耳穴貼壓對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)或輸卵管切除手術(shù)后加速康復(fù)的影響

周麗麗，陳紳銘，溫丹婷，肖靜

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

近年來，加速康復(fù)理念的推廣與應(yīng)用已越來越深入，通過采取綜合措施促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)，減少術(shù)后應(yīng)激，提高患者圍手術(shù)期的舒適感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能降低住院費(fèi)用。目前西醫(yī)加速康復(fù)措施主要包括減少術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化術(shù)前禁食時間、減少阿片類麻醉藥物用量、不常規(guī)留置胃管或腹腔引流管、術(shù)后早期恢復(fù)飲食及下地行走、推薦多模式鎮(zhèn)痛方案等措施，以期獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，胃腸功能的快速康復(fù)等更多的舒適感[1-2]。西醫(yī)的快速康復(fù)措施很多需要依靠藥物治療來實(shí)施，并且會伴隨一些副作用，例如藥物鎮(zhèn)痛的同時可能會帶來惡心嘔吐、胃腸道蠕動減慢等不良反應(yīng)[3]。若能采用藥物與非藥物相結(jié)合的干預(yù)方法，減少不良反應(yīng)，將療效疊加，這樣則更能體現(xiàn)快速康復(fù)理念，中醫(yī)外治法是一個比較好的選擇。隨著微創(chuàng)手術(shù)技巧的不斷成熟與發(fā)展，目前婦科因良性疾病而需要行全子宮切除的患者大多都可選擇腹腔鏡手術(shù)方式，腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)激和創(chuàng)傷較開腹手術(shù)明顯降低。對于這類手術(shù)的患者，術(shù)后采用非藥物性的中醫(yī)外治法促進(jìn)術(shù)后康復(fù)值得探索[4]。本研究依據(jù)中醫(yī)理論，采用耳穴貼壓療法進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，觀察腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛評分、胃腸功能恢復(fù)情況、睡眠時長以及有無產(chǎn)生不良反應(yīng)，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡35～60 歲；符合因婦科良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)和（或）輸卵管切除手術(shù)治療的患者；術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并心、腦、肺、肝、腎等器官的重大病變者；簽署知情同意書，自愿接受本方案治療，在觀察周期內(nèi)堅(jiān)持并配合治療者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并不穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、心腦血管病、肝腎等疾病者；術(shù)前確定合并其他系統(tǒng)疾病可能影響術(shù)后恢復(fù)者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；中轉(zhuǎn)開腹者；手術(shù)時間≥4 h 的患者；耳朵皮膚破潰、感染者。

1.3 脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)過程意外發(fā)現(xiàn)或術(shù)中快速病理提示為惡性腫瘤；術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍或者需二次手術(shù)者。

1.4 一般資料 選擇2021 年10 月—2022 年6 月于廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)和（或）輸卵管切除手術(shù)治療的患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各30 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體資料見表1、表2 及表3。本研究已通過廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（BF2021-149-01）。

表1 2 組術(shù)前資料比較

表2 2 組術(shù)中資料比較 例

表3 2 組術(shù)中使用麻醉藥物種類比較 例

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫(yī)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期綜合處理措施。包括術(shù)前10 h 開始禁食，保持術(shù)中體溫＞36 ℃，不留置盆腔引流管，不留置胃管，術(shù)后6 h 早期進(jìn)食，術(shù)后24 h 內(nèi)早期下地，采用間歇充氣加壓泵機(jī)械預(yù)防下肢靜脈血栓（每天2 次，每次20 min）。

2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓療法。取皮質(zhì)下、神門、交感、內(nèi)分泌、盆腔、三焦耳穴穴位，中藥藥材選用直徑為1.5 mm 的王不留籽。操作方法：用探針在雙耳找到其相應(yīng)的穴位敏感點(diǎn)并定位取穴，然后用75%乙醇消毒耳廓部皮膚，將粘有王不留行籽的小膠布（5 mm×5 mm）對準(zhǔn)相應(yīng)的穴位貼緊，以示指和拇指指腹相對按壓，旋轉(zhuǎn)按壓5 min，在手術(shù)當(dāng)天術(shù)前2 h 開始貼壓，由研究組成員每天完成5 次按壓，按壓以感覺輕微酸脹痛可忍受的程度為宜，使耳廓有發(fā)脹、發(fā)熱、放射感。干預(yù)治療持續(xù)3 d，從手術(shù)當(dāng)天開始，至術(shù)后第2 天結(jié)束。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的疼痛評分。②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)。記錄患者術(shù)后首次排氣、排便時間，排氣至排便的間隔時間，睡眠時長，由主管醫(yī)生進(jìn)行記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差不齊采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，方差齊采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分比較 見表4。試驗(yàn)組術(shù)后6 h、24 h、48 h 各時間點(diǎn)的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（）分

表4 2 組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（）分

組 別試驗(yàn)組對照組F 值P例數(shù)30 30術(shù)后6 h 1.30±0.47 3.13±1.22 15.08＜0.001術(shù)后24 h 1.07±0.25 2.67±0.88 33.65＜0.001術(shù)后48 h 0.13±0.35 2.30±0.70 23.95＜0.001

4.2 2 組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較 見表5。試驗(yàn)組術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次排氣至首次排便時間間隔均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較（）h

表5 2 組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較（）h

組 別試驗(yàn)組對照組F 值P 值例數(shù)30 30術(shù)后首次下地時間18.37±2.16 18.67±1.93 0.321 0.573術(shù)后首次排氣時間30.67±12.67 35.40±18.51 6.950 0.252術(shù)后首次排便時間56.07±16.16 72.73±24.95 2.838 0.003術(shù)后首次排氣至首次排便時間間隔25.40±8.28 37.33±22.12 27.977 0.008

4.3 2 組術(shù)后睡眠時長比較 見表6。試驗(yàn)組手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后第1 天的睡眠時長均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2 組術(shù)后睡眠時長比較（）h

表6 2 組術(shù)后睡眠時長比較（）h

組 別試驗(yàn)組對照組F 值P例數(shù)30 30手術(shù)當(dāng)天睡眠時長7.18±0.90 5.93±0.88 0.265＜0.001術(shù)后第1 天睡眠時長7.47±0.57 6.07±0.80 1.833＜0.001

5 討論

加速康復(fù)外科是在2001 年由丹麥的外科醫(yī)生Henrik Kehlet 首次提出[5]，其主要目標(biāo)是希望減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時間、促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者圍手術(shù)期安全性和舒適性[6-8]，能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量，使患者長期獲益，是一項(xiàng)醫(yī)患雙方共贏的措施。目前我國相繼發(fā)布了多部加速康復(fù)外科的相關(guān)共識和指南，主要覆蓋了結(jié)直腸手術(shù)、肝膽胰手術(shù)、婦科手術(shù)等[9-13]，標(biāo)識著加速康復(fù)外科在我國已經(jīng)進(jìn)入一個快速推廣的上升期。但目前國內(nèi)的共識及指南中所引用的文獻(xiàn)多源于國外，對我國臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義和可行性尚需經(jīng)過臨床實(shí)踐的驗(yàn)證和推敲。而在國內(nèi)，其實(shí)我們頗具特色的中醫(yī)藥圍手術(shù)期的快速康復(fù)措施獨(dú)具優(yōu)勢，部分相關(guān)研究數(shù)據(jù)也較為成熟[14]，中西醫(yī)結(jié)合可以發(fā)揮優(yōu)勢互用互補(bǔ)，更能起到加速康復(fù)的目的。

在快速康復(fù)外科里面，重點(diǎn)關(guān)注的有手術(shù)后鎮(zhèn)痛、胃腸功能恢復(fù)、液體管理等方面，其中有效鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的基礎(chǔ)。目前疼痛已被稱為第5 大生命體征，術(shù)后疼痛是患者所擔(dān)憂和恐懼的問題之一，是一種不愉快的體驗(yàn)[15]。疼痛不僅會降低患者的舒適度，而且還會影響手術(shù)后的進(jìn)食、下地活動時間、胃腸功能恢復(fù)、睡眠質(zhì)量等相關(guān)問題，如果鎮(zhèn)痛效果不佳將會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間的延長，不利于快速康復(fù)[16]，所以，如何管理術(shù)后疼痛是臨床研究的重點(diǎn)，也是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重要基礎(chǔ)。近年來，提前干預(yù)的理念逐漸強(qiáng)化，以前的觀念一般是出現(xiàn)癥狀以后再對癥治療，而近年來的新觀念則是提倡在癥狀出現(xiàn)前提前預(yù)防，例如建議在術(shù)后疼痛或嘔吐出現(xiàn)前先采取相應(yīng)治療措施[17]，盡量避免不適癥狀的發(fā)生，這樣才能獲得更好的體驗(yàn)感。這種觀念與中醫(yī)“治未病”的理念非常契合，如何將中醫(yī)外治法和提前干預(yù)結(jié)合起來以期優(yōu)化加速康復(fù)外科措施值得進(jìn)一步探索研究。

耳穴貼壓是中醫(yī)外治法的一種，中醫(yī)認(rèn)為耳部經(jīng)絡(luò)與全身十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈均有聯(lián)系，圍手術(shù)期采用耳穴貼壓能調(diào)節(jié)全身臟器，起到快速康復(fù)的作用?！岸?，宗脈之所聚也”“五臟六腑、十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”，均反映出耳部穴位與全身經(jīng)絡(luò)有著多方位聯(lián)系，選用合適的耳穴治療能有多種功效。研究表明，耳廓有著豐富的神經(jīng)血管分布，通過耳廓局部的穴位刺激可以與身體整體發(fā)生聯(lián)系和信息交換[18]。本研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可以有效降低腹腔鏡全子宮切除患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS 評分，可有效緩解術(shù)后疼痛。對于腹部手術(shù)后的患者，首次排氣是術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要標(biāo)識，但首次排氣后部分患者仍會出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹、排便困難、甚至發(fā)生腸梗阻等問題，所以僅僅依靠首次排氣來判斷胃腸功能是否恢復(fù)尚不全面，還應(yīng)該結(jié)合患者的排便情況來綜合評估胃腸功能的恢復(fù)情況。本研究發(fā)現(xiàn)在快速康復(fù)理念的影響下，2 組術(shù)后均采取了早期恢復(fù)飲食和早期下地的措施，在手術(shù)后的進(jìn)食時間和術(shù)后首次下地時間無差異的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組與對照組比較，試驗(yàn)組排氣至排便的間隔時間有所縮短（P＜0.05），說明耳穴貼壓在能緩解疼痛的同時，還能進(jìn)一步加速術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。此外，術(shù)后患者由于創(chuàng)傷、應(yīng)激等反應(yīng)常常導(dǎo)致睡眠質(zhì)量明顯下降，容易出現(xiàn)入睡困難、易醒、甚至徹夜不眠等困擾，不利于患者精神和機(jī)體的功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1 天的睡眠時長均明顯大于對照組（P＜0.05），提示耳穴治療還有鎮(zhèn)靜安神、促進(jìn)睡眠的作用。耳部穴位是人體經(jīng)絡(luò)的一個縮影，其能起到整體調(diào)節(jié)的作用，在術(shù)前進(jìn)行耳穴貼壓提前干預(yù)，能發(fā)揮中醫(yī)“治未病”“未病先防”的優(yōu)勢，術(shù)后能起到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、安神、促進(jìn)睡眠的多重效應(yīng)，是促進(jìn)圍手術(shù)期快速康復(fù)的有效方法之一，值得臨床推廣和應(yīng)用。