外固定架結(jié)合補(bǔ)腎壯骨中藥治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床研究

張國超，倪歡，吳月成，何傳強(qiáng)

鶴山市中醫(yī)院骨一科，廣東 鶴山 529700

橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）是創(chuàng)傷骨折常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群。隨著中國人口老齡化不斷加劇，DRF 的發(fā)病率不斷升高，其中不穩(wěn)定型DRF 往往因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端高度丟失，嚴(yán)重影響患者的肢體功能[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)DRF 后，患肢橈骨高度是否丟失，取決于固定方法和骨質(zhì)疏松這2 個關(guān)鍵點(diǎn)[4]。針對不穩(wěn)定型DRF 后可能發(fā)生的橈骨高度丟失問題，臨床常通過選擇合適的固定方式及改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)來維持橈骨遠(yuǎn)端高度[5]。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，通過口服補(bǔ)腎壯骨類中藥能有效地改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)及減緩骨折骨質(zhì)疏松程度[6]。本研究采用外固定架聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨中藥治療不穩(wěn)定型DRF，觀察其臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[7]擬定。有明確的外傷史；查體見腕關(guān)節(jié)青紫腫脹，可有餐叉樣或槍刺樣畸形，明顯壓痛和叩擊痛，可觸及明顯骨擦感，腕關(guān)節(jié)各方向活動顯著受限；X 線片顯示橈骨遠(yuǎn)端可見明顯骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)；骨折成角畸形＞20°，短縮畸形＞5 mm，骨折移位＞2 mm。腕關(guān)節(jié)骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，手法復(fù)位骨折后極易發(fā)生再移位者。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用中醫(yī)骨傷科學(xué)》[8]中腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。橈骨局部腫脹，壓痛，出血，瘀斑，伴腰脊刺痛，腰膝酸軟，舌苔淡紫，脈絡(luò)沉弦或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合不穩(wěn)定型DRF 的診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)閉合性骨折；病歷資料完整；患者知情同意，并簽署知情同意書；骨折AO 分型為B 型或C型[9]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)?。缓喜⑵渌课还钦?；既往腕關(guān)節(jié)發(fā)生過骨折；合并腕部血管或神經(jīng)損傷；存在精神類疾病無法配合治療。

1.5 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年12 月在鶴山市中醫(yī)院接受治療的60 例不穩(wěn)定型DRF 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組、對照組各30 例。治療組男14 例，女16 例；年齡50～74 歲，平均（61.40±6.70）歲；國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）骨折分型[10]：B 型7 例，C 型23 例。對照組男12 例，女18 例；年齡52～74 歲，平均（61.00±6.90）歲；AO/ASIF 骨折分型：B 型6 例，C型24 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得鶴山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20190412）。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。具體操作如下：臂叢麻醉后，患者取平臥位，由腕關(guān)節(jié)掌側(cè)入路，切口沿橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間做縱向切開，切開皮膚、皮下組織，并逐層向深部分離，切斷旋前方肌，并充分剝離顯露DRF 斷端，充分清理骨折斷端血凝塊，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。先采用2～3 根克氏針臨時固定骨折塊，經(jīng)X 線檢查顯示骨折斷端復(fù)位良好，選取合適長度鎖定加壓接骨板置入掌側(cè)固定骨折斷端，打入螺釘，再次透視，見骨折復(fù)位滿意，沖洗切口并進(jìn)行縫合。術(shù)后指導(dǎo)患者活動掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 治療組 給予外固定架聯(lián)合口服補(bǔ)腎壯骨中藥進(jìn)行治療。患者行臂叢麻醉后，首先行手法復(fù)位，然后在患肢橈骨中下1/3 處切開1 處長約0.5 cm 的小切口，充分分離肌肉和肌腱，垂直橈骨縱軸進(jìn)行鉆孔，分別擰入螺紋針2 枚；然后在第二掌骨背外側(cè)切開一長約0.5 cm 的小切口，仔細(xì)分離伸指肌腱，避免肌腱后垂直骨縱軸鉆孔，并擰入螺紋針2 枚。C臂機(jī)透視后確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，進(jìn)行外固定支架的安裝。安裝完畢后，再次透視后見骨折復(fù)位滿意，進(jìn)行切口縫合、包扎。

在接受外固定架治療的同時，配合口服補(bǔ)腎壯骨中藥方劑治療。處方：黃芪25 g，淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、茯苓各15 g，牡丹皮、菟絲子、補(bǔ)骨脂各12 g，懷牛膝10 g，杜仲9 g，炙甘草6 g。每天早晚溫服1 次，每次100 mL，連續(xù)服用4 周。術(shù)后即指導(dǎo)患者活動掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)。根據(jù)每周復(fù)查腕關(guān)節(jié)X 線檢查骨折愈合情況并拆除外固定架，拆除外固定架后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評分。對2 組治療前后主癥（局部腫脹、疼痛、腰脊刺痛、腰膝酸軟）及次癥（舌苔淡紫、脈絡(luò)沉弦或細(xì)澀）等內(nèi)容進(jìn)行評估，根據(jù)嚴(yán)重程度，主癥計0～6 分，次癥計0～3 分，總分越高提示癥狀越嚴(yán)重[11]。②橈骨遠(yuǎn)端高度。通過X 線片測量2 組治療前及治療1 d、4 周、8 周、3 個月后患肢的橈骨遠(yuǎn)端高度，測量方法：在正位片上測量橈骨莖突至尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間在橈骨縱軸方向的垂直距離。③手術(shù)時間及骨折愈合時間。骨折愈合時間的判斷根據(jù)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片進(jìn)行評估，采用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）[12]，主要從皮質(zhì)骨橋接長度、骨折線皮質(zhì)骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項(xiàng)目評估骨折愈合情況，記錄2 組骨折愈合時間。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 個月，參考Dienst 評價標(biāo)準(zhǔn)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[13]。優(yōu)：患肢無疼痛感覺，活動不受限，功能無損傷，握力同健側(cè)，掌屈或背伸減少＜15°；良：患肢偶爾發(fā)生疼痛，劇烈活動受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力接近正常，15°≤掌屈或背伸減少＜30°；可：患肢經(jīng)常發(fā)生疼痛，工作時活動輕度受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力減弱，30°≤掌屈或背伸減少≤50°；差：患肢持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)正?；顒邮苡绊懀箨P(guān)節(jié)功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少＞50°。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療組優(yōu)良率90.00%，對照組優(yōu)良率83.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。2 組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候評分均治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

治療后1.72±0.53①②2.81±0.62①組 別治療組對照組例數(shù)30 30主癥治療前16.89±2.31 17.09±1.96治療后7.76±1.11①②9.65±1.73①次癥治療前5.56±0.58 5.47±0.49

4.4 2 組治療前后橈骨遠(yuǎn)端高度比較 見表3。治療前，2 組橈骨遠(yuǎn)端高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療1 d、4 周、8 周、3 個月后橈骨遠(yuǎn)端高度均高于治療前（P＜0.05），治療組治療8 周、3 個月后橈骨遠(yuǎn)端高度均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后橈骨遠(yuǎn)端高度比較（）cm

表3 2 組治療前后橈骨遠(yuǎn)端高度比較（）cm

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后同一時間點(diǎn)比較，P＜0.05

治療3 個月后1.09±0.05①②1.01±0.07①組 別治療組對照組例數(shù)30 30治療前0.67±0.06 0.68±0.06治療1 d 后1.11±0.06①1.12±0.07①治療4 周后1.10±0.05①1.07±0.09①治療8 周后1.09±0.05①②1.02±0.08①

4.5 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較 見表4。治療組手術(shù)時間、骨折愈合時間均較對照組縮短（P＜0.05）。

表4 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（）

表4 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（）

注：①與對照組比較，P＜0.05

骨折愈合時間（周）7.23±0.82①8.03±1.03組 別治療組對照組例數(shù)30 30手術(shù)時間（min）73.36±5.17①105.23±10.57

5 討論

橈骨遠(yuǎn)端為密質(zhì)骨、松質(zhì)骨交接區(qū)域，解剖結(jié)果較為脆弱，受高能量創(chuàng)傷易致不穩(wěn)定型骨折[14-15]。治療不穩(wěn)定型DRF 應(yīng)提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，使關(guān)節(jié)能盡早恢復(fù)活動以防止廢用性萎縮。此外，不穩(wěn)定型DRF 多伴隨骨質(zhì)疏松，治療過程中需改善骨質(zhì)疏松以避免橈骨遠(yuǎn)端高度進(jìn)一步丟失。不穩(wěn)定型DRF由于暴力大、骨折粉碎嚴(yán)重，通常采用手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方案包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)及支架外固定。外固定架治療不穩(wěn)定型DRF，具有操作簡單、手術(shù)切口小、暴露少等多種優(yōu)點(diǎn)[16]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)復(fù)位骨折斷端后，因不影響腕關(guān)節(jié)活動，可盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鍛煉，有益于術(shù)后康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組因手術(shù)操作簡便，流程少，可以有效降低手術(shù)操作時間，而對照組往往需要花費(fèi)更多的手術(shù)時間。橈骨遠(yuǎn)端高度的維持對腕關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)在DRF 術(shù)后，橈骨遠(yuǎn)端高度丟失是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素[18]。橈骨遠(yuǎn)端高度丟失受多種因素影響，如年齡、骨質(zhì)疏松狀態(tài)、骨折分型等[19-20]。2 組治療1 d、4 周、8 周、3 個月后橈骨遠(yuǎn)端高度均高于治療前，治療組治療8 周、3 個月后橈骨遠(yuǎn)端高度高于對照組，提示外固定架配合補(bǔ)腎壯骨類中藥治療能夠有效維持患者橈骨遠(yuǎn)端高度。研究發(fā)現(xiàn)外固定架可以發(fā)揮軸向持續(xù)牽引的作用，可以有效維持橈骨高度，并防止骨折再次移位，避免橈骨遠(yuǎn)端高度丟失[21]。

老年型DRF 患者常伴有骨質(zhì)疏松或骨量減少，中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥多因腎精不足，或久病傷腎致筋骨失養(yǎng)所致[22]。本研究采用補(bǔ)腎壯骨類中藥為主方，配以活血行氣止痛藥以改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，在治療8 周后，拆除固定架后，即使失去了牽引的力學(xué)環(huán)境，治療組橈骨遠(yuǎn)端高度仍然高于對照組，這可能與口服中藥治療改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，提升骨量有關(guān)。治療組骨折愈合時間較對照組減少，說明外固定架聯(lián)合中藥治療可促進(jìn)骨折愈合。研究證實(shí)，采用補(bǔ)腎壯骨類中藥制劑治療能改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)，從而改善骨折預(yù)后[23-24]。研究認(rèn)為黃芪對老年骨質(zhì)疏松有明顯治療效果，有利于改善患者骨密度和骨代謝指標(biāo)[25]；歐莉等[26]發(fā)現(xiàn)黃芪配伍熟地黃能夠增加骨密度、促進(jìn)骨形成，使骨結(jié)構(gòu)得到改善。續(xù)斷中的主要成分續(xù)斷皂苷Ⅵ可顯著提高骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨密度，其保護(hù)機(jī)制與激活Wnt/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）信號通路，上調(diào)骨質(zhì)疏松大鼠骨中β-catenin、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5（LRP5）mRNA 表達(dá)有關(guān)[27]。

綜上所述，采用外固定架配合補(bǔ)腎壯骨中藥治療不穩(wěn)定型DRF 療效確切，可有效維持患者橈骨遠(yuǎn)端高度，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。