瑞馬唑侖與咪達唑侖對ICU困難脫機患者鎮(zhèn)靜效果的對比研究Δ

陳林菊,田繼先(1.湖南師范大學(xué)附屬張家界醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 張家界 427099; 2.張家界市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 張家界 427099)

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇性納入2020年12月至2021年12月張家界市人民醫(yī)院ICU收治的首次SBT失敗的困難脫機成年患者60例,均因重大外科手術(shù)后或者心、腦、肺、肝、腎等臟器功能衰竭而入住ICU,入科時均為重度昏迷狀態(tài)(即格拉斯哥昏迷評分為3～8分),且在ICU內(nèi)氣管插管和機械通氣時間>24 h。納入研究之前,患者以咪達唑侖為唯一鎮(zhèn)靜藥,以瑞芬太尼為唯一鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn):首次SBT失敗的困難脫機危重癥患者;年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):>1次SBT失敗的患者;確定由神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致困難脫機的患者;精神疾病患者;腦死亡患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):觀察過程中,患者自動出院或死亡。使用隨機數(shù)字表法將患者分為瑞馬唑侖組(R組)和咪達唑侖組(M組),每組30例。兩組患者一般資料具有可比性,見表1。本研究受試者家屬已簽知情同意書,并通過張家界市人民醫(yī)院倫理委員會審批[院科倫審:(2020)001(03)號]。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

插管上機時間超過24 h后,若患者達到以下條件則考慮進行SBT治療:原發(fā)疾病得到控制,咳嗽反射良好,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或血管活性藥物需求量少,氧合指數(shù)>150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),吸入氧濃度≤40%～50%,PEEP≤5～8 cm H2O,淺快呼吸指數(shù)≤105 bpm/L,pH≥7.25[4-5]。本研究中,根據(jù)一項基于逐步降低壓力支持水平的通用脫機方案,以壓力支持通氣量為7 cm H2O、PEEP為5 cm H2O的30 min SBT結(jié)束,若患者未達到以下標(biāo)準(zhǔn),可認(rèn)定首次SBT失敗:(1)患者無法咳痰,出現(xiàn)明顯胸悶、出汗或發(fā)紺并有精神癥狀等;(2)生理學(xué)指標(biāo)發(fā)生明顯改變,如呼吸頻率>30次/min,心率>100次/min或比研究前增加>20次/min,收縮壓較研究前升高或降低>2.67 kPa;(3)潮氣量<5 mL/kg,血氧飽和度<90%,二氧化碳分壓較研究前升高>2.67 kPa[6-7]。

在首次SBT失敗后,由于呼吸窘迫和氣管插管不耐受所產(chǎn)生的焦慮,所有患者都需要持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥。R組和M組患者均聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼[規(guī)格:1 mg(按C20H28N2O5計)]以維持劑量2～5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入進行基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。在鎮(zhèn)靜方面,R組患者給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[規(guī)格:36 mg(按C21H19BrN4O2計)],以0.1～0.4 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)靜脈泵入;M組患者給予咪達唑侖注射液(規(guī)格:2 mL∶10 mg),以0.02～0.1 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)靜脈泵入。目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平為Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)評分達到-2～0分,期間根據(jù)兩組患者的生命體征、RASS評分等指標(biāo)變化調(diào)整給藥劑量。兩組患者均在每日早晨8∶30停止泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥行喚醒試驗。為了確保所有責(zé)任護士都能夠熟練掌握RASS評分系統(tǒng)的內(nèi)容和使用方法,護士長對其進行培訓(xùn),并在培訓(xùn)結(jié)束后對其掌握情況進行評估,以客觀地為患者進行評分。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)詳細(xì)記錄兩組患者用藥后達到理想鎮(zhèn)靜所需時間、RASS評分、喚醒時間、日均瑞芬太尼用量、首次SBT失敗至脫機拔管成功時間、機械通氣時間以及ICU住院時間。(2)使用RASS評分評估鎮(zhèn)靜效果。RASS評分標(biāo)準(zhǔn):+4分,有攻擊性,有暴力行為;+3分,非常躁動,試著拔出呼吸管、胃管或靜脈通路;+2分,躁動焦慮,身體激烈移動無法配合呼吸機;+1分,不安焦慮,焦慮緊張但身體只有輕微移動;0分;清醒平靜,清醒自然狀態(tài);-1分,昏昏欲睡,沒有完全清醒,但可維持清醒超過10 s;-2分,輕度鎮(zhèn)靜,無法維持清醒超過10 s;-3分,中度鎮(zhèn)靜,對聲音有反應(yīng);-4分,重度鎮(zhèn)靜,對身體刺激有反應(yīng);-5分,昏迷,對聲音及身體刺激均沒有反應(yīng);理想鎮(zhèn)靜效果為RASS評分達-2～0分,其他評分表示鎮(zhèn)靜過深或過淺[8-9]。(3)成功脫機拔管的標(biāo)準(zhǔn)為脫機拔管2 d內(nèi),患者的生命體征平穩(wěn),無需再次插管行機械通氣[10]。(4)比較兩組患者用藥后低血壓、心動過緩、呼吸頻率下降和呼吸機相關(guān)性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

兩組患者均能達到理想鎮(zhèn)靜效果,兩組患者RASS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但M組患者存在過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險;R組患者達到理想鎮(zhèn)靜所需時間、喚醒時間明顯短于M組,日均瑞芬太尼用量明顯低于M組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較Tab 2 Comparison of sedation effect between two groups

2.2 兩組患者脫機相關(guān)情況比較

R組患者首次SBT失敗至脫機拔管成功時間、機械通氣時間和ICU住院時間短于M組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者脫機相關(guān)情況比較Tab 3 Comparison of offline correlation between the

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

鎮(zhèn)靜期間,兩組患者低血壓、心動過緩的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);R組患者呼吸頻率下降、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于M組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療是ICU醫(yī)師面臨的難題之一,有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以減少氧耗,提高患者對氣管插管的耐受性,優(yōu)化患者與呼吸機的相互作用,避免人機對抗,縮短呼吸機使用時間,是機械通氣治療必不可少的一部分,尤其對于困難脫機患者[11-12]。但另一方面,鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥有可能降低呼吸驅(qū)動,干擾氣道保護,誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,并在某些情況下加重患者心理痛苦,從而限制成功脫機拔管,并可能出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸肌萎縮和ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥,容易導(dǎo)致呼吸機依賴,顯著延長機械通氣時間和ICU住院時間,提高醫(yī)療花費,還可能影響患者預(yù)后[13-14]。因此,尋求最佳的鎮(zhèn)靜藥仍是目前ICU機械通氣領(lǐng)域的一個重要挑戰(zhàn)。

本研究存在以下不足:(1)研究的病例數(shù)較少,有必要進行更大規(guī)模、多中心的深入探索,以期獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論;(2)RASS評分系統(tǒng)的主觀性較強,可能會導(dǎo)致誤差;(3)研究中所使用的藥物劑量為臨床常用劑量,并不能確定是最理想劑量。

綜上所述,在ICU困難脫機患者的鎮(zhèn)靜治療中,瑞馬唑侖與咪達唑侖均可提供有效鎮(zhèn)靜,但瑞馬唑侖起效更快,患者蘇醒更迅速,呼吸機使用時間、機械通氣時間以及ICU住院時間更短;兩者對循環(huán)的影響都較小,但瑞馬唑侖幾乎不會對呼吸造成影響,因此,瑞馬唑侖是一種非常理想的ICU患者鎮(zhèn)靜治療方法。