醫(yī)院全面預(yù)算管理的探索實踐

趙琪

（航空總醫(yī)院，北京 100012）

醫(yī)院在現(xiàn)階段社會快速發(fā)展的前提下，日常的經(jīng)營和發(fā)展的競爭壓力也越來越大，因此醫(yī)院的發(fā)展急需運(yùn)用一些科學(xué)先進(jìn)的管理手段，提高管理水平，提升運(yùn)營管理能力，全面預(yù)算管理就是行之有效的管理方法之一。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的實踐問題

（一）全面預(yù)算管理制度流程不夠完善

大多數(shù)醫(yī)院已制定了全面預(yù)算管理辦法，但在實際工作中該制度是框架式抓總制度并在實際的全面預(yù)算管理中缺乏具體的操作指導(dǎo)。預(yù)算編制和執(zhí)行過程中出現(xiàn)管理粗放現(xiàn)象，沒有完善的制度約束，主觀意識影響預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算執(zhí)行剛性受到挑戰(zhàn)。造成這種情況出現(xiàn)的主要原因就是醫(yī)院預(yù)算管理制度還有待完善，需提高對預(yù)算管理的重視程度。

全面預(yù)算管理真正能夠體現(xiàn)它的作用還要各部門之間的配合，財務(wù)部門應(yīng)該按照費(fèi)用的管理職責(zé)分配落實到具體承接管理任務(wù)的部門，以免在執(zhí)行預(yù)算的過程中出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。

（二）預(yù)算編制中的存在的主要問題

預(yù)算的編制應(yīng)承接醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃。年度預(yù)算編制是預(yù)算管理流程的起點。預(yù)算編制需要以戰(zhàn)略規(guī)劃作為長期目標(biāo)，預(yù)算則作為實現(xiàn)長期目標(biāo)的短期目標(biāo)，也是實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的年度分解。如果戰(zhàn)略和預(yù)算無法達(dá)成統(tǒng)一，便會對醫(yī)院的以后發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。

1．重視程度不足

很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層及各部門認(rèn)為全面預(yù)算管理是財務(wù)部門的工作，對該項工作的重視程度不足，全面預(yù)算管理放手由財務(wù)部門組織和實施，并沒有當(dāng)成是“一把手”工程，未引起整個單位的高度重視。

2．預(yù)算編制嚴(yán)重脫離業(yè)務(wù)實際

不經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研，即使編制有依據(jù)也是根據(jù)上年度實際數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，且一般預(yù)算在三季度開始編制，評估的全年數(shù)據(jù)距離實際情況尚有差距，特殊情況無從考慮，嚴(yán)重脫離醫(yī)院實際環(huán)境及重點工作計劃等。這種情況導(dǎo)致不合理的成本預(yù)算長期存在。次年預(yù)算事項經(jīng)常是各預(yù)算責(zé)任部門按照以往工作安排評估或者干脆拍腦門決定的，并沒有基于戰(zhàn)略和實際業(yè)務(wù)為主導(dǎo)，主管部門對職責(zé)內(nèi)工作無計劃，隨意性較強(qiáng)。

（三）預(yù)算執(zhí)行和控制方面的問題

1．執(zhí)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計滯后，無法及時掌握執(zhí)行信息

由于預(yù)算執(zhí)行統(tǒng)計的工作量巨大，加之部分業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計不能及時提供，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行分析滯后。若醫(yī)院的管理層不能及時掌握醫(yī)院各個部門和各個項目的預(yù)算實際執(zhí)行進(jìn)度，將對調(diào)整制定以后時期的預(yù)算無法提供有力的研判依據(jù)。另外，如果預(yù)算的控制和差異性分析等信息不能及時掌握，則醫(yī)院將在運(yùn)營中對工作計劃進(jìn)行動態(tài)調(diào)整存在較大難度，無法適應(yīng)不同階段醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生的變化。

2．發(fā)生特殊情況難以保證預(yù)算剛性

一旦年度內(nèi)出現(xiàn)緊急特殊情況，為不影響業(yè)務(wù)開展，一定會出現(xiàn)超預(yù)算部分或預(yù)算外的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致預(yù)算的剛性作用受到挑戰(zhàn)。

3．目標(biāo)未能層層分解落實

預(yù)算的下達(dá)往往只到各預(yù)算責(zé)任部門，尚未將醫(yī)院總體目標(biāo)按層級進(jìn)行分解落實，應(yīng)將醫(yī)院目標(biāo)逐級分解到部門和科室，再分解到個人，做到“千斤重?fù)?dān)人人挑，人人肩上有指標(biāo)”。否則員工不知道具體目標(biāo)任務(wù)，無法確保全員努力的方向一致。未建立完善的預(yù)算分析機(jī)制，預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題往往是財務(wù)部門從數(shù)據(jù)表面去分析，沒有做到與業(yè)務(wù)部門充分溝通，未能深挖造成結(jié)果的原因，無法在偏離預(yù)算目標(biāo)時及時做出調(diào)整。

（四）缺乏有利于全面預(yù)算管理需要的信息化系統(tǒng)

醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作相對較為復(fù)雜，涉及業(yè)務(wù)寬泛，數(shù)據(jù)繁雜，人工統(tǒng)計工作量巨大，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)勢在必行，為保證預(yù)算不脫離業(yè)務(wù)必須建立業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)的聯(lián)動。

（五）預(yù)算績效管理存在一定缺陷

醫(yī)院預(yù)算績效主要存在以下兩點缺陷：一是醫(yī)院管理層主要關(guān)注業(yè)務(wù)收入和支出指標(biāo)，而對一些工作量、床位使用率和平均住院天數(shù)等指標(biāo)關(guān)注度不夠。二是更關(guān)注于預(yù)算的實際執(zhí)行情況，不重視對預(yù)算編制的科學(xué)合理性和及時準(zhǔn)確性考核。

二、完善醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議

（一）建立健全醫(yī)院全面預(yù)算管理制度并培養(yǎng)全員預(yù)算文化

1．完善醫(yī)院預(yù)算管理制度，加強(qiáng)預(yù)算計劃實施監(jiān)督管理

實現(xiàn)全面預(yù)算管理的基本保障是有健全的預(yù)算管理制度。從流程規(guī)范預(yù)算管理的各個環(huán)節(jié)，使醫(yī)院全面預(yù)算管理工具更好地應(yīng)用于財務(wù)管理之中，為醫(yī)院的進(jìn)步提供經(jīng)濟(jì)運(yùn)營方面的支持，防范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的財務(wù)風(fēng)險。建立和健全預(yù)算管理制度不僅僅是財務(wù)部門的任務(wù)，也需要全院全員的充分參與。收集整理全員對預(yù)算管理的建議，通過借鑒經(jīng)驗或咨詢專家等方式不斷修訂完善制度流程。

2．培養(yǎng)全員預(yù)算文化

每個預(yù)算責(zé)任單元設(shè)置兼職的成本預(yù)算員，負(fù)責(zé)具體協(xié)調(diào)預(yù)算管理相關(guān)工作。針對性分層次地進(jìn)行培訓(xùn)，分別對管理層、預(yù)算責(zé)任部門負(fù)責(zé)人、各預(yù)算責(zé)任部門的成本預(yù)算員和科室負(fù)責(zé)人等對其負(fù)責(zé)的具體預(yù)算業(yè)務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理能力，逐步培養(yǎng)預(yù)算價值為導(dǎo)向的醫(yī)院預(yù)算文化。

（二）利用科學(xué)方法提高預(yù)算編制水平

傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法多采用增量預(yù)算，即在上一年歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，增加或減少作為下一年度的預(yù)算額度，但實際工作中應(yīng)將增量預(yù)算和零基預(yù)算相結(jié)合使用。對于定額和定標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算、簽訂合同金額的項目等可以采用零基預(yù)算的方法進(jìn)行編制，比如已制定標(biāo)準(zhǔn)的交通費(fèi)和外包的物業(yè)管理費(fèi)用等。項目支出類的預(yù)算應(yīng)在預(yù)算編制前做好充足的調(diào)研，采用零基預(yù)算方法進(jìn)行編制；對于水電等費(fèi)用等，可根據(jù)連續(xù)幾年的歷史數(shù)據(jù)分析變化趨勢和變動規(guī)律，采用增量預(yù)算編制方法。

（三）深化業(yè)財融合，提升全面預(yù)算價值

1．提高認(rèn)識，推行“一把手”工程

全面預(yù)算管理是一項“全口徑、全過程、全員性、全方位”的系統(tǒng)工程，推行全面預(yù)算管理必須明確是醫(yī)院的“一把手”工程。減少人為干預(yù)，嚴(yán)格考核，真正實施考核扣罰至責(zé)任部門和個人。

2．做好工作計劃是科學(xué)編制預(yù)算的前提

有些預(yù)算責(zé)任部門有“多給預(yù)算多干活，少給預(yù)算少干活”，甚至“不要預(yù)算不干活”的現(xiàn)象，每每不能履行職責(zé)時，以沒有該項目預(yù)算為借口，導(dǎo)致管理層認(rèn)為，預(yù)算在一定程度上阻礙了業(yè)務(wù)的發(fā)展，預(yù)算更加難以順利推行。其實就是因為填報預(yù)算前，并未按部門所承擔(dān)的職責(zé)梳理下年的工作計劃并擬定計劃的初步方案，也沒有跟其主管領(lǐng)導(dǎo)匯報溝通其工作計劃和安排，以至于到了編報預(yù)算時跟預(yù)算管理辦公室爭取沒有依據(jù)的預(yù)算額度。

3．推行預(yù)算歸口管理模式

預(yù)算歸口管理問題應(yīng)由院級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行組織，成立專門的組織機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮職能部門的管理職責(zé)，進(jìn)行科學(xué)歸口。歸口預(yù)算的內(nèi)容要全面，職能部門對其歸口的業(yè)務(wù)范圍是專業(yè)的，且對其歸口的費(fèi)用必須采取必要有效的管理措施，方可達(dá)到提質(zhì)增效的目的。

（四）實現(xiàn)年度預(yù)算、月度資金計劃和支付審批一體化管理

1．建立集資金預(yù)算、月度資金計劃和資金報銷業(yè)務(wù)一體化的管理模式

預(yù)算責(zé)任部門按照年度資金預(yù)算項目和總額度，每月按照業(yè)務(wù)情況，分解編制資金使用計劃報至預(yù)算管理辦公室，經(jīng)評估后按照計劃執(zhí)行，結(jié)合計劃執(zhí)行率等考核指標(biāo)，一方面對全年度預(yù)算進(jìn)行事前了解，總體監(jiān)督年度總預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度，另一方面可根據(jù)計劃評估月度存量資金進(jìn)行盤活。

2．推行部分費(fèi)用的定額預(yù)算管理模式

對于非剛性預(yù)算的部分費(fèi)用采用定額預(yù)算的方式進(jìn)行控制管理，如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、交通費(fèi)等。以某醫(yī)院的交通費(fèi)用為例，2016年未進(jìn)行定額管理之前，全院交通費(fèi)用30余萬元，2017年根據(jù)職責(zé)及業(yè)務(wù)性質(zhì)，調(diào)研各預(yù)算責(zé)任部門的交通費(fèi)使用范圍和頻率等，擬定各預(yù)算部門的總額度，并結(jié)合實際情況實報實銷，超額不報，節(jié)約有獎的方式，在2017年全年交通費(fèi)共計減少43%。在以后年度以此為基準(zhǔn)，有新增職責(zé)和業(yè)務(wù)調(diào)整的部門進(jìn)行交通費(fèi)額度調(diào)整，如無特殊情況逐年略有下降逐漸壓縮該項費(fèi)用的“水分”，直至保持較合理的水平。

（五）預(yù)算信息系統(tǒng)搭建

1．建立以預(yù)算編制和內(nèi)部控制為核心的信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)可通過收入預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算等，實現(xiàn)集預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算控制、預(yù)算分析為一體的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，使其有效支撐醫(yī)院戰(zhàn)略管理，提高醫(yī)院管理的執(zhí)行力。醫(yī)院通過信息化手段實現(xiàn)真正意義上的全面預(yù)算管理，包括預(yù)算全額管理（包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等）、預(yù)算全員管理（一是層層分解落實到人，明確職責(zé)，二是全員參與其中，設(shè)定角色）、預(yù)算全程管理（包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析等四個階段）

2．打通信息孤島，做到業(yè)財融合

將預(yù)算管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、銀行網(wǎng)銀系統(tǒng)的數(shù)據(jù)打通一體化，實現(xiàn)傳輸和對接，并進(jìn)行完整的多維度實施統(tǒng)計和分析，包括但不限于項目維度、時間序列和業(yè)務(wù)流程維度。

3．歸口管理分類與臨床業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理融合

醫(yī)院的預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)采用線上+線下相結(jié)合的方式進(jìn)行。線上通過“一上”“一下”“二上”“二下”的過程開展填報工作，但業(yè)務(wù)的論證還需要提前在線下完成。另外，傳統(tǒng)的預(yù)算填報流程下，一般的費(fèi)用預(yù)算和項目支出預(yù)算等由職能部門線下進(jìn)行調(diào)研后統(tǒng)一匯總評估填報，業(yè)務(wù)預(yù)算的業(yè)務(wù)量，次均費(fèi)用和一些占比效率指標(biāo)等通過臨床科室去填報。但實現(xiàn)信息化后，逐步實現(xiàn)“全員”填報，即預(yù)算編制的起點由臨床科室發(fā)起，臨床科室有限逐步展開，但實行過程中也應(yīng)做好培訓(xùn)工作及做好數(shù)據(jù)口徑的整理講解，先通過簡單的預(yù)算指標(biāo)開始擬定填報，后再深入逐步完善。

4．預(yù)算管理系統(tǒng)分類與業(yè)務(wù)流程協(xié)調(diào)統(tǒng)一

系統(tǒng)中設(shè)置的預(yù)算架構(gòu)一般包括基本支出（成本費(fèi)用預(yù)算）、項目預(yù)算、財務(wù)預(yù)算、專項預(yù)算等不同維度的預(yù)算。系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)流程按照業(yè)務(wù)情況和部門分工進(jìn)行劃分，比如采購業(yè)務(wù)部門的采購業(yè)務(wù)流程、總務(wù)部門的日常運(yùn)行業(yè)務(wù)流程和信息部門的信息類業(yè)務(wù)流程等，所以需要將現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程配合預(yù)算管理系統(tǒng)的分類方式，針對不同業(yè)務(wù)進(jìn)行調(diào)整。

（六）制定合理有效的預(yù)算考核指標(biāo)

1．結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略分解預(yù)算目標(biāo)

全面預(yù)算管理需要密切關(guān)注發(fā)展戰(zhàn)略和任務(wù)，明確各項計劃業(yè)務(wù)目標(biāo)和要求的管理職責(zé)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)歸口管理，自上而下承擔(dān)醫(yī)院目標(biāo)，自下而上科學(xué)制定經(jīng)營管理指標(biāo)，分解并嚴(yán)格考核目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，確保國有資產(chǎn)保值增值，不斷提高可持續(xù)健康發(fā)展能力。

2．將定性評價和定量評價相結(jié)合，建立健全差異化激勵約束機(jī)制

對于全面預(yù)算的目標(biāo)完成情況采用定量評價考核，對其組織工作開展情況采用定性的評價考核方式。

一是，定性指標(biāo)考核?？蓮慕M織機(jī)構(gòu)、管理制度、編制和報送、執(zhí)行和調(diào)整及分報告幾個維度制定具體考核內(nèi)容，并對每一項賦予一定的分值進(jìn)行客觀評價。

二是，定量指標(biāo)考核?？筛鶕?jù)各部門業(yè)務(wù)性質(zhì)或科室特殊性，建立“一科一策”或“一系統(tǒng)一策”的專項考核指標(biāo)，比如醫(yī)院整體臨床科室考核門急診和住院量目標(biāo)，外科系統(tǒng)偏重考核手術(shù)量，尤其是三四級手術(shù)量指標(biāo)，醫(yī)技系統(tǒng)偏重考核預(yù)約執(zhí)行率指標(biāo)等。我院對于醫(yī)院職能部門具體考核年度預(yù)算調(diào)整率和月度資金計劃使用率指標(biāo)，按照以往年度考核經(jīng)驗，不建議制定預(yù)算執(zhí)行率等類似指標(biāo)，容易讓各預(yù)算責(zé)任部門為達(dá)到目標(biāo)而“突擊花錢”。

3．評價結(jié)果與薪酬及任免掛鉤

醫(yī)院預(yù)算管理評估的結(jié)果對上級部門對醫(yī)院經(jīng)營績效的評估有著深遠(yuǎn)的影響。年度考核結(jié)果應(yīng)與上級考核、各責(zé)任部門和部門績效薪酬、中層管理干部任免掛鉤。

三、結(jié)束語

醫(yī)院全面預(yù)算管理是基于預(yù)算管理目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略的高度契合，是從簡單的財務(wù)預(yù)算轉(zhuǎn)型為以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算的過程，其以發(fā)展戰(zhàn)略作為出發(fā)點，充分考量醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境與資源、發(fā)展目標(biāo)的平衡，將戰(zhàn)略進(jìn)行分解、執(zhí)行，并根據(jù)戰(zhàn)略變動進(jìn)行預(yù)算目標(biāo)調(diào)整，實現(xiàn)資源配置優(yōu)化。執(zhí)行過程中通過預(yù)算管控、考核、評價，建立規(guī)范科學(xué)的“財務(wù)運(yùn)行策略”，把經(jīng)濟(jì)管理工作從“被動”變?yōu)椤爸鲃印?，從“精?xì)”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)”，為醫(yī)院戰(zhàn)略管理有效的財務(wù)運(yùn)行保障。