中晚期肺癌患者功能失調(diào)性疾病進(jìn)展恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析

楊麗敏 劉佳麗 劉琪 王亞蘭 俞娟 覃惠英

全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年肺癌分別占癌癥相關(guān)死亡和發(fā)病的第一位和第二位[1]。隨著早期篩查的普及、靶向和免疫治療的發(fā)展，肺癌患者的生存期得到極大的延長(zhǎng)。然而，肺癌仍無(wú)法徹底治愈，患者時(shí)刻面臨著疾病進(jìn)展。疾病進(jìn)展恐懼（Fear of Progression，F(xiàn)oP）是指與疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展相關(guān)的恐懼、擔(dān)心或擔(dān)憂[2]，可分為功能性和功能失調(diào)性[3]。功能性FoP可促使患者對(duì)疾病進(jìn)展跡象保持警惕[4]。功能失調(diào)性FoP則會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療、康復(fù)和生活質(zhì)量[4]，需要進(jìn)行干預(yù)。但現(xiàn)有研究大多未將功能失調(diào)性FoP區(qū)別開來(lái)。研究顯示，功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率在整體肺癌人群中為77.93%[5]，在早期肺癌人群中僅為29.5%[6]，而在中晚期肺癌人群中卻鮮有報(bào)道，與早期患者相比，中晚期患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，中晚期肺癌患者的FoP水平值得關(guān)注。如何將FoP控制在正常水平也是學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)。Lee-Jones等[7]的FoP模型指出，癥狀體驗(yàn)、家庭支持和健康素養(yǎng)是FoP的重要影響因素。因此，本研究以FoP模型為理論基礎(chǔ)，調(diào)查中晚期肺癌患者的FoP現(xiàn)狀及其影響因素，以期為后續(xù)開展FoP干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年1月就診于廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的220例中晚期肺癌患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性肺癌；②臨床分期為Ⅲb至Ⅳ期；③年齡≥18歲；④知曉自身病情；⑤具有獨(dú)立讀寫能力或在研究者幫助下能順利完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②既往有精神病史、癡呆史、智力障礙；③處于孕期或哺乳期。本研究已通過(guò)中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)為L(zhǎng)2022SYSU-HL-033，研究對(duì)象均知情同意，自愿參與本研究。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算Logistic回歸分析所需的樣本量[8]，陽(yáng)性例數(shù)為自變量數(shù)的10倍，本研究重點(diǎn)關(guān)注的影響因素共6個(gè)，因此，所需的發(fā)生功能失調(diào)性FoP的患者至少為60例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行編制，包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病資料2個(gè)部分。社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、工作狀態(tài)、吸煙史；疾病資料包括病程、病理分型、首診時(shí)臨床分期、治療方式、有無(wú)癌癥進(jìn)展、有無(wú)癌癥家族史、有無(wú)合并癥。

1.2.2 中文版疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表

中文版疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）由吳奇云等[9]進(jìn)行漢化，共12個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1～5分表示“從不”到“總是”，總分范圍為12～60分。得分越高表明患者的FoP越高，總分≥34分表示FoP超出正常水平，即功能失調(diào)性FoP[10]。本研究中FoP-Q-SF的Cronbach’sα系數(shù)為0.916。

1.2.3 漢化修訂版安德森癥狀評(píng)估量表-肺癌模塊

漢化修訂版安德森癥狀評(píng)估量表-肺癌模塊（Lung Cancer Module of M.D. Anderson Symptom Inventory，MDASILC）由張立力等[11]漢化與修訂而成，共25個(gè)條目，由癥狀嚴(yán)重程度維度和癥狀困擾程度維度組成。量表采用視覺模擬計(jì)分，0=“無(wú)癥狀/無(wú)干擾”，10=“能想象的最嚴(yán)重程度/完全干擾”。量表的2個(gè)維度分別計(jì)算平均分，得分越高，癥狀嚴(yán)重程度越高，癥狀困擾越嚴(yán)重。目前中晚期肺癌患者多采用靶向/免疫治療，因此，本研究在癥狀嚴(yán)重程度維度增加6個(gè)常見的靶向/免疫治療相關(guān)癥狀：腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、口腔黏膜炎、甲溝炎[12-13]，即本研究使用的MDASI-LC共31個(gè)條目。本研究中該量表2個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.943和0.931。

1.2.4 家庭支持問卷

家庭支持問卷（Family Support Questionnaire，F(xiàn)SQ）由張靜平等[14]漢化與修訂，是含15個(gè)條目的單維二分制問卷，“是”表示1分，“否”表示0分，部分條目為反向計(jì)分。問卷總分為0～15分，≤5分為低水平，6～10分為中水平，≥11分為高水平。問卷具有良好的信度，Kuder-Richardson 21值為0.75，本研究中該問卷的重測(cè)信度為0.748。

1.2.5 慢性病患者健康素養(yǎng)量表

該量表由孫浩林等[15]漢化與修訂，共24個(gè)條目，分為4個(gè)維度：信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿。該量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1～5分表示“從不/非常困難/非常不愿意”到“總是/完全不困難/非常愿意”，總分范圍為24～120分，得分越高表明患者健康素養(yǎng)越好。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.926。

1.3 資料收集方法

經(jīng)醫(yī)院及相關(guān)科室審核同意后，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者。為保證資料收集的一致性，所有問卷均由研究者本人發(fā)放和回收。在患者入院后尚未開始治療的空閑時(shí)間，研究者向符合條件的患者解釋研究的目的和程序，取得知情同意后發(fā)放紙質(zhì)問卷。對(duì)于存在閱讀或填寫障礙的患者，由研究者協(xié)助填寫。問卷填寫時(shí)間約為25分鐘，研究者當(dāng)場(chǎng)回收并檢查問卷的完整性。如有任何缺失項(xiàng)目，研究者要求患者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充。一般資料由研究者從電子病歷中獲取。本研究共發(fā)放230份問卷，有效回收220份，有效回收率為95.65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中晚期肺癌患者FoP、癥狀體驗(yàn)、家庭支持和健康素養(yǎng)得分

中晚期肺癌患者FoP得分為（29.03±9.43）分，功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率為31.8%。癥狀體驗(yàn)的癥狀嚴(yán)重程度維度得分為1.36（0.64，2.51）分，癥狀困擾程度維度得分為0.83（0，2.50）分。家庭支持得分為（12.68±1.85）分，為高家庭支持水平。健康素養(yǎng)得分為（91.13±13.31）分。

2.2 中晚期肺癌患者FoP的單因素分析

220例患者的年齡為29～82（53.75±8.30）歲，單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、家庭月收入、首診時(shí)臨床分期在中晚期肺癌患者是否發(fā)生功能失調(diào)性FoP方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

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2.3 中晚期肺癌患者FoP的多因素回歸分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、癥狀體驗(yàn)各維度得分、家庭支持得分和健康素養(yǎng)得分為自變量，以是否發(fā)生功能失調(diào)性FoP（否=0，是=1）為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。連續(xù)型變量以原始數(shù)值代入，分類變量的賦值如下：文化程度（小學(xué)及以下=1，初中=2，高中及中專=3，大專及以上=4）；家庭月收入（＜5000元=1，5000～＜10000元=2，≥10000元=3）；首診時(shí)臨床分期（I/Ⅱ期=0，Ⅲ/Ⅳ期=1）。結(jié)果顯示，家庭月收入、首診時(shí)臨床分期、癥狀困擾程度維度得分、家庭支持得分、健康素養(yǎng)得分是中晚期肺癌患者是否發(fā)生功能失調(diào)性FoP的影響因素，見表2。

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3 討論

3.1 中晚期肺癌患者功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，中晚期肺癌患者功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率為31.8%，略高于在早期肺癌患者中的結(jié)果（29.5%）[6]，分析原因可能是，與早期患者相比，中晚期患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差。但本研究中功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率卻顯著低于整體肺癌人群中的結(jié)果（77.9%）[5]，分析原因可能是，新興治療的快速發(fā)展提高了患者的治療信心，本研究中多數(shù)患者除接受傳統(tǒng)化療外，還聯(lián)合應(yīng)用靶向和免疫治療，療效更佳且不良反應(yīng)更少，所以患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼有所降低。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注中晚期肺癌患者的FoP問題，可對(duì)該人群進(jìn)行FoP篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)心理功能失調(diào)的患者，采取措施將患者的FoP維持在正常水平，從而提高其生活質(zhì)量。

3.2 中晚期肺癌患者FoP受多種因素影響

3.2.1 家庭月收入低的患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究結(jié)果顯示，家庭月收入高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的保護(hù)因素，這與Luo等[16]在新診斷癌癥患者中的研究結(jié)果一致，收入低的患者恐懼水平更高。分析原因可能是，對(duì)于家庭月收入低的患者而言，肺癌的治療費(fèi)用是一筆巨大的支出，會(huì)造成家庭經(jīng)濟(jì)危機(jī)，使得患者對(duì)家人產(chǎn)生愧疚感，且一旦疾病發(fā)生進(jìn)展，需要的治療費(fèi)用更多，患者的經(jīng)濟(jì)壓力和愧疚感進(jìn)一步加重，使得患者害怕疾病進(jìn)展從而恐懼心理加重[17]。因此，護(hù)理人員應(yīng)給予低收入的患者更多的心理支持，盡可能減少愧疚感給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。同時(shí)，也應(yīng)積極為患者爭(zhēng)取社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持、提供籌款渠道信息，盡可能地緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.2.2 首診時(shí)臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期的患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究結(jié)果顯示，首診時(shí)臨床分期為Ⅲ/Ⅵ期是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的保護(hù)因素，這與Halbach等[18]得出臨床分期越高的患者FoP水平越高的研究結(jié)果相反。分析原因可能是，首診時(shí)臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期的患者在首診時(shí)多采用手術(shù)治療，有治愈的希望，而疾病進(jìn)展后通常意味著預(yù)后較差，患者的治愈信念崩塌，且患者需要開始化療，化療是漫長(zhǎng)而痛苦的過(guò)程，會(huì)產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，化療所致的身體和認(rèn)知障礙會(huì)顯著提高患者對(duì)癌癥進(jìn)展的恐懼[19]。但本研究未發(fā)現(xiàn)已經(jīng)歷疾病進(jìn)展的患者恐懼水平更高，可能是因?yàn)槎鄶?shù)患者首診時(shí)已處于中晚期，疾病進(jìn)展對(duì)其治療方式無(wú)太大影響。

3.2.3 癥狀困擾程度越嚴(yán)重的患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究結(jié)果顯示，癥狀困擾程度高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的危險(xiǎn)因素，患者的癥狀困擾程度越嚴(yán)重，其越有可能發(fā)生功能失調(diào)性FoP，這與Hong等[20]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，癥狀困擾嚴(yán)重的患者，其情緒、社交、身體活動(dòng)和生活樂趣等方面都受到限制，嚴(yán)重影響日常生活[21]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度是FoP的影響因素，可能癥狀嚴(yán)重程度是通過(guò)癥狀困擾來(lái)影響FoP，這需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.4 家庭支持水平越高的患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的風(fēng)險(xiǎn)越低

本研究結(jié)果顯示，家庭支持水平高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的保護(hù)因素，患者的家庭支持水平越高，其FoP越傾向于維持在正常水平，這與周嬌嬌[22]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，擁有良好物質(zhì)支持的家庭能為患者提供高質(zhì)量的就醫(yī)保障，可積極為患者解決問題，減輕患者對(duì)家庭的愧疚[23]。同時(shí)，情感支持系統(tǒng)良好的家庭會(huì)鼓勵(lì)患者表達(dá)不良情緒，提高患者對(duì)治療益處的期望，增強(qiáng)患者的治療信心[24]。

3.2.5 健康素養(yǎng)越高的患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的風(fēng)險(xiǎn)越低

本研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調(diào)性FoP的保護(hù)因素，患者的健康素養(yǎng)越高，其FoP越傾向于維持在正常水平，這與Halbach等[18]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，健康素養(yǎng)低的患者常缺乏和難以獲取到癌癥相關(guān)信息，并很少向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息咨詢，這就使得患者對(duì)癌癥治療的新進(jìn)展不熟悉，常認(rèn)為自己處于癌癥進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)中，喪失治療信心[18]。同時(shí)，健康素養(yǎng)低的患者在尋求醫(yī)療服務(wù)、理解和應(yīng)用健康知識(shí)方面也存在困難，常會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)延遲和癥狀管理效果不滿意，容易引發(fā)FoP[25]。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行健康教育時(shí)，除增進(jìn)患者對(duì)癌癥新進(jìn)展的了解、重建疾病認(rèn)知外，還應(yīng)注重培養(yǎng)患者信息的獲取和應(yīng)用能力。

3.3 對(duì)未來(lái)研究的建議

在開展FoP干預(yù)性研究前應(yīng)先進(jìn)行FoP篩查，對(duì)存在功能失調(diào)性FoP的患者，可從癥狀體驗(yàn)、家庭支持和健康素養(yǎng)等方面設(shè)計(jì)干預(yù)方案，將患者的FoP控制在正常范圍，從而改善其生活質(zhì)量。今后應(yīng)開展大樣本、多中心研究，納入不同地區(qū)和不同等級(jí)醫(yī)院的中晚期肺癌患者，以提高研究結(jié)果的人群適用性。此外，可開展縱向研究分析中晚期肺癌患者FoP的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，并進(jìn)一步探究影響因素的作用機(jī)制。

4 小結(jié)

中晚期肺癌患者功能失調(diào)性FoP的發(fā)生率較高，家庭月收入、首診時(shí)臨床分期、癥狀困擾程度、家庭支持和健康素養(yǎng)是其影響因素，護(hù)理人員可綜合考慮這些因素來(lái)制定干預(yù)措施，將患者的FoP維持在正常水平內(nèi)，從而改善患者的護(hù)理、康復(fù)和生活質(zhì)量。