不同疾病診斷相關分組權重下護理工作量的比較研究

楊蘇 黃麗華 李盈 王萍 俞玉娣 陳霞

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）[1]是根據(jù)出院診斷將病例分組的分類系統(tǒng)，考慮手術、并發(fā)癥與合并癥、年齡、性別、出院、轉(zhuǎn)歸等因素，將疾病復雜程度和資源消耗相似的病例歸入同組管理。不同的疾病診斷相關分組權重（Related Weight，RW）分段則反映了每個DRG的資源消耗程度。病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）反映了醫(yī)院收治病種的結構。DRG為不同醫(yī)療服務提供了客觀對比依據(jù)，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和績效考核的重要指標[2-4]。護理工作量是護士為患者提供護理服務所需的時間。在DRG模式下，計算護理工作量需要考慮多個因素。以往的研究建立了普通病區(qū)護理工作量計算公式[5]，但未考慮不同疾病類型和嚴重程度對護理工作量的影響。劉奎等[6]將DRG納入護理績效考評，補充了護士績效考核方案中病情嚴重程度、復雜程度的量化指標，顯示不同臨床科室的護理需求存在差異。本研究計算了DRG模式下不同RW分段的護理工作量，以便為護理管理者合理配置護理人力資源，科學考核護士績效和優(yōu)化護理服務效能提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在前期研究基礎上，回顧2021年10個病區(qū)的DRG指標，收治病例數(shù)為1246～4298例，DRG組數(shù)為35～168組，CMI值在0.56～3.76之間。本研究依據(jù)浙江省三級醫(yī)院（DRG）質(zhì)量績效分析報告[7]，以RW值1為間距，選取RW不同分段（RW≤1，1＜RW＜2，RW≥2）占比具有代表性且年DRG組數(shù)＞100組的病區(qū)，分別為神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、心臟大血管外科。

1.2 研究方法

選定2022年5月23日—29日為本研究的觀察時間，經(jīng)培訓的觀察員對3個病區(qū)所有住院患者進行為期7天的護理操作項目次數(shù)、護理級別、ADL評定的跟蹤記錄。住院患者的護理級別取入院第1天的評定結果；ADL得分為觀察期間每天ADL得分的均值。人工計算每個項目的工作量，累加得出總的護理工作量。從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取觀察期間所有住院患者的基本信息以及醫(yī)療服務能力指標，包括RW值、手術級別、住院天數(shù)、CMI值、病區(qū)DRG組數(shù)等。

1.3 相關指標

1.3.1 護理項目及時間

第一，確定病區(qū)護理項目清單：在前期研究確定的152項直接護理項目及時間的基礎上，組織臨床護理專家評價、修改，形成3個病區(qū)的護理項目清單。第二，測量新增護理項目的時間：經(jīng)臨床護理專家小組審議，確定護理項目清單中原有項目仍沿用前期研究測定的護理時間；對新增護理服務項目如高危壓力性損傷防范護理、協(xié)助危重患者下床活動、經(jīng)鼻高流量吸氧、流行病學調(diào)查等項目，根據(jù)規(guī)范化操作流程執(zhí)行，由每個病區(qū)經(jīng)培訓的2名觀察員按標準流程從護士準備用物開始到操作完成，進行新增項目的時間測量，用計時器計時，記錄所花費的時間，精確到秒，然后取平均值。第三，收集3個病區(qū)各護理項目頻次：將護理項目清單分發(fā)給病區(qū)護士長，然后由病區(qū)觀察員將每個患者的護理項目及頻次統(tǒng)一記錄于自行設計的“病區(qū)患者護理操作項目頻數(shù)表”中。

1.3.2 住院患者護理總時間

病區(qū)護士長每天復核觀察員記錄的“病區(qū)患者護理操作項目頻數(shù)表”，對有疑慮的內(nèi)容，查看電子病歷系統(tǒng)中的護理記錄并進行調(diào)整。經(jīng)記錄的各項護理項目頻次乘以各項護理時間，累加每個患者每天所有護理項目的所需時間，得到該患者24 h護理時間，以此累加7天，得到觀察期間住院患者護理總時間。累加該臨床科室所有住院患者的24 h護理總時間，包含當天入院、出院、手術、轉(zhuǎn)科患者所產(chǎn)生的護理時間，即為該病區(qū)護理總時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用Excel軟件記錄。從“病區(qū)患者護理操作項目頻數(shù)表”中統(tǒng)計觀察期間內(nèi)所有住院患者24 h護理時間、住院患者護理總時間、病區(qū)護理總時間。采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構成比表示，對護理總時間等各變量進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗進行分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 住院患者一般資料

觀察期間3個病區(qū)共收治住院患者240名，剔除觀察期間住院小于24 h的16名患者。224例患者中，年齡＞60歲的有131例（58.5%），3個病區(qū)及其住院患者的一般資料見表1。

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2.2 不同RW分段患者在不同護理級別中的分布

根據(jù)住院患者ADL得分，將其轉(zhuǎn)化為4個等級：20分以下為Ⅰ級，21～40分為Ⅱ級，41～60分為Ⅲ級，61～100分為Ⅳ級。與二級和三級護理相比，一級護理的患者數(shù)量在不同RW分段中都更多，見表2。不同RW分段的患者在護理級別中的差異有統(tǒng)計學意義（Z=12.750，P=0.002），主要體現(xiàn)在RW≤1與RW≥2（Z=3.266，P=0.003）以及RW≤1與1＜RW＜2（Z=2.583，P=0.029）分段中的護理級別差異有統(tǒng)計學意義。然而，在1＜RW＜2與RW≥2之間護理級別差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.033，P=1.000）。

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2.3 不同RW分段護理工作量的差異

RW≤1時，住院患者護理總時間為5.02（2.39，7.58）h；1＜RW＜2時，住院患者護理總時間為11.18（5.26，18.11）h；RW≥2時，住院患者護理總時間為16.43（5.63，25.43）h。隨RW分段增高，住院患者護理總時間出現(xiàn)遞增的現(xiàn)象，不同RW分段的住院患者護理總時間差異存在統(tǒng)計學意義（H=47.524，P＜0.001）。RW≤1與1＜RW＜2、RW≥2差異存在統(tǒng)計學意義（Z=3.850，P＜0.001；Z=6.754，P＜0.001）；1＜RW＜2與RW≥2的住院患者護理總時間差異沒有統(tǒng)計學意義（Z=1.480，P=0.417）。

3 討論

3.1 DRG模式下護理工作量與護理級別、ADL等級存在關聯(lián)

在DRG模式下，公立醫(yī)院通過縮短住院時間來控制患者住院費用，提高病床的利用效率。然而，護理工作的復雜性不僅體現(xiàn)在護理急危重癥患者上，還涉及各種事項流程的協(xié)調(diào)和人力、時間成本的管理。因此，在DRG模式下，病區(qū)護理服務項目應充分考慮與患者相關的任務變化，包括健康教育、護理干預以及因病例組合變異性而產(chǎn)生的護理任務組合，同時也需要與不同醫(yī)療團隊和病房人員進行溝通和協(xié)調(diào)，以應對不同的工作[8-9]。

護理級別是護士實施護理活動的重要依據(jù)，也是目前評價患者病情差異的主要標準和護理服務收費的依據(jù)。護理服務作為醫(yī)療服務的重要組成部分，與患者病死率之間存在密切關聯(lián)[10]。在DRG模式下，RW分段的統(tǒng)計例數(shù)及比例成為反映病種難易程度的客觀量化指標，已成為評價醫(yī)療質(zhì)量的關鍵指標。Fagerstrom等[11]的研究顯示，通過護士輸入的任務數(shù)據(jù)測量同組DRG患者的護理時間，能更準確地評估護理工作強度。因此，本研究在前期研究的基礎上進行了護理服務項目的觀察記錄，一方面更新了DRG模式下病區(qū)護理項目清單，另一方面測算了不同RW分段的護理工作量變化。觀察期間的數(shù)據(jù)顯示，入院人數(shù)為105例（占46.9%）、出院人數(shù)為96例（占42.9%）、手術人數(shù)為111例（占49.6%），對于這些患者的護理占用了較大的護理工作量。根據(jù)患者的ADL得分，將其劃分為4個等級。一級護理的患者數(shù)量在不同RW分段中均高于二級和三級護理。此外，不同RW分段的患者，其護理級別差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。盡管護理級別是重要的評估標準，但其不能完全反映疾病的嚴重程度。這可能是因為護理級別的評估主要由臨床醫(yī)師完成，即使在護理隊伍中，臨床一線護士與護理管理者對于護理級別的認知也存在差異[12]。在患者病情評估過程中，由于缺乏客觀、明確、量化的指標，不同級別醫(yī)院和不同評估者給出的護理級別評價結果可能存在偏差[12-13]。護理工作的復雜性涉及多個方面[14]，如病情評估、判斷和預警，很難用公式解釋其在不同情況下的異質(zhì)性。不同疾病和治療方案需要不同的護理措施和工作量。下一步研究可以分析不同RW值與護理級別評定之間的關聯(lián)性，旨在為臨床護士提供更便捷、準確的分級工具，以幫助其更好地了解和應對患者的護理需求。

3.2 DRG模式下護理工作量與不同RW分段存在關聯(lián)

本研究的結果顯示，不同RW分段的住院患者護理總時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本研究中，RW≤1分段的病例主要集中在呼吸內(nèi)科。這些患者的CMI值為0.88，平均住院日為（5.11±2.91）天。觀察期間收治的患者數(shù)約是其他2個病區(qū)的1.5～2倍，給護士增加了大量關于出院/入院辦理、病史采集、文書記錄等工作任務。一般來說，RW值越大，意味著患者需要更多的醫(yī)療資源和護理服務，同時也意味著護理工作的強度增加。尤其對于RW≥2的患者，通常更需要生命體征監(jiān)測、藥物管理、疼痛管理、口腔護理、導管護理、更換臥位、壓力性損傷預防和皮膚護理等，這些工作需要更多的時間和精力來完成。然而，1＜RW＜2與RW≥2分段的住院患者護理總時間差異并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能是由于其他因素的影響，例如護理流程的優(yōu)化、護士的高效工作以及團隊協(xié)作的改進。這一結果提示，在特定的RW范圍內(nèi)，護理總時間的變化可能受到多種因素的綜合影響，也可能與本研究不同RW分段樣本數(shù)不均衡有關。未來的研究可以增加不同RW分段的樣本量，進一步分析RW分段與護理工作量的關聯(lián)性。

3.3 DRG模式下病區(qū)護理服務的挑戰(zhàn)與應對措施

DRG模式下的病區(qū)護理服務需要綜合考慮患者病情、治療需求以及不同RW值和護理級別要求，以提供個性化和專業(yè)化的護理服務。這為未來的護理實踐提供了有益的參考，強調(diào)了綜合管理和團隊合作的重要性，以優(yōu)化護理工作流程并提高工作效能。當病區(qū)收治的住院患者集中分布在RW≤1時，病區(qū)護士長應該梳理特定工作流程，并設立專班護士，明確其工作職責。例如，與入院服務中心協(xié)調(diào)床位安排、與不同醫(yī)療團隊聯(lián)系以緩解跨科收治患者的壓力，以及梳理日間醫(yī)療患者的評估、診治和護理流程。這些難度并不大的工作任務，可以在人力配置上不強制要求護士具備特定年資和學歷，但需要加強專項培訓和教育，以確保專班護士的專業(yè)能力。

對于RW≥2占比高的臨床科室，應基于循證醫(yī)學證據(jù)開展護理服務，并因地制宜地進行臨床路徑管理，確保每項診療和護理都有規(guī)定流程。特別關注RW≥2分段中，ADL得分＜60分的患者，因為這些患者的病情相對嚴重和復雜，并需要更多的護理工作量來滿足其日常生活照料的需要。因此，應結合臨床實際情況，不斷探索有效的管理方案，以應對患者的差異性和情況的變化，這是提高醫(yī)療資源利用效率的關鍵。此外，護士還應加強自身的職業(yè)技能和素質(zhì)，從護理專業(yè)的角度更多地預警患者病情變化，并有效實施治療和護理措施，以改善患者的結局。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)不同RW分段與護理工作量存在關聯(lián)，這對于DRG與護理的相關性研究提供了啟示，有助于護理管理者應對不同病區(qū)工作量的挑戰(zhàn)，為基于DRG模式的護理人力資源配置和護士績效考核提供借鑒，以優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率、保障護理質(zhì)量。然而，本研究僅針對1家三級綜合醫(yī)院的普通病區(qū)進行觀察，且測量的護理總時間并未涵蓋患者住院周期。未來研究可以擴大樣本量，進一步分析RW值和CMI值在護理工作量測量和護理人力資源配置中的價值。