患者的有創(chuàng)收縮壓較注射藥物前平均值降低15.15 mmHg（對照組降低6.70 mmHg），序貫注射維拉帕米后的收縮壓較注射維拉帕米前平均值降低13.75 mmHg（對照組降低8.65 mmHg），且治療組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究顯示冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾使血壓平均降低12.00 mmHg左右［8］，這與本研究結(jié)果類似。經(jīng)大量查閱文獻，并未發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究，因此，作者首次進行冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究，并發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米對血壓的影響較小，與冠脈內(nèi)單獨注射一個藥物差距不大。另外，作者發(fā)現(xiàn)患者冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米后血壓在2 min左右維持穩(wěn)定狀態(tài)，血壓值也與用藥前接近，且治療組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組和對照組的舒張壓在注射藥物前、后以及穩(wěn)定后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

一項研究顯示，通過舌下或口服40 mg尼可地爾，15 min后左心舒張末期壓顯著降低［9］。本研究結(jié)果顯示，冠脈內(nèi)注射尼可地爾起效更快，2 min后血壓恢復(fù)。尼可地爾作為NO供體發(fā)揮硝酸酯鹽類作用，可以擴張外周和冠狀動脈血管，降低冠脈阻力增加冠脈血流，降低心室前、后負荷等；尼可地爾同時也是ATP敏感的鉀離子通道開放劑，通過維持線粒體穩(wěn)定性、擴張冠脈微血管（直徑＜100 μm）和外周阻力動脈等來保護心肌細胞，降低心肌耗氧，減少再灌注損傷，改善冠脈循環(huán)［10］。冠脈內(nèi)注射尼可地爾迅速降壓是由于硝酸酯鹽類作用、鉀離子通道開放作用或獨特的雙重機制作用仍值得進一步研究。冠脈內(nèi)小劑量尼可地爾對血壓的影響是迅速的，與舌下口服硝酸甘油發(fā)揮作用快相似，但尼可地爾的半衰期較長［11］，這與冠脈內(nèi)尼可地爾對心肌細胞、冠脈微循環(huán)等保護作用時間長一致。根據(jù)本研究中注射藥物后血壓下降的程度分析，作者認為基礎(chǔ)血壓（尤其是收縮壓）偏低的患者不建議在冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米，這可能導(dǎo)致患者一過性低血壓而增加患者在術(shù)中的風(fēng)險。

本研究中兩組兩次冠脈內(nèi)注射藥物前后以及穩(wěn)定后的心率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米對心率無明顯影響。冠脈內(nèi)兩次注射藥物后均未發(fā)現(xiàn)兩組患者有明顯不良反應(yīng)發(fā)生，因此，本研究認為冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米是安全的。

綜上所述，冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米在短時間內(nèi)會導(dǎo)致患者收縮壓輕微下降，存在波動，但在2 min左右血壓恢復(fù)趨于穩(wěn)定；然而對舒張壓以及心率均無影響。除基礎(chǔ)血壓較低患者，尼可地爾和維拉帕米可被推薦用于冠脈造影手術(shù)期間輔助用藥。