兩種術式組合治療腰骶椎結核的比較

沈生軍，徐尚勝，任磊，杜鵬，霍永超，趙宇

（1.青海大學附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810001；2.青海省第四人民醫(yī)院骨科，青海西寧 810000）

腰骶椎結核遠較其他部位的脊柱結核少見［1，2］，僅占2%～3%［3］，由于該部位局部解剖的復雜性和生物力學的特殊性，以及此處結核的臨床特點有別于其他部位的結核，目前臨床上，國內(nèi)外的學者對下腰骶椎結核在手術方式的選擇上存在著較大的爭［4～8］。本文回顧性分析本科2010 年1 月—2019 年12 月采用個體化手術方式治療的68 例腰骶椎結核患者的臨床資料，進行有效性和安全性的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）CT/MRI 確診為腰骶椎結核的患者；（2）椎體骨質(zhì)進行性破壞并死骨，椎旁和或腰大肌膿腫，局部后凸形成；（3）椎管受壓伴神經(jīng)損害；（4）疼痛嚴重影響日常生活者；（5）有完整的隨訪資料者。

排除標準：（1）有嚴重的合并癥及手術禁忌證的患者；（2）資料不全等影響觀察者。

1.2 一般資料

回顧性分析本科2010 年1 月—2019 年12 月收治的腰骶椎結核患者的臨床資料，其中68 例符合上述標準，納入本研究。68 例均有不同程度的腰骶部疼痛，19 例伴有下肢的放射痛，會陰部感覺麻木6例，2 例大小便功能障礙，16 例伴有下肢遠端肌力的減弱。術前ESR 39～76 mm/h，CRP 24～57 mg/l。術前影像學檢查示不同程度椎體的破壞，死骨及膿腫的形成，病變累及L4/5節(jié)段29 例，L5S1節(jié)段33 例，L4/5S1節(jié)段6 例。根據(jù)患者術前病灶影像學的情況個體化評估（死骨位置，膿腫及椎管受壓）以及手術目的進行醫(yī)患溝通，36 例采用單純后路手術（后路組），32 例采用前后聯(lián)合手術（前后組）。兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、膿腫位置、前柱破壞情況、椎管侵犯情況的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術前簽署手術同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

術前常規(guī)口服抗結核治療2～4 周，方案為口服，藥物為異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予支持治療，待全身情況改善，ESR＜40 mm/h，Hb＞100 g/L，排除手術禁忌證后行手術治療。

單純后路組：全麻后在髂前上棘處取髂骨備用，俯臥位后正中切口顯露病變節(jié)段，腰骶椎置入椎弓根釘。病灶側切除上、下病椎的部分關節(jié)突，少許椎板，保護神經(jīng)根硬膜囊，清除椎管內(nèi)及椎間病灶，如有腰大肌膿腫，側前方置入吸引器管清除膿腫。髂骨塊修整后植入椎間，病椎間加壓固定，對側關節(jié)突小關節(jié)間植骨融合，放置負壓球。兩種手術切除病灶常規(guī)送病理。

前后聯(lián)合組：全身麻醉后俯臥位后正中切口行后路椎弓根釘固定：病椎置入短釘（L25～30 mm），不進病灶，S1破壞嚴重無法置釘時，選擇髂骨螺釘固定。改為仰臥位，取下腹部倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外到達腰骶椎，首先清理腰大肌膿腫，而后處理椎體及椎間隙病灶，注意“花生米”鈍性分離組織，此處靜脈壁較薄及病灶炎癥侵犯難于辨認易損傷，L5S1水平注意辨認髂血管分叉，觸及骶骨胛，謹慎分離注意椎間隙兩側顯露的寬度，在骶前韌帶下（方）的操作較安全。準備植骨床，清除病灶時注意靠近前、后縱韌帶以及對側病灶的處理，取髂骨塊修整后嵌入植骨。常規(guī)留置引流管。

術后常規(guī)給予抗結核、預防感染、神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥物及全身支持治療，術后第6 d 復查脊柱X 線片，24 h 引流量＜50 ml 可拔除引流管。術后第7 d 佩戴支具下床活動。術后口服異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺12 個月，佩戴支具12 周。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期情況，包括手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)、術中失血量、下地時間、住院時間及早期并發(fā)癥。采用完全負重活動時間、VAS 評分、JOA 評分和ODI 評分評價臨床效果。將需要手術干預、造成循環(huán)不穩(wěn)、危及生命及遺留嚴重后遺癥的并發(fā)癥定義為主要并發(fā)癥；一過性、無需再次手術、無后遺癥殘留的并發(fā)癥歸位次要并發(fā)癥并記錄兩種手術并發(fā)癥發(fā)生情況。最終根據(jù)天津醫(yī)院骨科結核治愈標準進行評價［9］。行血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）檢查；行影像檢查，記錄病灶情況（痊愈/靜止/活動/復發(fā)）、腰椎前凸角（L1～S1Cobb角）、椎間融合和有無內(nèi)固定松動。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期資料

單純后路組無主要并發(fā)癥。發(fā)生次要并發(fā)癥7例，其中放置植骨塊時3 例神經(jīng)根腋部有撕裂，2 例給予縫合；1 例因蛛網(wǎng)膜完整給予明膠海綿覆蓋；4例出現(xiàn)下肢神經(jīng)根的一過性刺激癥狀，予以對癥治療緩解。前后聯(lián)合組發(fā)生主要并發(fā)癥2 例，其中1 例為髂總靜脈損傷，另1 例為髂內(nèi)靜脈損傷，術中直接縫合。發(fā)生次要并發(fā)癥10 例，其中腹膜破裂3 例予以修補，術后7 例前路傷口脂肪液化予以切口換藥?？傮w并發(fā)癥率，后路組為7/36（19.4%），前后組為12/32（37.5%）。

兩組患者圍手術期資料見表2，后路組在手術時間、切口總長度、術中失血量、術中透視次數(shù)、下地行走時間、切口愈合等級和住院時間均顯著優(yōu)于前后組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪12～48 個月，平均（26.5±3.6）個月，兩組隨訪資料見表3，兩組恢復完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組腰痛VAS 評分、ODI 評分均顯著降低（P＜0.05），JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。相應時間點，兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標完全負重活動時間(d)腰痛VAS 評分(分)時間點P 值0.563 0.288 0.135 0.232 0.386 JOA 評分(分)0.701 0.737 0.828 0.501 ODI 評分(%)0.549 0.401 0.311 0.480術前出院時術后6 個月末次隨訪P 值術前出院時術后6 個月末次隨訪P 值術前出院時術后6 個月末次隨訪P 值后路組（n=36）96.9±26.3 6.4±0.6 4.8±0.4 2.0±0.2 0.9±0.1＜0.001 16.1±2.8 17.3±3.6 22.0±8.0 26.4±3.8＜0.001 35.1±8.8 29.2±5.8 12.7±3.0 8.7±2.0＜0.001前后組（n=32）100.7±27.5 6.7±0.7 5.1±0.5 2.4±0.2 1.1±0.1＜0.001 15.8±2.7 17.0±3.2 21.6±7.0 25.8±3.6＜0.001 36.3±9.1 30.5±6.3 13.5±3.3 9.3±2.8＜0.001

至末次隨訪時，兩組患者均無病灶復發(fā)，均無翻修手術。

2.3 輔助檢查

兩組患者輔助檢查結果見表4，隨時間推移，兩組ESR 均顯著降低（P＜0.05），相應時間點，兩組間ESR 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組患者TB 病灶逐步痊愈（P＜0.05）。與術前相比，術后6 個月和末次隨訪時，兩組患者腰椎前凸角均顯著增加（P＜0.05）。末次隨訪時，兩組所有患者病變節(jié)段均達到骨性融合。相應時間點，兩組間病灶影像所見、腰椎前凸角和Bridwell 融合分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1 和圖2。

圖2 患者，女，21 歲，L4/5 椎體結核伴雙側腰大肌伴髂窩膿腫行前后聯(lián)合入路手術。2a: 術前X 線片示L4/5 椎體破壞；2b:術前CT 示L4/5 椎體破壞嚴重；2c: 術前MRI 示雙側腰大肌及椎前膿腫形成，病變組織突入椎管，硬膜囊受壓；2d: 術后1 年X 線片示內(nèi)固定位置良好；2e: 術后1 年CT 重建示髂骨塊與上下椎體骨性融合。

表4 兩組患者輔助檢查結果與比較

3 討 論

腰骶段是軀干承受壓力和剪切力最大的部位，國內(nèi)外學者對下腰骶椎生物力學研究發(fā)現(xiàn)［10～12］，當結核病灶嚴重破壞S1椎體，或手術時清除病灶后都會嚴重影響骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，所以腰骶椎結核術后易導致局部的不穩(wěn)，植骨的移位和內(nèi)固定失效，最終導致病灶遷延不愈合，甚至后凸畸形，馬尾神經(jīng)綜合征等不良結果。此處結核病灶侵蝕髂血管造成血管脆性增加，局部正常的解剖結構紊亂血管粘連，文獻報道手術損傷血管神經(jīng)的并發(fā)癥高達10%～43%［13～15］，本組前路出現(xiàn)2 例靜脈損傷并發(fā)癥均為顯露病灶過程中解剖結構粘連不清晰所致。如何能安全徹底地清除結核病灶，重建腰骶部的穩(wěn)定是脊柱外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

目前臨床上缺乏理想的前路的腰骶椎內(nèi)固定裝置［16～18］，前路固定難以達到堅強的固定以及恢復正常腰骶部的生理曲度，且增加了手術的難度和風險。后路椎弓根釘是脊柱三柱的固定，在固定強度、畸形的矯正以及后期內(nèi)固定的松動和維持后凸角度丟失方面有明顯的優(yōu)勢［19，20］。脊柱結核主要破壞的是椎體的前中柱，在直視下清除結核病灶才能達到相對徹底的目的［21，22］，后路手術由于手術視野受限，實現(xiàn)相對徹底的清除腰骶段前方的病灶是比較困難的，尤其對于椎體破壞嚴重合并有雙側腰大肌及流注膿腫的病例，后路手術也破壞了前后方保護的屏障和后方的穩(wěn)定結構。髂骨塊作為植骨材料的金標準［23］，行前中柱的支撐植骨，便于腰骶椎生理曲度的恢復及植骨融合率高［24］。

本研究根據(jù)患者病灶影像學特點的情況（死骨位置、膿腫及椎管受壓），及每種術式的優(yōu)缺點采用個體化方式治療下腰骶椎結核。本研究認為前后聯(lián)合入路的優(yōu)點：病灶清除徹底，有效的重建脊柱的穩(wěn)定性，且畸形的矯正和植骨融合率高，避免了對后柱結構的破壞。缺點：對術者技術要求高，創(chuàng)傷較大、術中可能損傷大血管、手術時間長。本術式適應證：（1）骨質(zhì)破壞嚴重的下腰骶椎結核，合并畸形，重建困難的；（2）病灶范圍大，尤其合并雙側腰大肌膿腫及骶前膿腫的；（3）前路無法固定的；（4）后路手術復發(fā)的。本術式治療的32 例患者中，術中1 例髂總靜脈損傷，1 例髂內(nèi)靜脈損傷，植骨融合率100%，無復發(fā)，臨床效果滿意。單純后路術式的優(yōu)點：操作相對簡單，創(chuàng)傷小，固定可靠。缺點：視野及操作空間狹小，病灶清除不徹底，尤其對于巨大黏稠的椎旁、骶前的膿腫，易損傷前方的髂血管，加重脊柱不穩(wěn)，破壞了前后方的保護屏障，缺損較大的髂骨塊植骨困難。本術式適應證：（1）年齡大、體質(zhì)差的老年患者或兒童患者；（2）體型特別肥胖，下腹部有手術史者；（3）不伴有遠處的腰大肌、髂窩及骶前流注膿腫，或少量椎旁膿腫；（4）椎管受壓明顯，有神經(jīng)癥狀。本術式治療的36 例患者中，3 例放置植骨塊時神經(jīng)根腋部有撕裂，4 例出現(xiàn)下肢神經(jīng)根的刺激癥狀，植骨融合率100%，無復發(fā)，治療結果良好。

腰骶椎由于復雜的解剖和特殊的生物力學，此處結核手術操作難度大，并發(fā)癥多，復發(fā)率高，尤其前路需謹慎處理血管損傷并發(fā)癥。綜上所述，作者認為只有根據(jù)患者的具體情況，合理選擇手術方式，在規(guī)范的化療及營養(yǎng)支持基礎上兩種術式都會有良好的治療效果。