護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢認(rèn)知與實(shí)踐體驗(yàn)的Meta整合

鄧新茹 劉倩汝 耿力 萬(wàn)盈璐 王萌

診療技術(shù)的進(jìn)步使腫瘤患者的生存率逐漸提高，但手術(shù)、放化療治療易對(duì)患者的生育能力造成不同程度的損傷[1]。腫瘤患者常承受著疾病和生育雙重壓力，渴望獲得多種生育信息支持[2-3]。及時(shí)且充分的生育信息對(duì)緩解患者生育憂慮、減少?zèng)Q策遺憾有重要意義，但在臨床工作中生育咨詢并沒(méi)有被常規(guī)提供[4-5]。而護(hù)士與患者有更持續(xù)且直接的臨床接觸，在腫瘤患者的生育信息支持中發(fā)揮著重要作用[6]。目前，國(guó)外研究側(cè)重于對(duì)醫(yī)療工作人員生育力保護(hù)實(shí)踐及障礙因素的探究[4，7-8]，而國(guó)內(nèi)研究集中于探討腫瘤患者的生育咨詢體驗(yàn)[3]，尚不能全面反映護(hù)士腫瘤生育咨詢經(jīng)歷。因此，本文通過(guò)Meta整合的方法詮釋護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢認(rèn)知及實(shí)踐體驗(yàn)，為制定護(hù)士腫瘤生育咨詢干預(yù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICoS原則[9]確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。①研究對(duì)象（P）：為腫瘤患者提供護(hù)理的在職注冊(cè)護(hù)士；②感興趣的現(xiàn)象（I）：護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢的認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)踐體驗(yàn)及實(shí)施生育咨詢的決策過(guò)程；③研究情景（Co）：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④研究類型（S）：質(zhì)性研究或混合研究中的質(zhì)性部分，采用現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、描述性質(zhì)性研究等研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者為性少數(shù)群體；②護(hù)生或混合研究對(duì)象無(wú)法完整提取護(hù)士資料；③非中英文；④無(wú)法獲取全文或會(huì)議摘要；⑤二次文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合，結(jié)合布爾邏輯運(yùn)算的方法，系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、PsycINFO、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月15日。中文檢索詞：護(hù)士/護(hù)理人員、癌/癌癥/腫瘤/惡性腫瘤、生殖/生育/生育力保護(hù)/生育力保存/生殖保護(hù)/避孕/妊娠/懷孕/備孕、體驗(yàn)/認(rèn)知/感受/質(zhì)性/定性。英文檢索詞：nurs*、cancer/tumor/tumour/neoplas*/carcinom*/oncolog*/malignan*、reproduc*/fertil*/infertil*/oncofertility/fertility preserv*/fertility sparing/fertility protection/reproductive preserv*/sperm bank*/sperm freez*/egg freez*/embryo freez*/cryopreservation/contracept*/birth control/fertility control/contraception method*/pregnan*/gestation、experience*/attitude*/perception*/feeling*/view*/qualitative/qualitative research/phenomeno*/enthnograph*/grounded theory/interview/narrative/mixed method*。以PubMed檢索策略為例，見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，首先借助Endnote X9軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，之后手動(dòng)檢查去重情況，再通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目與摘要初篩，最后仔細(xì)閱讀全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。此過(guò)程若有分歧則進(jìn)行討論或咨詢第3名研究者。提取信息包括第一作者、國(guó)家、年份、研究對(duì)象、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、情境因素（護(hù)士來(lái)源）和主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若遇分歧，由第3名研究者裁決。該標(biāo)準(zhǔn)有10項(xiàng)條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”評(píng)價(jià)，全部滿足標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A，部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為B，完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為C。最終納入質(zhì)量評(píng)級(jí)A、B等級(jí)，剔除C等級(jí)。

1.5 Meta整合

利用匯集性整合法[9]對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合，通過(guò)反復(fù)閱讀納入的文獻(xiàn)，進(jìn)一步理解和歸納原始研究結(jié)果，形成新類別。再分析各類別間的聯(lián)系，形成具有概括性的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖2，最終納入10篇文獻(xiàn)[6，11-19]。

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入的文獻(xiàn)共涉及5個(gè)國(guó)家，發(fā)表時(shí)間為2008年—2023年。包括9篇質(zhì)性研究[6，11-17，19]和1篇混合研究[18]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

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2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。6項(xiàng)研究[6，13，15，17-19]未闡述哲學(xué)基礎(chǔ)，5項(xiàng)研究[11，13，15-16，18]未從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身狀況，8項(xiàng)研究[6，11-16，18]未闡述研究者對(duì)究的影響，其余條目均為“是”。

2.4 Meta整合結(jié)果

共提煉出47個(gè)結(jié)果，歸納出8個(gè)類別，綜合得到3個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢的感知

類別1：缺乏深層次認(rèn)知。護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢的認(rèn)知停留在價(jià)值層面。大多數(shù)護(hù)士肯定生育咨詢?cè)谏鐣?huì)、家庭及患者層面的價(jià)值，將其描述為“為未來(lái)提供希望”“與家庭的穩(wěn)定性密切相關(guān)”“癌癥患者生存的激勵(lì)因素”[17-18]。少數(shù)護(hù)士認(rèn)為腫瘤治療更重要（“如果她們因化療延遲而面臨危險(xiǎn)，顯然未來(lái)也無(wú)法生育”[16]）。但護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢中關(guān)于男性患者生育力保存的實(shí)踐內(nèi)容缺乏深入理解（“男性生育力保存是……在接受放療時(shí)對(duì)生殖功能的保護(hù)”[17]）。將避孕咨詢與早期診斷妊娠相混淆（“我們?cè)谥委熯^(guò)程中會(huì)進(jìn)行多次妊娠測(cè)試，但實(shí)際上我并沒(méi)有告訴她們?cè)撚檬裁催M(jìn)行避孕”[19]）。

類別2：經(jīng)歷多種復(fù)雜情感。護(hù)士在工作中感知到患者的生育憂慮和需求（“婦女問(wèn)是否可以要孩子，多久還能懷孕”[14]），擔(dān)心患者身體狀況難以承受生育壓力（“我們很擔(dān)心她的情況”[14]），與患者共情讓護(hù)士難過(guò)（“如果我處于她的處境，我會(huì)非常悲傷和失落”[14]）。此外，護(hù)士害怕因沒(méi)有提供充分的生育信息而引起護(hù)患糾紛（“如果他們沒(méi)有充分了解，可能會(huì)對(duì)我們采取法律行動(dòng)”[17]）。

2.4.2 整合結(jié)果2：護(hù)士采取不同的策略應(yīng)對(duì)腫瘤生育咨詢

類別3：積極應(yīng)對(duì)。護(hù)士通過(guò)建立融洽的護(hù)患關(guān)系（“如果有了融洽的關(guān)系，他們就會(huì)更開放并進(jìn)行這些討論”[11]）并與家庭溝通促進(jìn)患者參與生育咨詢（“與家庭合作并解釋為什么我們需要和年輕人進(jìn)行對(duì)話”[11]）。不斷反思自身護(hù)理角色（“我覺得他們中的大多數(shù)都會(huì)感到恐懼，所以我可以引導(dǎo)她們說(shuō)害怕什么，為什么害怕”[14]），為患者提供個(gè)性化護(hù)理（“詢問(wèn)患者是否想要更具體的信息，是否愿意與他人交談”[18]）。在主動(dòng)尋求生育信息的過(guò)程中（“但我會(huì)為你找到答案，我會(huì)自己去尋找信息”[16]），保護(hù)患者權(quán)益（“如果他們?cè)敢?，就有機(jī)會(huì)被推薦”[15]）。

類別4：消極應(yīng)對(duì)。部分護(hù)士缺乏主觀能動(dòng)性和主人翁意識(shí)。具體表現(xiàn)在面對(duì)生育知識(shí)缺乏時(shí)，通過(guò)與他人比較來(lái)淡化自身不足（“我必須承認(rèn)自己對(duì)女性生育的相關(guān)知識(shí)掌握不足，但似乎每個(gè)人都是這樣的”[16]），不主動(dòng)學(xué)習(xí)生育知識(shí)（“我們不太擅長(zhǎng)隨時(shí)了解生育力保存過(guò)程的最新情況”[16]），從而提供不準(zhǔn)確的避孕信息（“我們通常確保乳腺癌患者注射醋酸亮丙瑞林或在家采取避孕措施”[19]）；在面對(duì)患者的信息需求時(shí)，未能主動(dòng)為患者尋求生育信息（“對(duì)于生育保護(hù)成功之類的問(wèn)題，我只是鼓勵(lì)她去輔助生殖中心時(shí)問(wèn)一下”[16]），甚至直接回避（“最大的問(wèn)題是護(hù)士不去考慮生育力保存”[6]）。

2.4.3 整合結(jié)果3：護(hù)士視角下腫瘤生育咨詢的實(shí)踐困境

類別5：護(hù)士自身準(zhǔn)備不足，缺乏明確的角色和責(zé)任。護(hù)士不清楚生育力保護(hù)相關(guān)知識(shí)（“我沒(méi)有足夠的信息來(lái)回答患者的問(wèn)題”[13]，“我不知道目前有指南”[16]），缺乏相關(guān)教育培訓(xùn)（“我在學(xué)校和繼續(xù)教育中沒(méi)有收到任何關(guān)于生育力保護(hù)的信息”[17]），尚未掌握生育溝通技能（“我不知道如何以一種輕松和舒適的方式來(lái)談?wù)撨@個(gè)問(wèn)題”[17]，“我不知道如何開始討論”[13]）。因此，護(hù)士通過(guò)經(jīng)驗(yàn)或非正式渠道（如親朋好友、網(wǎng)絡(luò)等）方式獲取生育信息[17，19]。護(hù)士希望在學(xué)校和繼續(xù)教育中涉及生育相關(guān)內(nèi)容（“護(hù)理學(xué)校和繼續(xù)教育培訓(xùn)中涉及生育力保存知識(shí)是必要的”[17]），借助網(wǎng)絡(luò)、教育材料等支持形式提高生育咨詢信心（“更喜歡在線培訓(xùn)，因?yàn)槿绻邢嚓P(guān)數(shù)據(jù)，可以把它打印出來(lái)在自己的時(shí)間內(nèi)完成”[18]）。而初級(jí)、未婚護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，開展咨詢更為困難（“初級(jí)護(hù)士不易識(shí)別患者的真實(shí)想法”“未婚護(hù)士經(jīng)常感到尷尬并害怕談?wù)撍盵17]）。同時(shí)，護(hù)士對(duì)自身在生育咨詢中的角色和責(zé)任模糊。部分護(hù)士認(rèn)為自己經(jīng)常與患者接觸，應(yīng)扮演持續(xù)支持的角色，保證患者得到咨詢（“我的角色的一個(gè)重要部分是確保生育咨詢的實(shí)施”[11]）；部分護(hù)士認(rèn)為自己得不到患者信任，醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)（“醫(yī)生更有說(shuō)服力，患者不相信護(hù)士的意見”[17]，“這是醫(yī)生做的”[13]）。在實(shí)際工作中，護(hù)士常遵循醫(yī)生的判斷（“從醫(yī)生的角度來(lái)看……治療更重要，我們只需要繼續(xù)下去，而不是讓患者嘗試”[16]）。

類別6：文化及道德挑戰(zhàn)。部分文化避諱談及敏感話題（“受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，避免了一些敏感問(wèn)題，如生育力或隱私問(wèn)題”[17]），部分宗教不相信生育治療（“因?yàn)樽诮逃^點(diǎn)，并不是每個(gè)人都相信生育治療”[6]），當(dāng)患者預(yù)后較差時(shí)，護(hù)士陷入生育決策的道德困境。（“當(dāng)患者治療后考慮其生育問(wèn)題時(shí)，卻意識(shí)到她們不能活著看到孩子長(zhǎng)大”[6]）。

類別7：組織環(huán)境支持不足。目前醫(yī)療環(huán)境尚以腫瘤治療為主，不夠重視患者生育問(wèn)題（“我們主要關(guān)注抗癌治療”[17]），臨床工作繁忙導(dǎo)致生育咨詢難以落實(shí)（“許多診所的護(hù)士接觸患者時(shí)，可能只有5分鐘時(shí)間和患者一起，所以沒(méi)有時(shí)間處理生育問(wèn)題”[6]）。部分地區(qū)生育力保護(hù)可及性較差（“患者所在的社區(qū)可能沒(méi)有機(jī)會(huì)，因此，醫(yī)生可能不會(huì)提供選擇”[12]），生育力保護(hù)的相關(guān)指南、安全性及結(jié)果預(yù)期尚不明確（“在腫瘤學(xué)環(huán)境中沒(méi)有關(guān)于生育力保護(hù)的規(guī)定，所以腫瘤學(xué)家和護(hù)士經(jīng)常忽略它”[17]、“我們不能確定地說(shuō)一個(gè)試管嬰兒周期不會(huì)增加他們的風(fēng)險(xiǎn)”[12]）。

類別8：多樣化的患者特征增加腫瘤生育咨詢的壓力。一方面，患者對(duì)生育咨詢的興趣和接受度存在個(gè)體差異。男性、年齡較大或經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者對(duì)生育咨詢?nèi)狈εd趣，也難以承受生育力保護(hù)的費(fèi)用（“我認(rèn)為財(cái)務(wù)因素發(fā)揮了重要作用”[6]）。處于疾病診斷初期的患者認(rèn)為腫瘤治療是其優(yōu)先考慮的問(wèn)題（“如果他們正處于剛診斷時(shí)期，他們不愿意聽任何東西”[6]）。而對(duì)于青少年癌癥患者來(lái)說(shuō)，父母或家庭的態(tài)度阻礙了護(hù)患溝通（“他們不想和孩子們提出這個(gè)話題”[11]）。另一方面，護(hù)士常根據(jù)患者的年齡、性別及預(yù)后等特征主觀決定是否與其討論生育問(wèn)題（“當(dāng)我看到患者年齡時(shí)，我肯定會(huì)區(qū)別對(duì)待……”[18]）。同時(shí)，女性患者在治療前進(jìn)行生育力保存的窗口期較短，這給生育咨詢帶來(lái)挑戰(zhàn)（“女性生育力保存常在診斷后到化療前進(jìn)行，沒(méi)有時(shí)間開展生育咨詢”[16]）。

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)生育咨詢的情感體驗(yàn)復(fù)雜

整合結(jié)果顯示，多數(shù)護(hù)士肯定生育咨詢的重要性并經(jīng)歷多種情感體驗(yàn)。Lien等[14]構(gòu)建了護(hù)士腫瘤生育咨詢的決策模型，包括感知患者需求、觸發(fā)自我情緒、同情患者、反思角色4個(gè)階段，感知患者需求是啟動(dòng)生育咨詢的第一步，但只有處于同情和反思階段的護(hù)士才會(huì)積極應(yīng)對(duì)腫瘤生育咨詢。因此，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士實(shí)踐情感體驗(yàn)，鼓勵(lì)護(hù)士充分了解腫瘤患者的生育風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行初步的生育意愿評(píng)估，增強(qiáng)對(duì)患者生育需求的感知能力。但目前針對(duì)腫瘤患者的生育意愿評(píng)估工具多為國(guó)外研制的，且多關(guān)注生殖問(wèn)題和乳腺癌[20-21]。在我國(guó)傳統(tǒng)家庭觀念及三孩政策的影響下，腫瘤患者的生育意愿及動(dòng)機(jī)有其獨(dú)特性，故未來(lái)有必要基于我國(guó)文化背景開發(fā)腫瘤普適性生育意愿評(píng)估工具，從疾病現(xiàn)狀、生育風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)支持等多維度進(jìn)行評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員提供個(gè)性化生育護(hù)理。同時(shí)，應(yīng)注重對(duì)護(hù)士共情能力的培養(yǎng)從而提高腫瘤生育護(hù)理水平。

3.2 護(hù)士尚未明確自身在生育咨詢中的角色和責(zé)任

相關(guān)指南雖然將腫瘤患者生育咨詢和轉(zhuǎn)診職責(zé)擴(kuò)展到護(hù)士，但對(duì)其具體職責(zé)范圍尚未做出明確規(guī)定[22]。整合結(jié)果顯示，護(hù)士尚未明確自身在生育咨詢中的角色和責(zé)任。相比其他國(guó)家，我國(guó)護(hù)士缺乏專業(yè)角色認(rèn)同，將生育咨詢視為腫瘤學(xué)家的責(zé)任[17]。這可能與我國(guó)護(hù)士主要負(fù)責(zé)護(hù)理工作，較少參與患者治療決策有關(guān)。未來(lái)可嘗試在我國(guó)設(shè)立護(hù)士主導(dǎo)的腫瘤生育咨詢?cè)\所，通過(guò)發(fā)揮護(hù)士主體作用來(lái)提升專業(yè)自信和患者信任[17]。多學(xué)科合作模式的生育咨詢和教育干預(yù)能有效提高腫瘤患者的生育知識(shí)水平并緩解生育憂慮[23]。但我國(guó)腫瘤多學(xué)科協(xié)作的運(yùn)行尚存在人力不足、缺乏監(jiān)督管理等問(wèn)題[24]，今后需要進(jìn)一步完善我國(guó)腫瘤多學(xué)科合作制度體系。

目前，我國(guó)性與生殖健康綜合咨詢的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，服務(wù)提供者對(duì)咨詢的價(jià)值認(rèn)知和能力有待提高，專門針對(duì)護(hù)士的腫瘤生育咨詢培訓(xùn)方案尚未構(gòu)建[25]。知識(shí)不足導(dǎo)致護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性實(shí)踐，信息的科學(xué)性得不到保證[17，19]。因此，未來(lái)可考慮在醫(yī)學(xué)院校教育中增設(shè)相關(guān)課程[17]；通過(guò)視頻教學(xué)、角色扮演、案例分析等形式為護(hù)士提供系統(tǒng)培訓(xùn)，改善護(hù)士的知識(shí)水平和實(shí)踐技能[26-27]。同時(shí)建議編制科學(xué)化、系統(tǒng)化、語(yǔ)言可讀性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化教育材料，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)等方面的教學(xué)，避免經(jīng)驗(yàn)性實(shí)踐和實(shí)踐差異[13]。必要時(shí)使用生育決策輔助工具協(xié)助護(hù)士溝通[28]。

3.3 對(duì)患者的生育力保護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)

目前，臨床仍以腫瘤治療為主，醫(yī)療工作人員的生育力保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。因此，相關(guān)管理部門應(yīng)制定腫瘤生育指南和政策來(lái)規(guī)范醫(yī)療單位生育咨詢實(shí)踐，為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造有規(guī)可依、權(quán)責(zé)明確的實(shí)踐環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵(lì)腫瘤生育咨詢，動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源配備。不同特征的患者對(duì)腫瘤生育咨詢及決策的態(tài)度存在差異，護(hù)士應(yīng)充分尊重患者文化背景，采用恰當(dāng)?shù)臏贤记梢龑?dǎo)患者參與溝通，獲取患者深層次需求。其次，護(hù)士應(yīng)充分保障每位患者的生育權(quán)益，避免個(gè)人主觀因素影響對(duì)患者生育需求的判斷，盡早并詳細(xì)告知疾病治療對(duì)生育的影響、生育選擇及風(fēng)險(xiǎn)，給予患者及家屬考慮和決策的時(shí)間[29-30]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合方法，系統(tǒng)地詮釋了護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢的感知、應(yīng)對(duì)策略、支持需求及面臨的實(shí)踐困境。多數(shù)護(hù)士肯定腫瘤生育咨詢的重要性，但來(lái)自護(hù)士、患者、組織環(huán)境等多方因素影響實(shí)踐開展。另外，本研究納入的10篇文獻(xiàn)均為B級(jí)且只納入中英文文獻(xiàn)，有產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；納入研究以國(guó)外為主且混合多種研究對(duì)象，建議未來(lái)國(guó)內(nèi)開展專門針對(duì)護(hù)士群體的質(zhì)性研究，以全面了解我國(guó)護(hù)士對(duì)腫瘤生育咨詢的認(rèn)知與實(shí)踐困境，構(gòu)建護(hù)士腫瘤生育咨詢干預(yù)方案，開展后續(xù)臨床實(shí)踐。