加味枳術湯聯合埋線及生物反饋治療盆底失弛緩型便秘臨床研究

扈小健，李易蓉

臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000

盆底失弛緩型便秘（UPFS）是盆底功能障礙之一，常以便秘為首要臨床癥狀，是指盆底肌群在排便時舒縮功能失調，排便困難的一種病證，表現為靜息時盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。慢性便秘的患病率隨年齡增長而升高，嚴重影響患者的生活質量，還易誘發(fā)結腸癌，危及生命。UPFS 歸屬于中醫(yī)學便秘范疇，氣虛致使腸失溫潤，推動無力，造成大腸傳導功能失常而發(fā)生便秘[2]。本研究采用加味枳術湯聯合埋線及生物反饋治療氣虛型UPFS，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考文獻[3]制定UPFS 診斷標準。因盆底肌群紊亂所引發(fā)的排便費力感、不盡感及便意減少等癥，排便為干球糞或硬糞；肛門指檢表現肛管內緊張度增高，肛管括約肌異常收縮；經?？戚o助檢查，排除結直腸、肛門發(fā)育畸形及其他器質性疾病。

1.2 辨證標準 參考《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[4]辨證為氣虛型便秘。大便不暢，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈細弱。

1.3 納入標準 符合診斷及辨證標準；能按照規(guī)定接受治療，依從性好；年齡＞18 歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 既往有心、肝、肺功能障礙；伴有器質性病變者；肛門部有創(chuàng)面者；不適合使用針刺進行治療者，如妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準 中途應用其他藥物治療者；出現嚴重不良反應要求退出者；未定時、定量口服藥物者。

1.6 一般資料 選取2021 年8 月—2022 年8 月臨海市中醫(yī)院收治的80 例氣虛型UPFS 患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各40 例。對照組男18 例，女22 例；年齡34～59 歲，平均（50.08±7.42）歲；病程2～10 年，平均（6.13±1.28）年；體質量指數20～29，平均24.36±4.57；學歷：初中及以下12 例，高中19 例，大專及以上9 例。觀察組男17 例，女23 例；年齡32～61 歲，平均（48.92±7.35）歲；病程3～12 年，平均（6.24±1.31）年；體質量指數21～33，平均24.41±4.68；學歷：初中及以下11 例，高中21 例，大專及以上8 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過臨海市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（L-2003-03）。

2 治療方法

2.1 對照組 給予生物反饋治療儀訓練治療。采用生物刺激反饋儀，產品型號：MLDB4S 肛腸版。操作步驟：訓練前確保有可測量（盆底肌電圖，肛門外括約肌收縮壓，排便壓和直腸靜息壓等）的指標，治療師與患者充分溝通，讓其了解整個排便生理過程。①先排空大小便；②體位：取右側屈膝臥位，并暴露肛門，局部消毒；③直腸電極：將電極用石蠟棉球充分潤滑后插入肛門約10 cm，之后將電極連接信號轉換裝置；④電極片：將連接好的一次性電極片貼于患者左側大腿上1/3 外側和左髂前上棘與臍連線的腹直肌位置；⑤取仰臥位，雙腳跟相對，膝關節(jié)下墊軟枕；⑥訓練步驟：肌電觸發(fā)電刺激，依據患者耐受程度，逐漸增大電流刺激強度，再開始治療，指導患者收縮、放松盆底肌肉，通過重復訓練，加強患者對盆底肌群活動的印象，該過程持續(xù)15 min。凱格爾模板訓練，該過程持續(xù)15 min。在整個過程中，治療師需要耐心指導患者，鼓勵完成治療。

2.2 觀察組 在對照組基礎上給予加味枳術湯聯合埋線治療。加味枳術湯處方：白術30 g，枳實、黃芪、黨參各20 g，肉蓯蓉、當歸、白芍、火麻仁、檳榔各10 g，荷葉15 g，甘草6 g。腹部墜脹者，加柴胡、陳皮各10 g；頭身困重者，加薏苡仁10 g；食少納呆者，加神曲、山楂各10 g；面色晦暗、脈澀者，加桃仁10 g。每天1 劑，早晚各水煎1 次，取藥汁150 mL，餐后半小時口服。八髎穴埋線治療：①取俯臥位，定位穴位。次髎穴：雙側髂后上棘頂端處與同側骶管裂孔（臀裂的起始點左右）頂端處的連線中點即為次髎穴。下髎穴：在臀裂的稍上方可觸按到骶角，在此骶角雙側所及的凹陷即為下髎。將手指自然屈曲（四指間距離相等），中指指端置于次髎穴、小指指端置于下髎穴，此時無名指指端按于中指與小指之間處大致即為中髎穴，而食指指端置于中指上方的位置即為上髎穴。②施術部位消毒。用0.5%碘伏在選定的取穴位置，從中央由內向外側進行環(huán)形消毒，重復消毒3 遍。術者消毒：術者雙手進行肥皂水刷洗、流水洗凈，采用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭消毒，再戴上無菌手套。③套管針埋線。選取一節(jié)長度適宜的可吸收性薇喬抗菌縫線，放入一次性套管針的針管前端，隨后接上針芯，再用一手拇指和食指穩(wěn)固擬進針的穴位周圍皮膚，另一只手持套管針刺入穴位，施以得當的行針手法，受試者出現針感后，隨即推出針芯，退回針管，將可吸收性薇喬抗菌縫線埋植于穴位肌層。拔出套管針后再用無菌干棉球按壓針孔以防出血。

10 d 為1 個療程，2 組均治療3 個療程，每個療程間隔3 d。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標 ①便秘癥狀嚴重程度評分量表（CCS）。治療前后評價患者每次排便時間、排便間隔時間、排便費力感、肛門墜脹感及排便不盡感等常見便秘癥狀。根據無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，得分越高則癥狀越嚴重。②直腸肛管壓力測定。治療前后采用荷蘭MMS 公司生產的Solar GI型肛腸動力檢測系統檢測肛門括約肌靜息壓、肛管括約肌最大收縮壓、直腸排便閾值、直腸最大耐受閾值。③盆底肌電信號。治療前后采用反饋儀檢測盆底肌肉肌電活力值、最大峰值、功值水平。④記錄2 組患者的不良反應情況，包含下腹部不適、頭暈、腰痛、出汗等。

3.2 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 臨床治愈：臨床癥狀消失，治療后每天排便1～2 次，排便通暢不費力，便質轉潤，便后無不盡感；顯效：癥狀基本消失，治療后排便欠通暢，稍感費力，偶有殘便感，但較治療前情況明顯好轉；有效：癥狀較治療前有所好轉，排便時仍需用力，便后仍有排便不盡感，偶爾仍需用通便藥；無效：便秘癥狀與治療前無差別。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對照組80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后便秘癥狀評分比較 見表2。治療前，2 組便秘癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組排便時間、排便間隔、排便費力感、肛門墜脹感、排便不盡感評分及總積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組排便時間、排便間隔、排便費力感、肛門墜脹感、排便不盡感評分及總積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后便秘癥狀評分比較（）分

表2 2 組治療前后便秘癥狀評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

總積分11.07±1.48 6.86±1.52①11.28±1.53 3.99±0.54①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數40 40 40 40排便時間2.31±0.57 1.42±0.46①2.35±0.61 0.84±0.13①②排便間隔1.22±0.60 0.93±0.22①1.19±0.58 0.53±0.14①②排便費力感2.76±0.57 1.74±0.32①2.81±0.62 0.95±0.23①②肛門墜脹感2.51±0.46 1.35±0.37①2.62±0.53 0.84±0.26①②排便不盡感2.27±0.61 1.42±0.52①2.31±0.65 0.83±0.27①②

4.4 2 組治療前后肛門直腸壓力比較 見表3。治療前，2 組肛門直腸壓力水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值均較治療前下降，最大耐受量均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值均低于對照組，最大耐受量高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肛門直腸壓力比較（）

表3 2 組治療前后肛門直腸壓力比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

最大耐受量（mL）205.16±27.18 214.94±28.05①206.03±27.24 228.85±29.16①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數40 40 40 40肛管靜息壓（mm Hg）86.05±9.12 79.63±8.21①86.14±10.06 72.61±12.03①②最大收縮壓（mm Hg）220.03±16.53 208.54±14.57①218.57±16.41 197.96±13.02①②排便感覺閾值（mL）117.17±13.25 111.05±8.43①116.95±13.16 101.62±6.37①②

4.5 2 組治療前后盆底肌電信號比較 見表4。治療前，2 組盆底肌電信號水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組盆底肌電活力值、最大峰值、功值均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組盆底肌電活力值、最大峰值、功值水平均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后盆底肌電信號比較（）μV

表4 2 組治療前后盆底肌電信號比較（）μV

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

功值84.24±10.16 105.26±13.15①84.17±10.06 118.53±15.07①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數40 40 40 40肌電活力值10.27±1.28 14.42±1.81①10.36±1.34 16.93±2.05①②最大峰值16.47±2.51 21.37±3.52①16.53±2.57 25.74±4.15①②

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較 對照組有下腹部不適2 例、頭暈3 例（共12.50%），觀察組腰痛、出汗各1 例（共5.00%），未經特殊處理，2 d 后癥狀消失。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.409，P=0.235）。

5 討論

UPFS 是盆底功能障礙之一，常以便秘為首要臨床癥狀。有學者研究認為可能與腸神經系統及中樞神經、自主神經系統調節(jié)功能障礙、激素水平異常等有關[5]，長期不良的生活習慣，如起居無規(guī)律、飲食過于精細、減肥、節(jié)食及缺少運動等，均可使腸道受刺激不足，排便動作缺乏，形成UPFS。本研究采用生物反饋訓練治療，其主要作用有：①改善機體肛門內外括約肌兩者的不協調收縮反應，重新建立起機體正常排便反射；②調節(jié)患者盆底肌電圖中的異常反射活動，改善異常生理紊亂；③糾正肛管直腸的局部功能；④糾正人體恥骨直腸肌群矛盾性反射來改善梗阻性便秘的臨床癥狀。穴位埋線是通過將可供機體吸收的生物蛋白線埋入相應的穴位，達到長效持續(xù)刺激穴位、宣暢經絡、調和臟腑的目的[6]。八髎穴位于骶部，與大腸、小腸、魄門有重要聯系，于八髎穴埋線起到能宣暢氣機、傳化糟粕、疏通二便、鼓動腸道傳導的功效。

UPFS 歸屬于中醫(yī)學便秘范疇，本病病變在大腸，以大腸通降不利、傳導功能失常為主要病機，UPFS 氣虛證患者多因勞傷虛損致中氣受損、脾胃氣虛、運化失司，腑氣通降不暢，津液無以布散，治療以補氣健脾、和胃潤腸、行氣通便為原則。本研究顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，證實加味枳術湯聯合埋線及生物反饋能提高氣虛型UPFS患者療效。治療后2 組便秘癥狀評分均降低，且觀察組低于對照組，提示加味枳術湯聯合埋線及生物反饋能改善氣虛型UPFS 患者便秘癥狀。加味枳術湯由白術、枳實、黃芪、黨參、肉蓯蓉、當歸、白芍、火麻仁、檳榔、荷葉、甘草等組成，方中白術益氣補脾、生津潤腸，重用促進腸道蠕動以達通便之效；枳實調暢氣機、行氣助脾、通降胃腸，是治療便秘的常用藥，兩者聯合使用可增強理運氣機之功效，二者為君藥。黃芪健脾補中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表；黨參補脾益肺，生津養(yǎng)血；肉蓯蓉補腎助陽，潤腸通便；當歸補血活血，潤腸通便，四者為臣藥。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽；火麻仁潤腸通便；檳榔殺蟲消積，行氣；荷葉清暑化濕，升發(fā)清陽，共為佐藥。甘草調和藥性，為使藥。諸藥合用，發(fā)揮補氣健脾、和胃潤腸、行氣通便的作用。

現代藥理學研究表明，白術水煎液對胃腸運動有興奮作用，能調整胃腸運動、抗?jié)儭⒈８?、增強機體免疫功能[7]；枳實揮發(fā)油及水煎劑對小鼠胃腸推進運動均有顯著促進作用，酸橙枳實水煎劑對離體的小鼠及兔腸管有抑制作用[8]；甘草制劑有抗消化性潰瘍的作用，甘草煎劑能明顯對抗腸痙攣[9]。盆底肌表面肌電信號能客觀反映神經肌肉舒張收縮功能[10]；直腸肛管測壓是一種非侵入性、客觀的檢測手段，能檢測肛管直腸運動和感覺功能，可以通過檢測直腸肛管多種指標，客觀地評價肛門直腸的功能[11]。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值下降程度更大，最大耐受量升高程度更大，表示加味枳術湯聯合埋線及生物反饋能改善患者盆底表面肌電水平，進而提高盆底肌力；觀察組治療后肌電活力值、最大峰值、功值水平高于對照組，表示加味枳術湯聯合埋線及生物反饋能改善氣虛型UPFS 患者的肛門直腸功能。觀察組不良反應發(fā)生率為5.00%，對照組為12.50%，2 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實中藥加味枳術湯未增加不良反應的風險。

綜上所述，加味枳術湯聯合埋線及生物反饋治療氣虛型UPFS 患者療效顯著，能改善患者便秘臨床癥狀和肛門直腸壓力，提高患者盆底表面肌電水平，未增加不良反應發(fā)生率，安全性好。