基于經(jīng)方思維運(yùn)用對藥治療多囊卵巢綜合征

林安盈，楊正望

·中醫(yī)經(jīng)驗·

基于經(jīng)方思維運(yùn)用對藥治療多囊卵巢綜合征

林安盈1，楊正望2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410021

多囊卵巢綜合征是臨床常見婦科疾病，是一種多因素疾病。楊正望認(rèn)為，該病雖具有異質(zhì)性，但其病機(jī)不外乎虛實之分：正氣不足之脾虛、腎虛，邪氣過盛之血瘀、痰濕、氣郁。楊正望多年來致力于該病的研究，具有豐富的臨床經(jīng)驗，其在經(jīng)方思維的基礎(chǔ)上針對該病選用對藥，療效頗佳。本文整理楊正望治療多囊卵巢綜合征的用藥經(jīng)驗，分析其角藥組成、配伍特點等，并列舉病案用以例證，以期為臨床提供參考。

名醫(yī)經(jīng)驗；經(jīng)方思維；虛；實；對藥；多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征為現(xiàn)代育齡期婦女常見病、多發(fā)病，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]，可造成不孕癥、代謝綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]，因其癥狀復(fù)雜、具有異質(zhì)性，中醫(yī)臨證具有挑戰(zhàn)性。中醫(yī)基于六經(jīng)八綱理論體系的經(jīng)方思維，認(rèn)為此病雖復(fù)雜，但究其病機(jī)不外乎虛實之分。對藥又稱“姊妹藥”或“藥對”，《神農(nóng)本草經(jīng)》之中有“藥有陰陽配合，子母兄弟”及“七情和合理論”等藥物配伍理論的記載[4]?！侗静菥V目》指出：“凡相須者，同類不可離也?！惫蕦λ幨侵钢嗅t(yī)臨床上相對固定的兩味藥的配伍，可協(xié)同增強(qiáng)藥效、或相互制約減輕不良反應(yīng)[5]，從而提高臨床治療效果。楊正望臨證時在經(jīng)方思維的基礎(chǔ)上尤為注重藥物間的配伍運(yùn)用，獲得顯著療效，現(xiàn)將跟師學(xué)習(xí)中所見所悟及臨床上治療本病常用對藥及其配伍方法總結(jié)歸納如下。

1 經(jīng)方思維

經(jīng)方醫(yī)學(xué)亦簡稱為“經(jīng)方”，傳承自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《湯液經(jīng)法》，至《傷寒雜病論》形成了完整的辨證論治體系。《漢書·藝文志》中記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！苯?jīng)方根據(jù)八綱認(rèn)識疾病及藥物，積累了疾病的證及單味藥物治療的臨床經(jīng)驗，后逐漸摸索，發(fā)展至兩味、三味藥物的治療經(jīng)驗[6]。經(jīng)方思維即根據(jù)八綱理論體系，通過疾病侵襲人體后出現(xiàn)的一系列癥狀，總結(jié)出此類病癥的治病規(guī)律[7]。八綱理論體系即表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實。所謂虛、實即疾病發(fā)生發(fā)展過程中，正氣是否虛衰，邪氣是否偏盛，據(jù)此機(jī)體出現(xiàn)一系列虛實之候。盡管多囊卵巢綜合征致病的因素復(fù)雜，癥狀繁多[8]，但疾病的發(fā)生和發(fā)展，均不外八綱和六經(jīng)的范圍，可基于六經(jīng)八綱理論體系的經(jīng)方思維施治，故在辨證處方時，只要在八綱和六經(jīng)辨證的尺度準(zhǔn)繩上不出大的偏差，就會有一定的療效。

2 常用對藥及其配伍機(jī)制

楊正望認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因不外乎虛實之分，患者因正氣損傷，氣血陰陽受損，出現(xiàn)脾虛、腎虛等正氣不足之證，繼而出現(xiàn)痰濕、氣滯、血瘀等邪氣有余之候，邪氣過盛又加重了患者正氣的損傷，形成惡性循環(huán)。

2.1 補(bǔ)虛類對藥

2.1.1 白術(shù)–當(dāng)歸 白術(shù)，性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)[9]，善于補(bǔ)氣健脾而通達(dá)沖、任、帶三脈，被前人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”。《醫(yī)學(xué)啟源》言其能“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食?！卑仔g(shù)為補(bǔ)益藥中的補(bǔ)氣藥，脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之，又因其具土德之全，為后天資生之要藥，白術(shù)甘苦性溫，用之可補(bǔ)氣健脾，安定中州，助氣血生化之源。當(dāng)歸性溫，味甘辛，歸心、肝、脾經(jīng)，《景岳全書》曰：“陰中有陽，味甘而重，故專能補(bǔ)血；氣清而辛，故能行血……誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”故可知其在養(yǎng)血補(bǔ)血的基礎(chǔ)上亦能調(diào)經(jīng)活血，故可活血而不傷血，通補(bǔ)結(jié)合，適用于血虛、血行不暢瘀滯的病證。

楊正望在多年臨證發(fā)現(xiàn)，前來求診患者中多有神疲乏力、氣短懶言、便溏等一派脾虛氣血不足證候。脾為后天之本，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾所運(yùn)化之水谷精微可化生為血，婦人體稟陰性，以血為用，又?jǐn)?shù)傷于血，若脾氣失于健運(yùn)，經(jīng)血化源不足則陰血虧虛，可見經(jīng)少經(jīng)閉，脾氣不足，失于統(tǒng)攝，可見崩中漏下。故白術(shù)、當(dāng)歸配伍，氣血同治，集健脾益氣、補(bǔ)血活血于一體，陰陽并用，通補(bǔ)兼施，相得益彰。另有燥濕健脾，調(diào)經(jīng)止痛等功效，可顧及兼證的治療。本組藥對作為治療多囊卵巢綜合征的基礎(chǔ)配伍，適用于月經(jīng)先期、月經(jīng)過少等脾虛患者。

2.1.2 桑寄生–菟絲子 桑寄生，性平，味苦甘，歸肝腎經(jīng)?！侗静萸笳妗罚骸吧＜纳?，號為補(bǔ)腎補(bǔ)血要劑?！币蚱湫云蕉鴿櫍钌倨H，滋而不滯，扶正而不留邪，多用于平補(bǔ)肝腎。菟絲子，性平，味辛甘，歸肝脾腎經(jīng)?！侗静輩R言》：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也?！北酒芳饶苎a(bǔ)腎助陽，又能益精養(yǎng)陰，且補(bǔ)而不峻、溫而不燥，為婦科調(diào)經(jīng)促孕之藥。楊正望多年臨證歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征患者多以腎虛為本，臨床表現(xiàn)多以排卵障礙為主。卵子正常生長發(fā)育，排出皆因腎陽之閉藏推動之功[10]。治療腎虛所致多囊卵巢綜合征的排卵障礙用溫而不燥，潤而不膩之品，以達(dá)扶正不留邪、驅(qū)邪不傷正之功。該組對藥均入腎經(jīng)，具溫腎助陽、通血脈之功，又因其性平，故為治療多囊卵巢綜合征的核心配伍之藥。

2.2 驅(qū)邪類對藥

2.2.1 雞血藤–丹參 雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，為“血分之圣藥”，本品補(bǔ)血為主。苦入心，甘入脾，心生血，脾為氣血生化之源，溫則能生發(fā)能通行；澀則能固攝收斂。其補(bǔ)又止，有補(bǔ)而不滯之功。丹參，味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，陳自明稱：“一味丹參，功同四物?！薄侗静菥V目》言其“味苦，氣平而降，陰中之陽也?！北酒分髯哐?，性善通行，廣泛適用于各種血瘀證，為祛瘀生新、活血調(diào)經(jīng)之要藥，且有不猛峻、不溫燥耗傷陰血之功。楊正望認(rèn)為腎虛、脾虛、氣郁、血熱等均可致血行不暢成瘀，瘀血又致使氣血運(yùn)行失調(diào)，進(jìn)一步加重原發(fā)疾病，故血瘀為多囊卵巢綜合征患者常見致病因素及病理產(chǎn)物，瘀阻胞絡(luò)、沖任，胞宮、胞脈不通則血海逾期未滿，故可見月經(jīng)量偏少、月經(jīng)逾期未至甚則閉經(jīng)等[11]。本組對藥可作為養(yǎng)血活血、祛瘀痛經(jīng)的基本組合，雞血藤偏于溫補(bǔ)，丹參偏于辛開，溫涼合用，一補(bǔ)一升，相反相成，相得益彰。另二者均有養(yǎng)血之效，滋陰之品易柔膩留邪，但因其性善通行，有補(bǔ)有行，可免后貽之患。

2.2.2 法半夏–萊菔子 半夏，味辛，性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，臨床上常用于燥濕化痰、降逆、消痞等證。法半夏炮制中加入甘草調(diào)和脾胃，故臨證時常用于脾虛濕困、痰濕內(nèi)停之痰清晰而多之濕痰寒痰之象。萊菔子，辛、甘，平，歸肺、脾、胃經(jīng)。長于利氣而降氣化痰、消食除脹。朱丹溪言其“治痰有推倒墻壁之功”。本品生用升氣化痰，善治痰壅氣滯，寒痰熱痰均可取用。多囊卵巢綜合征患者臨床表現(xiàn)除卵泡發(fā)育異常、排卵障礙所致月經(jīng)不調(diào)不孕外，臨證中多見肥胖、多毛、帶下偏多、血脂血糖等代謝異常之象。楊正望認(rèn)為其發(fā)病主因過食肥甘，礙胃滯脾，或脾虛失運(yùn)，生膏生脂，引發(fā)肥胖；肥胖生中滿，釀生濁邪，聚濕成痰，痰濕壅滯，易于流注臟腑、經(jīng)絡(luò)之間，氣血難下，且痰濕之邪，纏綿難愈，因此成為多囊卵巢綜合征的病理變化的主要病機(jī)，亦是其成為病程綿長疑難病癥的因素之一，故痰祛則經(jīng)行。法半夏燥濕化痰，善和胃氣，萊菔子降氣化痰，氣壅痰聚，氣順痰消，善除食滯，故本組對藥合用善解痰濕壅滯、膏脂積滯，為臨證時常用對藥。本病究其病因離不開脾虛失運(yùn)，故可加用健脾化濕之品；若痰濕壅滯日久化熱，可加用清熱化痰之品。

2.2.3 郁金–蒺藜 郁金，苦、辛，性涼。歸心、膽經(jīng)而降，走肺、肝經(jīng)順行而升、散。《本草備要》言郁金“涼心熱，散肝郁，下氣破血?！薄侗静輩R言》言“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦?！奔瓤衫須?，又化瘀，常用于氣滯血瘀。本品為“血分之氣藥”，善行氣解郁、活血祛瘀、芳香開竅，臨證常用于氣滯血瘀化熱，濕熱夾瘀等證。蒺藜，味辛、苦，性微溫；歸肝經(jīng)?！侗静荼阕x》：“白蒺藜，善行善破，專入肺、肝。宣肺之滯，疏肝之郁?！庇糜诟斡魵鉁孛{脹痛，婦女經(jīng)閉，乳閉不通等癥。女子易為情緒所傷，若素體抑郁，情志不遂，肝氣失于條達(dá)，臨床多表現(xiàn)為精神抑郁、胸脅或雙乳脹痛不適、喜嘆息、脈弦，甚則月經(jīng)不調(diào)，郁而化火易生痤瘡，此均為邪氣過盛之象，治療上應(yīng)以疏肝行氣解郁為其治則。郁金疏肝郁而降逆氣，蒺藜疏肝而瀉肺，能降邪逆之氣，相須為用，為多囊卵巢綜合征患者氣機(jī)郁滯常用配伍。若氣機(jī)不利則推動無力易見血行不暢等血瘀之象，臨床上可加用活血化瘀之品，相得益彰。

3 驗案舉隅

黎某，女，31歲，已婚，2022年2月24日初診。主訴：月經(jīng)紊亂3年，停經(jīng)40余天。患者于外院完善檢查診斷為多囊卵巢綜合征，近1年口服達(dá)英-35調(diào)經(jīng)，停藥后月經(jīng)逾期未潮。近3年來未避孕而未孕。生育史：4次人流術(shù)。月經(jīng)史：14歲初潮，既往月經(jīng)欠規(guī)律，經(jīng)期/周期：5～7d/1～3個月，末次月經(jīng)：2022年1月14日至2月5日經(jīng)量偏少，色黯紅，有血塊，偶有腰酸。帶下量多，質(zhì)稀，偶有色黃，無異味?，F(xiàn)病史：未訴特殊不適，納寐可，二便調(diào)。無口干口苦。脈弦細(xì)緩，舌暗苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲。婦科彩超示：子宮體積41mm×35mm×42mm，子宮內(nèi)膜厚約6.7mm，內(nèi)可見約7.8mm×3.8mm不均勻回聲，雙側(cè)宮角邊緣欠清晰。左卵巢大?。?2mm×19mm，右卵巢大?。?0mm×23mm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。性激素：促卵泡成熟激素5.01mIU/ml、促黃體生成激素16.07mIU/ml、孕酮0.1ng/ml、雌二醇46.0pg/ml。診斷：西醫(yī)診斷：①多囊卵巢綜合征；②不孕。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)后期；②月經(jīng)過少。中醫(yī)證型：腎虛血瘀證；治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血祛瘀；處方：菟絲子15g，補(bǔ)骨脂15g，寄生15g，女貞子15g，覆盆子10g，熟地黃15g，制何首烏15g，續(xù)斷15g，茯苓15g，雞血藤15g，丹參15g，川牛膝10g，香附10g，荊芥10g，鹽巴戟天15g，連翹10g，白芍15g，7劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。二診（2022年3月17日）病史同前。停經(jīng)60條天。納寐可，小便可，大便偏稀，1次/d，腰酸較前改善。脈沉細(xì)緩，舌暗苔薄白。白帶正常。婦科彩超示：子宮體積40mm×39mm×31mm，子宮內(nèi)膜厚約13.4mm。左卵巢大?。?6mm×21mm×26mm，右卵巢大小：40mm×18mm×26mm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。性激素：人絨毛膜促性腺激素<1.02mIU/ml、孕酮0.3ng/ml、雌二醇52.0pg/ml。診斷、辨證及治法同前，守前方去白芍，加黨參15g，14劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。三診（2022年6月18日）病史同前。末次月經(jīng)：2022年5月21日，量較前增多，色稍黯，夾少許血塊，稍感小腹刺痛，余無不適，白帶量中等，色可，無異味，無陰癢。納寐可，二便調(diào)。脈細(xì)弦緩，舌淡紅苔白。婦科彩超示：子宮體積42mm×33mm×40mm，子宮內(nèi)膜厚約8mm。左卵巢大小：29mm×20mm，右卵巢大小：24mm×23mm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。診斷、辨證及治法同前，繼守前方，14劑，日一劑，水煎服，早晚兩次溫服。四診（2022年7月26日）停經(jīng)40余天，偶有腰酸，余無特殊不適。婦科彩超：子宮體積50mm×38mm×48mm，宮內(nèi)膜厚約18mm。左卵巢大?。?6mm×18mm，右卵巢大?。?9mm×23mm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。性激素：人絨毛膜促性腺激素：2885.92mIU/ml、孕酮22.70ng/ml、雌二醇376pg/ml。

綜上，多囊卵巢綜合征是臨床常見病，目前機(jī)制尚未明確。楊正望多年來致力于研究多囊卵巢綜合征，認(rèn)為其病機(jī)以脾虛、腎虛為本，血瘀、痰濕、氣郁為標(biāo)，基于八綱辨證的經(jīng)方思維根據(jù)患者疾病過程中的虛實之候，順應(yīng)生理規(guī)律，總結(jié)歸納出常用對藥組合，使藥物之間協(xié)同增效、取長補(bǔ)短、相互制約，臨床療效頗佳，以期為多囊卵巢綜合征的治療提供參考依據(jù)。

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（2023–02–09）

（2023–05–15）

R271.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.027

湖南省自然科學(xué)基金項目（2022JJ40317）；湖南省教育廳科學(xué)研究項目（20C1434）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)一流學(xué)科項目（2022ZYX17）

楊正望，電子信箱：1186529363@qq.com