口服腸道清潔劑聯合不同時機灌腸對慢性便秘患者腸道準備效果的影響

楊麗紅，王玲，孫容容，屠冬英，楊雪芳

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

慢性便秘是消化系統(tǒng)常見癥狀，報道顯示，功能性便秘患者結腸癌發(fā)生率是健康成年人的1.51～1.66倍[1]。結腸鏡是結直腸癌診斷的金標準[2]，其診斷準確性和治療安全性很大程度上取決于腸道清潔質量。然而，便秘為腸道準備不充分的獨立危險因素[3]。目前，聚乙二醇電解質散是國內外便秘患者做結腸鏡檢查時用得最廣泛的一類腸道清潔劑，具有安全、服用方便及清潔效果好等優(yōu)點[4]。然而，部分便秘患者不能耐受在短時間內攝入大量的腸道清潔劑，或因腸道清潔劑口味不佳出現惡心、嘔吐等不適，致使未能按要求、劑量服用腸道清潔劑，造成腸道準備效果不理想。因此，便秘患者進行腸道準備時可適當應用輔助措施以提高腸道清潔度[5]。灌腸作為補救措施[5]，可通過刺激結腸蠕動、充分軟化糞便、促進糞便下移，清潔腸道從而改善患者的腸道準備情況[6]。目前對于灌腸聯合口服腸道清潔劑對便秘患者腸道準備質量影響的研究相對較少，土耳其一項隨機、單盲、前瞻性研究首次提出了不同灌腸時機的腸道準備策略，結果證實口服番瀉葉溶液前1 d灌腸可有效提高慢性便秘患者右側結腸清潔度[7]，但未報道患者腸道準備結束后不良反應發(fā)生率。因此，本研究采用口服腸道清潔劑聯合不同時機灌腸的方法，通過觀察慢性便秘患者腸道準備的效果、排便次數變化及不良反應發(fā)生情況，以期為臨床慢性便秘患者的腸道準備工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年10月至2022年9月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)消化科收治擬行結腸鏡檢查的住院慢性便秘患者186例作為研究對象。納入標準：①有腸道檢查指征，無結腸鏡檢查禁忌或服用口服腸道清潔劑禁忌；②年齡≥18歲；③無認知障礙及語言溝通障礙；④符合羅馬Ⅳ標準中便秘的診斷標準[8]；⑤無運動障礙，能夠進行步行運動。排除標準血流動力學不穩(wěn)定者。干預方案由電腦生成的隨機序列決定，登記入院的主班護士將干預方案序列數裝入不透光的信封，隨機將研究對象分為觀察組（口服腸道清潔劑前灌腸組）、觀察組Ⅱ（口服腸道清潔劑后灌腸組）、對照組（不灌腸組），每組患者62例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審查（K-2023-068-K01），研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 腸道準備藥物 ①復方聚乙二醇電解質散（polyethylene glycol electrolyte，PEG）（商品名和爽，深圳萬和制藥有限公司生產，68.56 g/袋，國藥準字H20030827）。PEG含有氯化鈉1.46 g、無水硫酸鈉5.68 g、氯化鉀0.74 g、碳酸氫鈉1.68 g、聚乙二醇59 g。使用方法為每袋加40℃以下的溫開水1 L配制成等滲性全腸灌洗液。②二甲硅油散（自貢鴻鶴制藥有限責任公司生產，5 g/瓶，國藥準字H51023869）。二甲硅油散由二甲基硅油及二氧化硅等組成。使用方法為5 g二甲硅油散加入30 mL 37℃溫水中，持續(xù)輕輕震蕩至散劑完全溶解。

1.2.2 腸道準備方案

1.2.2.1 對照組（不灌腸組） 僅接受常規(guī)腸道準備方案?；颊呓Y腸鏡檢查前1 d予以由醫(yī)院營養(yǎng)室營養(yǎng)師配制的低渣飲食，告知患者禁食粗纖維食物、檢查當日晨禁食。檢查日7：00將2袋PEG溶于2 L溫開水（＜40℃）中，每間隔10 min服用250 mL，2 h內服用完；9：00將0.9%生理鹽水500 mL溶于500 mL溫開水（溫度適宜）中，1 h內服完；10：00口服二甲硅油散溶液30 mL，服藥期間可適當走動，并輕揉腹部促使胃腸蠕動，直至排出無色清水樣或微黃色透明水樣排泄物即可接受結腸鏡檢查。

1.2.2.2 觀察組Ⅰ（口服腸道清潔劑前灌腸組） 在接受常規(guī)腸道準備方案的基礎上于結腸鏡檢查日前1 d 19:00采用少量不保留灌腸法進行灌腸。責任護士協助患者取左側臥位、雙膝屈曲、臀部稍抬高，取液狀石蠟50 mL和0.9%氯化鈉溶液250 mL作為灌腸液（加熱至39～41℃），灌腸液距肛門高度40～60 cm，肛管插入深度7～10 cm，緩慢灌入灌腸液后囑患者保留5～10 min。灌腸過程中發(fā)現患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)師；有便意者隨時停止灌腸,協助其排便；灌腸完畢，關閉調節(jié)器，囑其保持體位盡量保留灌腸液，有便意時再排便。

1.2.2.3 觀察組Ⅱ（口服腸道清潔劑后灌腸組） 在接受常規(guī)腸道準備方案的基礎上于結腸鏡檢查當日10:30予以清潔灌腸，灌腸方法同觀察組Ⅰ。為確保3組患者首次服用PEG至腸鏡檢查的時間間隔基本一致，均安排在13:30～14:30之間進行電子結腸鏡檢查。本研究采用的結腸鏡型號：主機型號為Olympus CV-290，顯示器型號為OEV262H（分辨率為1 280×1 024），內鏡型號為Olympus CF-HQ290I。所有腸鏡操作均由高年資（腸鏡操作3 000例患者以上）內鏡醫(yī)師（共計3名醫(yī)師）完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料調查表 由研究者自行編制，包括人口學資料及疾病相關資料2部分。人口學資料包括年齡、性別、身高、體質量等；疾病相關資料包括平時便秘情況、基礎疾病、長期用藥史（用藥時間≥3個月）、腹盆腔手術史、服藥（PEG+0.9%氯化鈉溶液+二甲硅油散）過程中有無自主運動（散步、爬樓等，累積運動時間≥30 min）。管床責任護士在患者預約結腸鏡檢查時采用提問患者回答的方式收集資料，其中服藥過程中有無自主運動這1項由護士在患者腸道準備結束后問詢。

1.3.2 便秘癥狀嚴重度 采用Wexner量表[9]對便秘癥狀嚴重度進行評估。Wexner量表包括排便頻率、排便困難或費力程度、排便不盡感、腹痛、每次有效的排便時間、排便輔助方式、每24 h不成功排便的次數、病程8個條目。量表總分0～30分，0分表示正常，分數越高提示便秘程度越嚴重?！?5分為嚴重便秘，＜15分為非嚴重便秘。本研究該量表的Cronbach’sα系數為0.865。

1.3.3 腸道準備質量 采用波士頓腸道準備量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）[10]根據檢查過程中結腸鏡下腸道準備情況進行評分。BBPS將結腸分為右側結腸（回盲部、升結腸）、中段結腸（橫結腸、降結腸）和左側結腸（乙狀結腸、直腸）3段，每段結腸評分均為0～3分，總分0～9分。評分規(guī)則如下，0分：腸腔內有大量固體糞便，無法看清腸黏膜；1分：腸腔內殘留糞便和（或）不透明液體，能看清部分腸黏膜；2分：腸腔內殘留少量糞便和（或）不透明液體，能看清腸黏膜；3分：腸腔內無糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜?？偡?～9分表示腸道準備質量優(yōu)，7分表示腸道準備質量良，≤6分表示腸道準備不佳[11]。本研究該量表的Cronbach’sα系數為0.74。為使腸道準備評分盡量客觀，每例患者的腸道準備評分均由1名有5年以上內鏡室工作經歷的護士及1名執(zhí)行操作的內鏡醫(yī)師在結腸鏡操作時對觀察到的右半結腸、橫結腸、左半結腸腸道清潔質量進行共同評估，最終結果取兩者的平均值。

1.3.4 排便次數 由管床責任護士收集患者腸道準備結束后至行結腸鏡檢查前的排便總次數。

1.3.5 腸道準備合格率 腸道準備合格率=（腸道準備質量優(yōu)患者例數+腸道準備質量良患者例數）/患者總例數×100%。

1.3.6 不良反應 在患者腸道準備結束后由管床責任護士評估其有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。不良反應發(fā)生率=發(fā)生不良反應例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差描述，多組組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗；計數資料以例數、構成比描述，多組組間比較采用卡方檢驗，兩兩比較采用Bonferroni方法；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、BMI、便秘病程、服藥過程中自主運動、Wexner評分、基礎疾病、盆腹部手術及長期用藥史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較［n（%）］

2.1 干預后3組患者腸道準備質量及各段結腸清潔程度比較 干預后，3組患者左側、中段結腸評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腸道準備合格率、排便總次數、右側結腸評分及BBPS總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。進一步兩兩比較發(fā)現，在腸道準備合格率方面，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ均較對照組高（P1=0.009，P2=0.043），觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.549）；在排便總次數方面，觀察組I較觀察組Ⅱ、對照組均多（P＜0.01），且觀察組Ⅱ較對照組多（P＜0.01）；在右側結腸評分方面，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ均高于對照組（P1＜0.01，P2=0.043），觀察組Ⅰ高于觀察組Ⅱ（P=0.033）；在BBPS總分方面，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ均高于對照組（P＜0.01），觀察組I高于觀察組Ⅱ（P=0.023）。見表2。

表2 干預后3組患者腸道準備質量及各段結腸清潔程度比較（）

表2 干預后3組患者腸道準備質量及各段結腸清潔程度比較（）

組別觀察組Ⅰ觀察組Ⅱ對照組χ2/F值P值例數62 62 62腸道準備合格率［n（%）］46（74.19）43（69.35）32（51.61）7.710 0.021排便總次數（次）6.71±0.82 6.02±0.98 5.06±0.94 50.424＜0.001左側結腸評（分）2.24±0.56 2.24±0.43 2.08±0.49 2.170 0.117中段結腸評分（分）2.29±0.55 2.27±0.58 2.21±0.58 0.348 0.707右側結腸評（分）2.19±0.74 1.89±0.89 1.60±0.73 8.801＜0.001 BBPS總分（分）6.73±0.79 6.40±0.71 5.89±0.83 18.218＜0.001

2.2 3組患者腸道準備結束后不良反應發(fā)生率比較3組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹痛、腹脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較發(fā)現：腹痛發(fā)生率方面，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ均較對照組低（P1=0.027，P2=0.008），觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹脹發(fā)生率方面，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ均較對照組低（P1=0.032，P2=0.032），觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者腸道準備結束后不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

3.1 口服腸道清潔劑聯合灌腸能幫助提高腸道準備質量 便秘是腸道準備失敗的獨立危險因素之一[3]。若患者腸道準備情況較差，可能面臨腸鏡檢查立即終止并改期，易導致病情延誤和并發(fā)癥發(fā)生率增加[12]。國內外指南指出灌腸可作為當天腸道準備不充分的補救措施之一[5,13]。因此，即使當天腸道清潔效果欠佳，可將清潔灌腸作為額外的腸道準備補救措施。表2顯示，干預后，觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ的腸道準備合格率、排便總次數、右側結腸評分和BBPS總分均較對照組高（P＜0.05），說明口服腸道清潔劑聯合灌腸可增加排便次數，提高右側結腸清潔度和整體腸道準備效果，有較高的臨床價值，與既往證據總結[14]結果相似。但另外一項研究[15]表明口服PEG聯合生理鹽水灌腸較單獨口服PEG相比，在腸道清潔程度、黏膜顯示清晰度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與本研究結果不同，可能與灌腸液種類、灌腸時機、患者個體差異有關。本研究中使用的灌腸液包含礦物油質成分,不易被腸道吸收，具有很強的潤滑作用，使糞便充分軟化，并且覆蓋腸壁和糞便塊后形成一層防水膜，反射性引起腸道收縮、肛門括約肌舒張，促進糞便和氣體排出[16]。因此，采用清潔灌腸進行腸道準備時需要選擇療效確切的灌腸液，也可以配合一些輔助措施，如變化體位、穴位按摩和改良灌腸方法等，來提高灌腸效果。

3.2 口服腸道清潔劑前灌腸可增加排便總次數，提高右側和全結腸清潔度 慢性便秘患者腸道準備右側結腸清潔度往往較差，其評分往往較其他部位低[17]。表2顯示，在腸道準備合格率方面，觀察組I和觀察組Ⅱ之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組I的腸道準備合格率稍高，這可能與本研究的樣本量較小有關，有待進一步研究。在排便總次數、右側結腸評分和BBPS總分方面,觀察組Ⅰ明顯高于觀察組Ⅱ（P＜0.05），說明對比口服腸道清潔劑后灌腸，檢查前1 d晚清潔灌腸可明顯改善患者的總排便次數、右半結腸清潔度和全結直腸的清潔效果，特別適合右側結腸病變需鏡下治療前進行腸道準備的患者，這與Y?ldar等[7]研究結果一致，證實口服番瀉葉溶液前日用磷酸鈉鹽灌腸較口服腸道清潔劑后灌腸可有效提高慢性便秘患者右側結腸清潔度，可能原因是使用腸道清潔劑前排空遠端結直腸具有增強腸道清潔劑功效的作用。換言之，灌腸后遠心端大便松軟，刺激腸壁感受器，可有效清洗遠端腸腔，故第2天晨口服腸道清潔劑時，在進入消化道總水量相同的情況下，且口服緩瀉劑清潔腸道的作用是自上而下，作用于整條消化管，這樣使得更多容量的口服緩瀉劑與除去遠端結直腸以外的其他部分結腸的糞便充分融合，更易獲得較佳的右側和全段腸道清潔效果。因此，建議在臨床實踐中予檢查前日晚開始灌腸。一方面，可幫助患者消除檢查當日腸道準備不充分的緊張、焦慮情緒，提高腸道準備質量，對縮短住院時間、降低醫(yī)療成本、構建和諧醫(yī)患關系具有重要的社會意義；另一方面，護理人員能有更充足的時間給予腸道準備措施，確保護理工作有序進行，有效提升護理質量。

3.3 口服腸道清潔劑聯合灌腸能幫助降低腸道準備結束后不良反應發(fā)生率 PEG作為目前國內外應用最為普遍的腸道清潔劑，最常見的不良反應是腹痛、腹脹，主要原因為它是一種容積性瀉藥，患者短時間服用等滲溶液的量較多，易出現腹脹、腹痛等不適胃腸道反應[18]。表3顯示，觀察組I和觀察組Ⅱ腹痛、腹脹的發(fā)生率均較對照組低（P＜0.05），而3組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與高桃等[19]研究結果相似，說明口服導泄藥物聯合灌腸對于降低便秘患者腹痛腹脹發(fā)生率具有較好的效果，這主要是與灌腸具有刺激腸腔蠕動、促進排便作用有關，且灌腸操作簡便、經濟，有較高的臨床應用價值。

4 小結

清潔灌腸作為普通結腸鏡檢查腸道準備不充分的補救措施具有較好的清潔效果，可以降低腹痛、腹脹等不良事件的發(fā)生。但整體而言，口服腸道清潔劑前灌腸效果更優(yōu)，受檢者在結腸鏡檢查前1晚灌腸可使腸道準備更充分，尤以右半結腸和全段結直腸為主。受時間、人力、物力等影響，本研究僅在1所三級甲等醫(yī)院開展研究，患者服藥過程中未使用智能穿戴設備監(jiān)測運動步數，且未評估口服腸道清潔劑聯合不同時機灌腸對腸鏡檢查操作時間、病變檢出率、電解質紊亂等影響，這可能會對結果產生一定影響。后續(xù)可開展更大規(guī)模的多中心臨床研究以進一步優(yōu)化用藥方案以服務于臨床。