社區(qū)心房顫動的綜合管理

郭海英，曾輝

心房顫動（房顫，Atrial Fibrillation，AF）是全球最常見的心律失常，近年來患病率不斷上升。弗雷明漢心臟研究（FHS）的資料顯示，過去50年里房顫的患病率增加了3倍[1]；全球疾病負(fù)擔(dān)項目2016年統(tǒng)計全球房顫人數(shù)約4630萬[2]，預(yù)計從2010~2060年，歐盟55歲及以上的房顫人數(shù)將增加1倍以上[3]。由于房顫的發(fā)病率隨年齡增長而迅速增加，在中國、印度和印度尼西亞等人口老齡化國家中數(shù)量增加更為明顯[4]。我國一項全國性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)35歲以上的成人中房顫的患病率從2004年的0.66%上升至2018年的0.71%[5]。

房顫對健康造成巨大危害。2010年全球35歲以上的房顫患者的死亡率分別為1.6/10萬人（男性）和1.7/10萬人（女性），與10年前相比，男性和女性分別增加了2倍和1.9倍[6]。美國治療房顫患者的醫(yī)療保健費用每年增加約260億美元。預(yù)計這一數(shù)字在未來25年將成倍增長[7]。為改善房顫患者的預(yù)后，減少房顫的總體負(fù)擔(dān)，需要對其進(jìn)行綜合治療和全面管理。

1 房顫的綜合管理模式及目前的現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)外房顫相關(guān)臨床指南一致推薦房顫的綜合管理[8-10]模式，包括通過篩查及時診斷房顫，為患者提供長期可評價質(zhì)量的管理，教育并鼓勵患者參與，由全科醫(yī)生以及心臟內(nèi)科、卒中、心臟外科、藥學(xué)等專家組成的多學(xué)科團隊[11]，管理的重點在于預(yù)防卒中（抗凝藥物的使用）、癥狀管理(心率及節(jié)律的控制)以及心血管危險因素及伴隨疾病的管理[12]。最新2020年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于房顫診斷和管理指南中建議構(gòu)建一支以患者為核心，完成包括篩查、診斷評估、基于指導(dǎo)方針的治療、持續(xù)隨訪以及患者教育和授權(quán)患者自我管理。大量研究證明，房顫的綜合管理可降低患者再入院率、心血管相關(guān)風(fēng)險和全因死亡率[13-15]以及相關(guān)的醫(yī)療保健支出[15,16]。

目前房顫管理尚存在明顯差距。調(diào)查表明僅一半的患者接受了抗凝治療[17]，與歐洲（90.1%）和北美（78.3%）相比，亞洲患者抗凝治療率更低（55.2%）；超過30%的接受抗凝治療的患者在使用的第1年內(nèi)停用抗凝藥[18]；而76.5%的低?；颊呖鼓委煵划?dāng)[19]。房顫患者抗心律失常處方用藥的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，近一半的患者被開具了至少1種不符合指南的抗心律失常藥[20,21]，我國一項研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫不合理用藥在非三級醫(yī)院的患者中占12.9%（34/263），明顯高于三級醫(yī)院的6.3%（446/7077）[22]。我國一項社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對房顫患者的肥胖、呼吸睡眠暫停、吸煙、飲酒、家族史認(rèn)識不夠[23]。

造成以上治療和管理不足的原因可能是多方面的。具體包括：①患者因素：研究表明，人口統(tǒng)計學(xué)、共病、多藥治療、治療副作用、患者認(rèn)知、心理健康等因素都可以影響患者依從性[24,25]，房顫患者多為老年人群，存在共病、合并多藥治療、認(rèn)知功能減退的比例較高，治療的依從性較低；②醫(yī)生因素：相關(guān)調(diào)查表明，心臟病專家和基層醫(yī)生在房顫抗凝治療方面存在明顯差異，相比之下，基層醫(yī)生抗凝治療率較低[21]絕大多數(shù)基層醫(yī)生對房顫治療的知識和技能信心不足、指南依從率低、抗凝治療率較低[26-28]；③醫(yī)療保健系統(tǒng)相關(guān)因素：目前房顫的社區(qū)管理系統(tǒng)尚不完善，不利于為房顫患者提供連續(xù)性服務(wù)[29]，易發(fā)生治療中斷。此外，抗凝藥物保險報銷的問題也會影響抗凝率[30]。

2 房顫社區(qū)管理的優(yōu)勢

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可為患者提供針對房顫的長期縱向監(jiān)測、管理和隨訪，滿足綜合管理的需求。與房顫?？崎T診相比，社區(qū)門診就診和隨訪更加方便，是綜合管理的理想環(huán)境，將房顫的綜合管理放在社區(qū)醫(yī)療中心是一種有效途徑。建立三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在房顫管理的合作關(guān)系，做好雙向轉(zhuǎn)診，?？茣\或多學(xué)科會診（MDT），方便患者就醫(yī)，為其提供專業(yè)化管理的同時確保房顫長期管理的連續(xù)性，提高管理質(zhì)量。

全科醫(yī)生健康守門人的地位決定了其通常為接觸到房顫或房顫相關(guān)的癥狀體征的第一人，可及時篩查和識別患者、正確啟動抗凝和抗心律失常治療，持續(xù)與患者保持聯(lián)系，定期隨訪、提供教育、糾正危險因素，并幫助患者及時轉(zhuǎn)診?？浦委煟菂⑴c患者長期管理的關(guān)鍵。同時患者的參與也更容易在社區(qū)實現(xiàn)，經(jīng)過宣教患者獲得詳細(xì)知情并積極參與治療管理，理解治療目標(biāo)，提高依從性。近年來，國內(nèi)外對社區(qū)醫(yī)療在房顫管理中的作用進(jìn)行了廣泛的研究，探索有效的管理模式。

3 國內(nèi)外針對房顫社區(qū)管理開展的研究

英國豪恩斯洛臨床研究組和當(dāng)?shù)貒覈癖＝》?wù)（NHS）醫(yī)院信托機構(gòu)在48家全科診所進(jìn)行了一項改善房顫管理的研究方案[31]，包括使用電子軟件識別和審查可能適合用于抗凝治療的房顫患者、培訓(xùn)全科醫(yī)生了解電子軟件和使用房顫抗凝藥物、每周進(jìn)行MDT（包括心臟病學(xué)家、血液學(xué)家、心臟病學(xué)專家、全科醫(yī)生及臨床藥劑師），共同討論復(fù)雜病情的患者、制作房顫健康教育短視頻開展患者教育。這種上下聯(lián)動的體系使全科醫(yī)生和醫(yī)院專家共享患者資料，加強溝通和學(xué)習(xí)，同時提高患者自身對房顫的認(rèn)識，使其主動參與治療管理。在為期4年的干預(yù)后（2014~2018年）發(fā)現(xiàn)，房顫的診斷率、及時接受CHA2DS2-VAS卒中風(fēng)險評估和HAS-BLED出血風(fēng)險評估的患者、口服抗凝藥物治療的比例明顯增加。

荷蘭一項隨機對照研究[15]評估了社區(qū)在房顫綜合管理方面的作用。研究方案包括在荷蘭全科醫(yī)生學(xué)院的房顫指南的指導(dǎo)下，每季度對房顫進(jìn)行癥狀和共病評估并進(jìn)行患者教育；對使用維生素K拮抗劑治療的患者檢測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），對使用新型口服抗凝藥的患者檢測腎功能，評估其藥物依從性；通過定期心臟病專家咨詢和及時?？妻D(zhuǎn)診，實現(xiàn)初級保健和心臟?？乒芾碇g的“責(zé)任共擔(dān)”；對初級保健中全科醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)等。與常規(guī)管理相比，這種由全科醫(yī)生和護(hù)士提供的綜合管理方案顯著降低了房顫患者的全因死亡率。

德國房顫優(yōu)化抗凝初級管理（PICANT）研究是一項在53家全科診所進(jìn)行的整群隨機對照試驗[32]，干預(yù)組的管理模式為在全科診所雇傭經(jīng)過培訓(xùn)后的醫(yī)療助理負(fù)責(zé)病例管理和患者教育并定期監(jiān)測。24個月后，干預(yù)組患者對管理質(zhì)量的評價和患者的房顫認(rèn)知水平均明顯高于對照組，房顫相關(guān)的住院率明顯降低。

近年來我國也陸續(xù)開展了房顫社區(qū)管理的探索。目前干預(yù)方案多數(shù)將管理重點放在簡化基于指南的治療方案、教育和定期隨訪三個環(huán)節(jié)。一項單臂、前期試點研究，對房顫患者進(jìn)行了為期4個月的綜合管理[33]。具體內(nèi)容包括針對患者及其照顧者進(jìn)行房顫危害的宣教，提供監(jiān)測設(shè)備，教會患者自我管理；加強全科醫(yī)生培訓(xùn)，縮小醫(yī)生實踐和臨床指南之間的差距。患者在社區(qū)醫(yī)院定期隨訪，通過應(yīng)用程序記錄和上傳的患者臨床資料，全科醫(yī)生調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診至?？崎T診，心臟病專家每周對復(fù)雜或疑難患者進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，并與神經(jīng)學(xué)專家、心臟外科醫(yī)生和其他專家討論治療計劃，定期舉辦專家網(wǎng)絡(luò)視頻直播學(xué)術(shù)研討會和患者教育。經(jīng)過4個月的社區(qū)綜合管理，房顫患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療率、藥物治療依從性、生活方式均較前有了不同程度的改善。

杭州的兩家社區(qū)醫(yī)院試行了房顫社區(qū)管理模式[34]，對房顫的篩查、評估、治療、宣教和隨訪等環(huán)節(jié)進(jìn)行社區(qū)專業(yè)化管理，2年后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組房顫患者的復(fù)律比率為28.6% ，心率達(dá)標(biāo)率為85.9% ，均明顯高于對照組（分別為8.6%、38.7%），且全因入院率明顯降低（干預(yù)組11.6% 、對照組19.3%）。上海一家社區(qū)醫(yī)院[35]采用全專聯(lián)合管理模式，組建全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生及護(hù)士團隊，建立分級診療標(biāo)準(zhǔn)和流程；病患資料信息化；加強全科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)房顫患者的篩查、治療、康復(fù)、宣教、生活方式指導(dǎo)、定期隨訪等長期管理。2年后發(fā)現(xiàn)房顫患者心率、血壓、自我管理評分、患者滿意度及依從性均優(yōu)于對照組。

顧江濤等[36]探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立房顫的全程綜合管理，管理前后患者對房顫相關(guān)知識的認(rèn)知情況、治療的依從性和滿意度、以及規(guī)范治療率均有較明顯提高。李軍等在珠海比較了房顫抗凝的社區(qū)管理與?？浦委煹男Ч?，結(jié)果表明二者的抗凝療效和出血并發(fā)癥相同，社區(qū)管理總體費用明顯降低[36]。曹文齋等[37]進(jìn)行的一項隨機對照試驗結(jié)果表明房顫社區(qū)管理能夠降低患者心血管住院風(fēng)險，降低心血管死亡，且不增加出血風(fēng)險。但目前研究樣本量較少，隨訪時間較短，未來仍需要樣本量大、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實。

4 總結(jié)與展望

房顫的綜合管理不僅包括控制心率和節(jié)律、抗凝預(yù)防卒中，還需對伴隨的心血管疾病及危險因素進(jìn)行長期管理，提高患者對房顫的認(rèn)知，及時提供治療過程中的幫助，鼓勵患者共同參與。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是對各種慢病進(jìn)行縱向監(jiān)測和隨訪的醫(yī)療場所，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以患者為中心的綜合管理模式，對于及時發(fā)現(xiàn)房顫、預(yù)防卒中、降低死亡率、提高患者的生活質(zhì)量和減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)均具有重大現(xiàn)實意義。我國房顫患者的社區(qū)綜合管理仍在起步階段，管理方案尚待規(guī)范，管理模式有待深入探索，管理團隊需要建立完善，需要進(jìn)行房顫患者社區(qū)管理的大規(guī)模臨床研究，以制定最適合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生體系的房顫綜合管理制度。