等離子分葉剜除術(shù)治療良性前列腺增生的體會及療效分析

秦昌明,楊艷文,昂旺西熱,李 超

西藏自治區(qū)昌都市人民醫(yī)院外一科,西藏昌都 854085

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿困難最常見的疾病之一[1]。有研究發(fā)現(xiàn),2019年全球前列腺增生疾病的發(fā)病數(shù)為1 126萬,前列腺增生疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)每年約186萬[2]。前列腺增生疾病的主要臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS),對男性患者的生活質(zhì)量造成極大影響[3]。20世紀(jì)30年代以來,經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來,經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)快速發(fā)展。本研究討論了經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)治療BPH的效果,以期為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2022年9月本院收治的BPH患者45例作為研究對象,年齡65～78歲,中位年齡為72.1歲,>75歲者4例;合并急性尿潴留2例,合并上尿路積水1例,合并膀胱多發(fā)結(jié)石1例,合并長期血尿1例,合并嚴(yán)重尿路感染2例;伴有嚴(yán)重高血壓病2例,伴有冠心病1例,伴有長期慢性心功能不全1例,伴有慢性阻塞性肺疾病2例,伴有糖尿病1例;均有排尿不暢的表現(xiàn),進(jìn)行性排尿困難1～12年,中位病程為6.7年。前列腺抗原檢查均正常。術(shù)前經(jīng)泌尿系彩色多普勒超聲檢查前列腺體積 (0.52×前列腺左右徑×垂直徑×前后徑)為41～115 mL,中位體積為67.3 mL,>100 mL者2例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS評分)為(24.3±1.9)分,生活質(zhì)量(QOL)評分為(4.9±1.2)分,殘余尿量(RUV)為(77.6±1.5)mL,最大尿流率(Qmax)為(4.9±0.8)mL/s。所有患者均進(jìn)行經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù),所有標(biāo)本病理檢查均證實(shí)為BPH。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合BPH臨床指南診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)具有尿頻、尿急及排尿困難等臨床表現(xiàn);(3)有明確的前列腺電切手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有心、肺功能及凝血功能障礙等疾病;(2)有嚴(yán)重的尿路感染;(3)有精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。所有研究對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)尿潴留或合并有腎功能不全患者留置尿管充分引流尿液至少1周,復(fù)查腎功能,腎功能恢復(fù)至安全水平后再考慮手術(shù)治療。(2)合并有重度尿路感染患者控制感染,待感染明顯控制后再考慮手術(shù)治療。(3)合并高血壓患者應(yīng)根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生會診意見給予藥物控制,血壓穩(wěn)定且經(jīng)評估能耐受手術(shù)后再考慮手術(shù)治療。(4)口服阿司匹林等抗凝藥物患者術(shù)前停藥2周。(5)慢性阻塞性肺疾病患者及慢性心功能不全患者給予抗感染、止咳化痰、持續(xù)供氧改善肺通氣等治療,待病情平穩(wěn)后再考慮手術(shù)治療。(6)糖尿病患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血糖,并口服降糖藥或給予胰島素藥物積極控制血糖。術(shù)前請麻醉科醫(yī)師評估麻醉風(fēng)險,并與患者及其家屬充分溝通麻醉與手術(shù)風(fēng)險。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,聚維酮碘消毒會陰部位,必要時導(dǎo)瀉以防腸道積氣。根據(jù)患者具體情況選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?雙下肢外旋。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。采用杭州得道等離子體雙極電切與德國STORZ影像系統(tǒng),F26外鞘,F24內(nèi)鞘,30°切割鏡,電切功率為200 W,電凝功率為120 W,采用生理鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)中先進(jìn)行常規(guī)膀胱尿道鏡檢查,觀察整個尿道及前列腺;觀察雙輸尿管膀胱開口位置及輸尿管噴尿是否正常;觀察膀胱內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、憩室等,觀察膀胱小梁小房情況。若合并有膀胱結(jié)石則進(jìn)行結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。前列腺切除采用等離子分葉切除法,首先切除前列腺中葉,于近端精阜處由淺入深切開前列腺尿道黏膜,找到前列腺外科包膜后電切環(huán)沿增生腺體和外科包膜間隙逆推增生的腺體組織,阻力較大時用鏡鞘向膀胱頸方向掀起增生的腺體組織至膀胱頸,剜除到一定程度后外科包膜上充分止血,快速切碎剝離的增生腺體組織。前列腺頂葉增生不明顯者可以不用處理,有增生者直接進(jìn)行電切手術(shù),切至前列腺外科包膜,包膜上充分電凝止血,再分別以切除中葉的方法剝離前列腺兩側(cè)葉并快速切碎。剜除結(jié)束后修整尖部周圍腺體,盡量使其敞口呈圓形。吸出膀胱內(nèi)前列腺腺體碎屑送病檢。常規(guī)留置22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管,輕度牽引尿管并固定,以防術(shù)后出血。采用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征,特別觀察持續(xù)膀胱沖洗是否通暢及沖洗液顏色是否正常,常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、前列腺清除量、術(shù)后恢復(fù)情況等。比較患者術(shù)前、術(shù)后6個月IPSS評分、QOL評分、RUV、Qmax等。

2 結(jié) 果

45例患者經(jīng)尿道等離子分葉剜除手術(shù)均成功實(shí)施。平均手術(shù)時間為(74.2±6.1)min,平均術(shù)中出血量為(110.0±8.5)mL,平均住院時間為(15.6±2.1)d,平均切除前列腺組織重量為(27±3.2)g。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血,無前列腺電切綜合征發(fā)生,無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生,無膀胱穿孔損傷等。術(shù)后生理鹽水膀胱沖洗1～2 d,術(shù)后7～10 d拔除導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為BPH。術(shù)后隨訪6個月。與術(shù)前比較,術(shù)后IPSS評分、QOL評分、RUV均降低,Qmax上升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月IPSS評分、QOL評分、 RUV、Qmax比較

術(shù)后1周,1例患者拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難,隨即留置導(dǎo)尿并進(jìn)行抗感染治療,1周后再次拔出尿管后小便通暢。拔出尿管后,1例患者出現(xiàn)暫時性尿失禁,經(jīng)盆底肌鍛煉1個月且對癥治療后排尿恢復(fù)正常。術(shù)后2周,1例患者重體力活動后出現(xiàn)嚴(yán)重小便血尿,立即留置導(dǎo)尿并生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗及進(jìn)行抗感染等治療,3 d后肉眼血尿消失,拔除尿管后小便通暢,未見血尿。術(shù)后1個月,1例患者發(fā)生尿道狹窄,排尿困難,經(jīng)擴(kuò)張尿道治療后排尿通暢。術(shù)后無尿路感染患者。術(shù)后3個月,未發(fā)現(xiàn)真性尿失禁病例。術(shù)中、術(shù)后均無心、腦血管疾病意外病例發(fā)生。

3 討 論

前列腺增生為泌尿外科常見疾病,隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇,其患病率逐年上升[5]。有研究發(fā)現(xiàn),前列腺增生發(fā)病率在泌尿外科疾病中占15%左右[6]。前列腺增生發(fā)病之后,增生的前列腺組織會造成尿道及膀胱壓迫,引起尿頻、排尿困難等癥狀,嚴(yán)重者會引起相應(yīng)的并發(fā)癥,明顯影響患者的生活質(zhì)量[7]。臨床上多采用外科手術(shù)治療前列腺增生疾病。TURP一度被認(rèn)為是手術(shù)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn),但此手術(shù)方式有水中毒及腺體切除不徹底等風(fēng)險,給患者的生活質(zhì)量帶來一定影響[8-9]。

等離子電極不需要專門的負(fù)極板,其利用電極激發(fā)生理鹽水形成等離子體,作用于前列腺組織,進(jìn)行汽化切割及電凝[10-11]。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)是利用電切鏡的鏡鞘充當(dāng)手指,將前列腺增生腺體沿前列腺外科包膜整體逆行剝離,然后逐一切除。尋找前列腺外科包膜有兩種方法,切割法及撕裂法。有研究證實(shí),經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)安全且有效,已在臨床上得到推廣應(yīng)用,其將整個前列腺分為中葉及左右側(cè)葉等,術(shù)中分區(qū)剜除,解剖標(biāo)記清楚,可避免剜起剝離整個增生的腺體組織而造成尿道括約肌損傷及膀胱穿孔損傷等,可減少尿失禁的發(fā)生[12-14]。

本研究從2021年嘗試采用經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)治療前列腺增生,結(jié)果顯示,45例患者均成功實(shí)施手術(shù),且手術(shù)時間較短,術(shù)中出血量較少,住院時間短,術(shù)中沒有明顯的并發(fā)癥。術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,術(shù)后IPSS評分、QOL評分、RUV均降低,Qmax上升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后有極少數(shù)患者出現(xiàn)排尿困難、暫時性尿失禁、血尿、尿道狹窄等并發(fā)癥,經(jīng)過積極治療后均完全恢復(fù),所有患者均取得滿意療效。經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為切割時溫度低,對周圍組織穿透性低,對周圍組織如前列腺外科包膜的損傷小,且對膀胱刺激小,可以減少尿道狹窄的發(fā)生。等離子雙極電凝的凝固與止血效果好,術(shù)中、術(shù)后出血少,術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間短,患者恢復(fù)快,住院時間短。等離子雙極不需要使用負(fù)極板,可以避免電流通過人體對心臟造成影響,減少對心臟起搏器的干擾。術(shù)中以生理鹽水或等滲沖洗液為遞質(zhì),避免吸收過量水而導(dǎo)致電切綜合征的發(fā)生。剜除術(shù)的重點(diǎn)在于尋找前列腺的外科包膜,等離子雙極系統(tǒng)作用于腺體組織溫度低,淺層穿透,便于尋找外科包膜,有利于剜除剝離前列腺增生組織[15]。前列腺剜除術(shù)是沿外科包膜和前列腺間隙分離切除增生腺體,所以增生腺體切除較完整,術(shù)后排尿通暢,術(shù)后前列腺增生復(fù)發(fā)率低。經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)逆行剝離剜除可以有效防止精阜部尿道及膀胱頸部的損傷,可以避免術(shù)后尿失禁的發(fā)生,術(shù)后留置尿管時間相應(yīng)縮短。分葉剜除增生腺體時可以及時在外科包膜處充分止血,且術(shù)中出血少,手術(shù)視野清晰,縮短了手術(shù)時間,提高了手術(shù)安全性。

綜上所述,采用經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)治療前列腺增生手術(shù)創(chuàng)傷小,視野清楚,術(shù)中、術(shù)后出血少,住院時間短,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少。經(jīng)尿道等離子分葉剜除術(shù)臨床有效性好,可明顯改善IPSS評分,改善膀胱RUV及Qmax,是一種安全且有效的治療前列腺增生的方法,值得臨床推廣應(yīng)用。