腔內(nèi)心電定位技術(shù)在外周中心靜脈導(dǎo)管尖端定位中應(yīng)用的研究進(jìn)展

趙俊楠 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤綜合診療中心 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管術(shù)可以較好地保證靜脈給藥的安全性和穩(wěn)定性，避免患者在靜脈給藥過程中受到意外感染，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能延長留置導(dǎo)管使用時(shí)間。腔內(nèi)心電定位技術(shù)解決了傳統(tǒng)PICC穿刺尖端定位技術(shù)存在的定位精準(zhǔn)度不夠高的問題。文章對(duì)腔內(nèi)心電定位技術(shù)以及目前PICC尖端定位領(lǐng)域的常用技術(shù)進(jìn)行了簡要分析，著重探究腔內(nèi)心電定位技術(shù)在PICC尖端定位中應(yīng)用的研究進(jìn)展。

人體不同位置靜脈直徑與血流量存在較大差異性，比如，頭靜脈的直徑約為6mm，血流量則大抵為40mL/min、鎖骨下靜脈的直徑約為19mm，血流量約為800mL/min，而上腔靜脈的直徑約為20～30mm，血流量則高達(dá)2000mL/min。上腔靜脈的寬度在2～3cm，平均長度在7cm，如何準(zhǔn)確選擇經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（簡稱外周中心靜脈導(dǎo)管，Peripherally Inserted Central Venous Catheter，PICC）尖端位置，會(huì)直接影響到PICC置管術(shù)的成功率，也會(huì)對(duì)PICC并發(fā)癥以及患者術(shù)后康復(fù)治療效果產(chǎn)生關(guān)鍵性影響。腔內(nèi)心電定位技術(shù)是一項(xiàng)比較新穎的醫(yī)療技術(shù)，通過腔內(nèi)心電定位技術(shù)，可以利用心電圖的P波對(duì)PICC尖端位置進(jìn)行全過程監(jiān)控與調(diào)整，及時(shí)調(diào)整PICC置入的尖端位置。盡管目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用比較廣泛，且逐漸取代了其他幾種傳統(tǒng)定位技術(shù)，但由于腔內(nèi)心電定位技術(shù)屬于比較新穎的醫(yī)療技術(shù)，為了確保能夠更好地將其應(yīng)用到臨床中，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加深對(duì)該技術(shù)的細(xì)致研究。

1.腔內(nèi)心電定位技術(shù)簡述

腔內(nèi)心電定位技術(shù)是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常廣泛的靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，主要是根據(jù)心電圖P波振幅情況，判斷靜脈導(dǎo)管的具體位置，從而通過靈活調(diào)整靜脈導(dǎo)管位置的方式，使其尖端定位能夠準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)位置。腔內(nèi)心電定位技術(shù)需要將心電導(dǎo)線的一端與導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行連接，另一端再與心電圖機(jī)進(jìn)行連接，操作人員根據(jù)患者心電圖呈現(xiàn)的P波波段振幅特征，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的送管速度和位置，確保導(dǎo)管尖端到達(dá)合理位置。盡管腔內(nèi)心電定位技術(shù)已經(jīng)比較成熟，臨床上優(yōu)越性要明顯高于傳統(tǒng)技術(shù)，但由于PICC導(dǎo)絲直徑過于細(xì)，有可能導(dǎo)致心電信號(hào)的傳輸質(zhì)量受到影響，甚至無法準(zhǔn)確捕捉患者的心電信號(hào)。

我國對(duì)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)的臨床應(yīng)用開展相對(duì)較晚，目前大量應(yīng)用在兒童以及成年人的中心靜脈置管醫(yī)療處置中，雖然絕大多數(shù)患者都能夠順利運(yùn)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，但仍然有極個(gè)別患者由于心電圖P波反饋效果不理想，難以在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管過程中運(yùn)用該項(xiàng)中心導(dǎo)管定位技術(shù)[1]。

2.PICC尖端定位四種常規(guī)技術(shù)

2.1 一字法尖端定位技術(shù)

這種尖端定位技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)上早期運(yùn)用的中心靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)，目前已經(jīng)被逐漸淘汰。操作人員需要準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，然后以此為測(cè)量中心點(diǎn)，一直到同一側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)后部，再按照水平方向，測(cè)量到患者對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。針對(duì)不同類型的患者，適當(dāng)調(diào)整測(cè)量位置，尤其是一些過度肥胖或者體型偏瘦的患者，更要確保測(cè)量位置的合理性，否則會(huì)對(duì)最終的中心靜脈導(dǎo)管尖端位置產(chǎn)生重要影響[2]。

2.2 X射線尖端定位技術(shù)

對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管來說，該技術(shù)所呈現(xiàn)出來的X影像學(xué)相片可謂PICC導(dǎo)管尖端定位的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，目前我國很多醫(yī)院都主要采用X射線尖端定位技術(shù)，不僅成本相對(duì)較低，而且在X影像學(xué)的影響下，能夠比較詳細(xì)呈現(xiàn)出中心靜脈導(dǎo)管在留置過程中的行進(jìn)路線，從而判斷尖端定位的具體位置是否準(zhǔn)確。操作人員如果根據(jù)X影像學(xué)相片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不正確，需要對(duì)其重新進(jìn)行調(diào)整，這樣便會(huì)消耗大量的時(shí)間，也會(huì)增加不必要的醫(yī)療就醫(yī)成本。尤其對(duì)于個(gè)別病情比較嚴(yán)重的腫瘤患者來說，反復(fù)接受X射線尖端定位的中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)，很容易造成腫瘤患者的感染，對(duì)于這部分患者的疾病治療以及康復(fù)來說存在較高醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，長期使用X射線尖端定位技術(shù)，還有可能增加患者X射線輻射超量的概率。盡管X射線影像學(xué)相片的成像效果比較好，可以對(duì)尖端定位效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，但由于其一次精準(zhǔn)定位技術(shù)難度加高，再加上影像學(xué)相片的主觀判斷可能存在誤差，因此，很多醫(yī)院針對(duì)癌癥、年紀(jì)較小的兒童或者高齡患者的中心靜脈導(dǎo)管留置，已經(jīng)大多不采取X射線這種影像學(xué)定位的傳統(tǒng)技術(shù)手段[3]。

2.3 腔內(nèi)心電定位技術(shù)

對(duì)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)來說，是目前導(dǎo)管尖端定位領(lǐng)域中，比較高端且應(yīng)用效果極佳的一種新型技術(shù)。腔內(nèi)心電定位技術(shù)讓PICC尖端定位變得更加快速、精確，已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)上得到了廣泛的應(yīng)用。腔內(nèi)心電定位技術(shù)之所以有著比較高的可靠性，主要是由于該定位技術(shù)將能夠深入患者體內(nèi)的金屬導(dǎo)絲以及患者血液作為電極，然后將患者的心電圖導(dǎo)出，根據(jù)探測(cè)電極所反饋的距離變化情況，對(duì)心電圖P波的振幅與形態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而判斷尖端定位的具體位置過深還是過淺，直至調(diào)整到最佳位置[4]。腔內(nèi)心電定位技術(shù)有著準(zhǔn)確高、穩(wěn)定性強(qiáng)、術(shù)中操作效率高等優(yōu)勢(shì)特征，而且患者出現(xiàn)感染的發(fā)生率極低，導(dǎo)管異位的可能性被降至最低，不僅保護(hù)了中心靜脈導(dǎo)管留置的安全性，也避免患者長期受到重復(fù)留置導(dǎo)管的痛苦[5]。

除了上述幾種方法以外，臨床醫(yī)學(xué)上還會(huì)選擇使用MRI技術(shù)、食管超聲技術(shù)等。需要注意的是，盡管X射線尖端定位技術(shù)所形成的攝片，是國內(nèi)目前PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其難以準(zhǔn)確確定上腔靜脈與右心房交界處，因此，其優(yōu)越性不及腔內(nèi)心電定位技術(shù)[6]。

3.腔內(nèi)心電定位技術(shù)與PICC尖端定位應(yīng)用的研究進(jìn)展

3.1 PICC導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的關(guān)系

首先，當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位置過淺時(shí)，有可能導(dǎo)致靜脈壓力升高，進(jìn)而造成靜脈血管出現(xiàn)回血、堵管等情況；如果藥物稀釋度不足，靜脈血管中殘留的藥物就有可能對(duì)靜脈壁產(chǎn)生腐蝕，最終極易引起靜脈血栓，危及患者生命安全；如果尖端位置距離無名靜脈過近，非常容易使患者導(dǎo)管異位，進(jìn)而導(dǎo)致患者需要重復(fù)接受中心靜脈導(dǎo)管留置[7]。

其次，當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位置過深時(shí)，對(duì)于患者的健康及生命安全同樣會(huì)帶來巨大影響。一旦導(dǎo)管尖端位置過深，容易對(duì)心內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦，而且藥物由于濃度過高，也會(huì)對(duì)心內(nèi)膜產(chǎn)生腐蝕，因此，會(huì)造成患者的心肌穿孔、心包積液等情況。如果情況特別嚴(yán)重，還會(huì)引起嚴(yán)重心律失常、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、心房血栓、心包填塞、肺栓塞等更為嚴(yán)重的疾病，甚至有可能引起患者的意外死亡[8]。

從臨床醫(yī)學(xué)的角度來看，PICC導(dǎo)管尖端位置通常會(huì)選擇留置于上腔靜脈下段的1/3處，盡可能貼近右心房交界處（垂直懸于上腔靜脈）。當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位于該處時(shí)，靜脈血管的血液流動(dòng)速度最高，血流量較大，能夠確保治療藥物快速被稀釋，不會(huì)在上腔靜脈中大量聚集，進(jìn)而避免對(duì)靜脈血管造成損害。而且，導(dǎo)管尖端位于該處，患者中心靜脈導(dǎo)管留置所產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生率比較小，能夠最大限度保證患者的臨床治療及用藥安全[9]。

3.2 腔內(nèi)心電定位技術(shù)的準(zhǔn)確性

對(duì)于PICC尖端定位來說，尖端定位是否準(zhǔn)確，會(huì)直接影響到中心靜脈導(dǎo)管留置是否成功時(shí)。如果尖端定位位置出現(xiàn)了錯(cuò)誤，就會(huì)引起一系列并發(fā)癥，甚至有可能造成患者死亡。有大量臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，絕大多數(shù)患者在接受腔內(nèi)心電定位技術(shù)干預(yù)后，其中心靜脈導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確性可以達(dá)到98%左右，剩余的2%之所以存在位置不準(zhǔn)確問題，有可能與心電信號(hào)連續(xù)傳輸不穩(wěn)定等因素存在關(guān)系[10]。

對(duì)于嬰幼兒、兒童、癌癥患者、高齡患者來說，腔內(nèi)心電定位技術(shù)的優(yōu)越性非常明顯，尤其要高于X射線尖端定位技術(shù)?；颊咄ǔＶ恍枰邮芤淮蜳ICC置入，就能夠確保PICC尖端定位達(dá)到預(yù)定位置，避免患者接受多次中心靜脈導(dǎo)管留置的處置。從國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)的研究中來看，腔內(nèi)心電定位技術(shù)在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，尚未有明確的研究報(bào)告指出，該技術(shù)會(huì)對(duì)患者身體健康以及疾病治療造成不利影響。因此，腔內(nèi)心電定位技術(shù)會(huì)在未來臨床醫(yī)學(xué)上的PICC尖端定位領(lǐng)域有著極高的應(yīng)用價(jià)值，而且，為了能夠繼續(xù)提高PICC尖端定位準(zhǔn)確性，有可能繼續(xù)與影像學(xué)進(jìn)行深度聯(lián)合研究[11]。

3.3 心電圖P波與PICC尖端定位

對(duì)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)來說，判斷和鑒別PICC尖端定位是否準(zhǔn)確的重要指標(biāo)，以及在PICC靜脈穿刺階段的尖端位置調(diào)整方面，會(huì)將心電圖P波的特征變化作為唯一監(jiān)測(cè)依據(jù)。在對(duì)心電圖P波段、振幅等特征變化進(jìn)行分析，比如，當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入到上腔靜脈之后，P波會(huì)出現(xiàn)逐漸升高的態(tài)勢(shì)。而當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，心電圖所示P波會(huì)升至最高點(diǎn)，或者與QRS主波達(dá)到平齊線；而當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入到右心房之后，心電圖的P波便會(huì)呈現(xiàn)雙向波動(dòng)，由高尖再轉(zhuǎn)低。從P波的特征變化實(shí)際情況來看，對(duì)于PICC導(dǎo)管尖端定位最具參考價(jià)值的就是P波振幅，而雙峰P波、雙向P波的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值并不高，對(duì)于PICC導(dǎo)管尖端定位并沒有比較實(shí)質(zhì)性的幫助[12]。

對(duì)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)中的P波振幅與QRS主波之間的關(guān)系來說，當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入到上腔靜脈后，P波振幅會(huì)出現(xiàn)明顯升高，隨著PICC導(dǎo)管尖端的繼續(xù)深入，當(dāng)?shù)竭_(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波振幅會(huì)處于整個(gè)腔內(nèi)心電定位活動(dòng)的峰值，甚至有可能與QRS主波處于平齊狀態(tài)。也有很多醫(yī)學(xué)研究報(bào)告指出，P波的振幅達(dá)到最高值，并不一定表明當(dāng)前屬于PICC導(dǎo)管尖端定位的最佳區(qū)域。當(dāng)P波振幅位于QRS波振幅的80%時(shí)，PICC導(dǎo)管尖端定位有可能正處于最佳位置，而且此時(shí)P波振幅對(duì)于PICC導(dǎo)管尖端定位的醫(yī)學(xué)參考意義也處于最高值[13]。

但需要注意的是，在臨床醫(yī)學(xué)上圍繞P波振幅對(duì)PICC導(dǎo)管尖端定位進(jìn)行調(diào)整時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者個(gè)體差異性，比如，患者的身高體重、PICC導(dǎo)管種類和型號(hào)以及廠家差異性等相關(guān)因素。

3.4 心電圖波形偏差

盡管腔內(nèi)心電定位技術(shù)可以比較好的展現(xiàn)出患者心電圖，然后再根據(jù)心電圖對(duì)PICC導(dǎo)管尖端定位進(jìn)行調(diào)整。但如果心電圖波形本身存在不夠穩(wěn)定的問題，就會(huì)對(duì)最終的尖端定位準(zhǔn)確性造成嚴(yán)重影響。從整體上來看，有可能對(duì)腔內(nèi)心電定位技術(shù)所用到的心電圖波形穩(wěn)定性產(chǎn)生干擾的因素比較多，比如，置管部位的差異性。如果PICC導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的位置不正確，會(huì)對(duì)P波的穩(wěn)定性造成較大程度影響。而如果患者的皮膚比較干燥、松弛或者比較潮濕，在進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，心電監(jiān)測(cè)儀的電極片就會(huì)存在不牢固，與患者皮膚接觸不嚴(yán)密等情況，這樣就會(huì)導(dǎo)致最終獲得的P波特征性變化不明顯、甚至是不夠準(zhǔn)確。除了上述兩種原因以外，如果PICC導(dǎo)管在靜脈血管中的輸送速度過快，也容易導(dǎo)致患者監(jiān)測(cè)獲得的心電圖P波的特征變化存在問題。另外，如果在心電監(jiān)測(cè)儀運(yùn)行過程中，室內(nèi)環(huán)境存在干擾源，比如電磁干擾源，那么一旦受到了電磁干擾，也有可能對(duì)最終的P波準(zhǔn)確性造成影響。

3.5 心電圖P波獲取方式

目前臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)心電圖P波的獲取主要集中在鹽水水柱法、導(dǎo)絲傳導(dǎo)法等。鹽水水柱法是依靠氯化鈉溶液作為電極液，心電連接導(dǎo)線一端與針頭連接，另一端與右上肢電極片相連接，最終獲得心電圖P波特征變化。這種方法需要充分考慮到鹽水的濃度因素以及鹽水的推注量。也有部分臨床案例選擇使用推注碳酸氫鈉注射液作為電極液，但需要嚴(yán)格控制其濃度和推注量，否則會(huì)對(duì)患者身體造成不良影響。但兩種電極液到底優(yōu)劣性孰強(qiáng)孰弱，目前尚未有明確的臨床醫(yī)學(xué)結(jié)果作為支撐。

導(dǎo)絲傳導(dǎo)法是目前應(yīng)用比較廣泛且效果優(yōu)異的心電圖P波獲取方法。在實(shí)際操作過程中，需要將電極片分別貼于胸部及腹部相關(guān)部位，連接導(dǎo)線一側(cè)連接至心電轉(zhuǎn)換器，另一側(cè)需要與PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲進(jìn)行連接。從心電圖P波質(zhì)量方面相比，導(dǎo)絲傳導(dǎo)法要明顯優(yōu)于鹽水水柱法。

4.討論

PICC是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用極為廣泛的醫(yī)療處置措施，主要是將中心靜脈導(dǎo)管置入患者的外周靜脈，尤其在腫瘤患者臨床治療、嬰幼兒臨床康復(fù)治療等方面有著大量應(yīng)用。一直以來，X射線影像學(xué)技術(shù)都是PICC導(dǎo)管尖端定位應(yīng)用比較廣泛的手段，這主要是由于其影像結(jié)果是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于部分患者體質(zhì)較差，不能反復(fù)接受X射線影像學(xué)檢查，也難以適應(yīng)多次PICC導(dǎo)管尖端位置調(diào)整，因此，目前臨床醫(yī)學(xué)上已經(jīng)將腔內(nèi)心電定位技術(shù)作為PICC導(dǎo)管尖端定位臨床上主要應(yīng)用技術(shù)之一，尤其適合癌癥晚期患者、年齡較小或者體弱多病的老年患者等群體。為了能夠確保PICC導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)做好心電儀器連接處理，根據(jù)心電圖P波，將PICC尖端位置進(jìn)行靈活調(diào)整，確保其位置處于最佳。腔內(nèi)心電定位技術(shù)具有諸多優(yōu)越性，能夠顯著降低患者PICC導(dǎo)管尖端定位感染概率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。