超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)職業(yè)精神和人文素質(zhì)培養(yǎng)的探索

張峰 劉廣健， 魏景丹 余俊麗

醫(yī)學(xué)人文教育是對(duì)醫(yī)者人文精神、職業(yè)價(jià)值觀、能力素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)生在追求醫(yī)學(xué)真理和行醫(yī)過(guò)程中，必須將人文精神滲透其中，成為人民信賴的健康守護(hù)人。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神兩駕馬車應(yīng)齊頭并進(jìn)、密切結(jié)合。醫(yī)學(xué)人文教育貫穿醫(yī)學(xué)生的整個(gè)職業(yè)生涯，因而要求醫(yī)學(xué)人文教育的舉措必須具有廣度和深度[1]。醫(yī)學(xué)影像專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快的學(xué)科之一，從疾病的形態(tài)學(xué)診斷到功能診斷，從大體形態(tài)診斷到分子水平診斷，以及定性和定量診斷，從醫(yī)技科室發(fā)展到一線臨床介入治療。超聲診斷和介入不同于放射診斷模式，需全程一線接診并完成相關(guān)治療，特點(diǎn)為直接面對(duì)患者和接診時(shí)間長(zhǎng)，需要一定的臨床基礎(chǔ)和醫(yī)患溝通能力。既往超聲醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，注重的是診斷流程和報(bào)告規(guī)范，對(duì)于接診過(guò)程中的職業(yè)精神和人文關(guān)懷缺少系統(tǒng)性的培養(yǎng)理念。

1 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神和人文素質(zhì)培養(yǎng)面臨的問(wèn)題

1.1 醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)相對(duì)滯后

超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)職業(yè)精神和人文素質(zhì)培訓(xùn)理念相對(duì)滯后，尤其是在超聲檢查接診時(shí)多關(guān)注診斷技術(shù)規(guī)范，缺少對(duì)醫(yī)師的職業(yè)精神與人文素質(zhì)的培養(yǎng)，從而導(dǎo)致醫(yī)患不和諧事件高發(fā)。

1.2 超聲接診有“直接面對(duì)患者”和“接診時(shí)間長(zhǎng)”的特點(diǎn)，就醫(yī)環(huán)境和秩序不理想

在與患者長(zhǎng)時(shí)間的直接接觸過(guò)程中，超聲醫(yī)師的言行舉止會(huì)被額外關(guān)注甚至放大。超聲檢查因?yàn)楸憬?、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，患者會(huì)多次復(fù)查，部分患者會(huì)去多個(gè)機(jī)構(gòu)檢查并反復(fù)比較結(jié)果，結(jié)果的不一致和病情的變化會(huì)導(dǎo)致患者的疑慮和擔(dān)心。另外超聲醫(yī)師需要面對(duì)各年齡段的患者，專業(yè)領(lǐng)域涉及人體各系統(tǒng)，醫(yī)患溝通場(chǎng)景較為復(fù)雜，各臨床科室所能面對(duì)的醫(yī)患溝通困境都可能涉及[2]。而且，不同于臨床科室的“三級(jí)查房”制度，超聲醫(yī)師的臨床工作相對(duì)獨(dú)立，對(duì)患者的檢查及診斷均由一人完成，住院醫(yī)師由于年輕及經(jīng)驗(yàn)有限，更容易受到患者的質(zhì)疑[3]。

超聲影像診斷應(yīng)用于人體各個(gè)組織系統(tǒng)，加上其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。各大醫(yī)院超聲業(yè)務(wù)繁重，醫(yī)生像流水線工人，加上候診空間人員密集、嘈雜，分診混亂，給予住培醫(yī)師較強(qiáng)烈的視聽(tīng)覺(jué)和思想沖擊。另外由于超聲工作相對(duì)獨(dú)立的特點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)合作精神的樹(shù)立更為困難，不利于職業(yè)精神的培養(yǎng)[4]。

2 “超聲接診相關(guān)人文”概念提出

“超聲接診相關(guān)人文”是指在超聲接診時(shí)，注重醫(yī)患溝通和技巧、關(guān)注患者情緒，“以人為本、精益求精”，有直接面對(duì)患者和接診時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，通過(guò)溝通獲取更多臨床信息，有助于臨床診斷和治療，最終讓患者受益。這也符合醫(yī)學(xué)人文教育的核心理念：以人性為本、珍視健康與尊重生命、尊重個(gè)體尊嚴(yán)與個(gè)體隱私、追求平等與仁愛(ài)等在內(nèi)的一個(gè)理念綜合體[5]。

3 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神和人文素質(zhì)培養(yǎng)方法

通過(guò)顯性教育和隱性教育相結(jié)合的方法，可切實(shí)有效地提升基地師資相關(guān)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)理念。

3.1 職業(yè)精神和人文素質(zhì)與顯性教育相結(jié)合

3.1.1 崗前培訓(xùn)

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的項(xiàng)目,崗前培訓(xùn)為其非常重要的一部分內(nèi)容，從醫(yī)院層面需要合理安排授課內(nèi)容，初步建立起住院醫(yī)師規(guī)范化崗前培訓(xùn)的培訓(xùn)模型[6]。住院醫(yī)師在入科的崗前培訓(xùn)中重溫醫(yī)學(xué)誓言、引導(dǎo)參觀院史館，通過(guò)入科教育，對(duì)衛(wèi)生法規(guī)、單位及科室紀(jì)律、學(xué)習(xí)要求、職業(yè)禮儀與形象等方面進(jìn)行培訓(xùn)[7]。崗前培訓(xùn)是培養(yǎng)住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通力的第一站，同時(shí)也需要完善相關(guān)專科思維為基礎(chǔ)的崗前培訓(xùn)內(nèi)容[8]。基于上述理念，超聲醫(yī)學(xué)住培基地崗前培訓(xùn)需涵蓋從超聲PACS 系統(tǒng)到臨床軟件，從基礎(chǔ)知識(shí)到院感管理，從各亞?？萍痹\到危急值上報(bào)等內(nèi)容。最后根據(jù)學(xué)員情況分配導(dǎo)師，便于今后管理，同時(shí)通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的教師或高年資住培學(xué)員近距離帶領(lǐng)，使學(xué)員產(chǎn)生歸屬感，加快融入規(guī)范化培訓(xùn)生活[6]。

3.1.2 舉辦人文沙龍和案例討論會(huì)

引入日常工作一些經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，帶教老師引導(dǎo)住培醫(yī)師從醫(yī)學(xué)、道德等角度去思考醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的問(wèn)題。傾聽(tīng)他們的意見(jiàn)，鼓勵(lì)他們說(shuō)出自己的看法，并引導(dǎo)大家從“以患者為中心”的角度去思考和解決問(wèn)題，既增強(qiáng)了身為醫(yī)者的共情能力與處事情懷，又提升了年輕住培醫(yī)師處理醫(yī)患溝通的技巧。通過(guò)不同主題的人文沙龍，如：心懷夢(mèng)想、醫(yī)師溝通技巧、用心傾聽(tīng)，讓住培醫(yī)師對(duì)人文關(guān)愛(ài)話題暢所欲言，最后感悟到醫(yī)療的本質(zhì)是對(duì)生命的尊重與珍愛(ài)，履行醫(yī)生的神圣職責(zé)，擔(dān)當(dāng)崇高的社會(huì)職責(zé)，維護(hù)醫(yī)界名譽(yù)及高尚傳統(tǒng)。安排學(xué)員參加院內(nèi)“醫(yī)療案例提升”競(jìng)賽，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力，在不斷總結(jié)中得到進(jìn)一步提高，并能推廣至科室乃至全院，起到普惠作用。

3.1.3 危難彰顯本色

醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的重要性決定了超聲醫(yī)學(xué)科在呼吸道傳染病防控和疾病診斷、救治中承擔(dān)重要角色，各項(xiàng)檢查機(jī)房及候診大廳人流密集、流動(dòng)性大、存在潛在交叉感染和擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[9]，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者不畏風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)守崗位，聽(tīng)從召喚。帶教老師以身作則，體現(xiàn)的是珍視健康與尊重生命的職業(yè)理念，彰顯人道、人性、人文光輝，樹(shù)立了醫(yī)生的職業(yè)精神和群體形象。同時(shí)也影響到住培醫(yī)師，他們積極響應(yīng)號(hào)召，爭(zhēng)做最美逆行者，在他們口罩眼罩的后面，大家看到了那擋不住的一雙雙堅(jiān)定的眼神。突發(fā)公共危機(jī)中最美的“逆行者”為醫(yī)學(xué)生上了一堂寶貴的生命教育課程。通過(guò)實(shí)踐，讓學(xué)員學(xué)會(huì)用長(zhǎng)遠(yuǎn)的目光、一生的追求去實(shí)現(xiàn)“救死扶傷”的自我價(jià)值，去做有意義的事情[10]。

3.1.4 醫(yī)學(xué)人文書籍和影視渲染

科室圖書角購(gòu)置醫(yī)學(xué)人文類書籍，包括：《當(dāng)人文照亮醫(yī)學(xué)》《醫(yī)學(xué)的溫度》《最好的告別三部曲》等，這些優(yōu)秀的書稿，結(jié)集了醫(yī)學(xué)大家對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的人文思考，展示了對(duì)疾病和死亡的獨(dú)特視角，理性分析了當(dāng)前現(xiàn)實(shí)矛盾背后深層次的內(nèi)涵，對(duì)正在高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行了審視，強(qiáng)調(diào)了“以患者為中心”“以健康為中心”的新世紀(jì)觀點(diǎn)。工作之余組織學(xué)員觀看醫(yī)學(xué)影視劇，包括《醫(yī)者仁心》《人間世》《恩賜妙手》《心靈病房》等，這些優(yōu)秀的影視作品大多以醫(yī)生為對(duì)象，以醫(yī)院及相關(guān)機(jī)構(gòu)為主要場(chǎng)景，在描述醫(yī)生如何診治疾病、展現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系與矛盾的同時(shí)，體現(xiàn)了對(duì)患者的尊重及對(duì)生命的關(guān)懷，詮釋了醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任和職業(yè)道德，蘊(yùn)含豐富的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神元素[11]。

3.2 職業(yè)精神和人文素質(zhì)與隱性教育相結(jié)合

針對(duì)超聲接診“直接面對(duì)患者”和“接診時(shí)間長(zhǎng)”的特點(diǎn)以及科室就診環(huán)境問(wèn)題，開(kāi)展相關(guān)改進(jìn)措施和具體實(shí)踐如下。

3.2.1 營(yíng)造和諧就診環(huán)境

細(xì)化管理超聲科功能分區(qū)，衛(wèi)生和機(jī)器管理責(zé)任到人。將超聲科工作區(qū)分為：清潔區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)，清潔區(qū)包括辦公室、更衣室、會(huì)議室及休息（值班）室，污染區(qū)包括候診大廳、二次分診區(qū)和超聲檢查室，緩沖區(qū)為從污染區(qū)到生活區(qū)的獨(dú)立走廊通道。在工作中教導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)到崗，每天早到檢查室，提前打開(kāi)機(jī)器和電腦，加熱耦合劑，下班后關(guān)閉機(jī)器和電腦、診療床電源，蓋上防塵罩。帶教老師以身作則，維護(hù)科室環(huán)境和機(jī)器衛(wèi)生，嚴(yán)格按照防疫要求進(jìn)行消毒和床單更換，校正學(xué)員不恰當(dāng)放置探頭，努力營(yíng)造干凈、整潔的檢查環(huán)境和秩序。同時(shí)提醒學(xué)員注意自我安全防護(hù)：如何引導(dǎo)患者和家屬進(jìn)入診室，患者情況良好無(wú)需陪同時(shí)，指引家屬候診區(qū)就座，患者需人協(xié)助時(shí)，引導(dǎo)家屬一起配合。每位醫(yī)師都是科室主人翁，有權(quán)利和義務(wù)去維護(hù)科室特別是走廊的候診環(huán)境，以保證醫(yī)生有相對(duì)安靜的接診空間和車床輪椅通過(guò)的便利性。

3.2.2 身體力行、以身試教

帶教老師接診超聲檢查和治療時(shí)，除了向住培醫(yī)師傳授專業(yè)知識(shí)和技能之外，同時(shí)以身作則，通過(guò)與患者的耐心問(wèn)診、細(xì)心溝通，教導(dǎo)學(xué)員在日常臨床實(shí)踐工作中注重自己的言行舉止，幫助住院醫(yī)師改進(jìn)溝通技巧，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，讓學(xué)員感受到技術(shù)的力量是有限的，而人文關(guān)懷的力量是無(wú)限的，通過(guò)人文關(guān)懷可以消除患者的戒心、彌補(bǔ)相對(duì)的技術(shù)不足。當(dāng)面臨患者的疑問(wèn)時(shí)，簡(jiǎn)明扼要地告知需要關(guān)注的內(nèi)容，指出各種影像檢查的優(yōu)劣勢(shì)，并科學(xué)分析病情的變化，鼓勵(lì)患者樹(shù)立積極的態(tài)度，消除其焦慮情緒和不信任感。將溝通教學(xué)理念融入日常臨床工作之中，有助于低年資住培醫(yī)師消除早期接觸臨床患者時(shí)的膽怯心理，幫助他們樹(shù)立信心，并對(duì)他們的良好表現(xiàn)及時(shí)予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，逐步讓他們敢于并且樂(lè)于與患者交流[12]。帶教老師用真心和恒心帶領(lǐng)學(xué)員培養(yǎng)正確的價(jià)值觀和世界觀，用愛(ài)心和熱心為患者服務(wù)，讓學(xué)員在真實(shí)場(chǎng)景中實(shí)踐感受到醫(yī)學(xué)誓言給予的崇高與責(zé)任，樹(shù)立“醫(yī)者仁心”的職業(yè)信仰。

3.2.3 真實(shí)場(chǎng)景模擬

精選一些日常醫(yī)療工作中的真實(shí)場(chǎng)景，向住培醫(yī)師講授與患者談話的技巧，通過(guò)使用人性化的語(yǔ)言，輔助肢體語(yǔ)言，以感同身受的情感改善提高醫(yī)患溝通技巧。當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，如何進(jìn)行勸導(dǎo)和安撫。比如：當(dāng)患者語(yǔ)言溝通障礙、家屬不在身旁時(shí)，當(dāng)班醫(yī)師如何讓患者消除緊張情緒，如何通過(guò)肢體語(yǔ)言和面部表情讓患者配合超聲檢查體位，如何指引患者返回病房。本院消化疾病為優(yōu)勢(shì)病種，設(shè)定不同場(chǎng)景探討如何進(jìn)行有效溝通：對(duì)消化道惡性腫瘤患者盡量安撫患者情緒，用簡(jiǎn)約和共情的語(yǔ)言闡釋病情，對(duì)家屬給予鼓勵(lì)，讓他們積極面對(duì)術(shù)后造瘺等問(wèn)題，鼓勵(lì)患者從輪椅上站起來(lái)預(yù)防血栓，增強(qiáng)其康復(fù)信心。而炎性腸病患者，因病情遷延不愈多處于焦慮或抑郁狀態(tài)，在檢查時(shí)，需要感同身受，動(dòng)作輕柔熟練，言語(yǔ)耐心，幫助重獲心理陽(yáng)光。

通過(guò)讓學(xué)員在沉浸式討論學(xué)習(xí)，逐漸對(duì)患者狀態(tài)感同身受，培養(yǎng)其換位思考的能力，如何避免使用刺激性話語(yǔ)，如何將醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的詞匯，如何根據(jù)患者實(shí)際情況，包括經(jīng)濟(jì)、認(rèn)知等引導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)脑\治措施。同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)員不斷加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)儲(chǔ)備，鼓勵(lì)其不斷完善自己的專業(yè)知識(shí)體系，讓學(xué)員實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)式學(xué)習(xí)到主動(dòng)式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。

3.2.4 榜樣帶動(dòng)團(tuán)隊(duì)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展醫(yī)學(xué)生人文精神教育過(guò)程中客觀存在缺乏對(duì)學(xué)習(xí)先進(jìn)典型氛圍的營(yíng)造，沒(méi)能給醫(yī)學(xué)生接受人文精神教育營(yíng)造良好的外部環(huán)境和必要的社會(huì)氛圍，不利于人文精神教育質(zhì)量的提升[13]。模范典型能夠產(chǎn)生引領(lǐng)作用，通過(guò)弘揚(yáng)模范的精神，能夠讓學(xué)員產(chǎn)生思想共鳴，并轉(zhuǎn)化內(nèi)驅(qū)力，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而奮斗?？剖彝ㄟ^(guò)各種形式評(píng)選優(yōu)秀規(guī)培生，營(yíng)造一種奮勇?tīng)?zhēng)先的良好氛圍，讓學(xué)員主動(dòng)看齊，自覺(jué)提升，百舸爭(zhēng)流努力爭(zhēng)做合格醫(yī)者。同時(shí)讓學(xué)員參與到青年文明號(hào)的建設(shè)中，出謀劃策，積極策劃活動(dòng)，增強(qiáng)主人翁意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，從而獲得集體榮譽(yù)感。

4 職業(yè)精神和人文素質(zhì)考評(píng)方法

目前職業(yè)精神和人文素質(zhì)考評(píng)方法的考評(píng)方法不多，主要有下列三種，通過(guò)實(shí)踐形成超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的專科化量表是下一步的努力方向。

4.1 SEGUE 量表

引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），讓培訓(xùn)醫(yī)師在模擬場(chǎng)景中實(shí)戰(zhàn)練習(xí)，并采用SEGUE 量表（set the stage，elicit information，give information，understand the patients perspective，end the encounter，SEGUE）[14]作為評(píng)價(jià)醫(yī)師醫(yī)患溝通（doctor-patient communication，DPC）能力的測(cè)評(píng)量表，從5 個(gè)維度25 個(gè)子項(xiàng)目于培訓(xùn)前、后進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，SEGUE 量表應(yīng)同時(shí)從醫(yī)生和患者的角度進(jìn)行反饋進(jìn)行評(píng)估，以保證培養(yǎng)醫(yī)生的溝通技巧的有效性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要優(yōu)先考慮患者的需求，并提供在醫(yī)生的溝通技巧方面的培訓(xùn)，以解決醫(yī)生和患者在看法上的差異[15]。

4.2 360 度評(píng)價(jià)

本院的規(guī)培管理系統(tǒng)內(nèi)置了360 度評(píng)價(jià)，住培醫(yī)師和帶教老師雙方互評(píng)均從職業(yè)道德和人際關(guān)系交流能力兩個(gè)大的方面進(jìn)行，評(píng)價(jià)采用6 分法。360 度評(píng)價(jià)將人文素養(yǎng)作為綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)的一部分來(lái)設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)人文素養(yǎng)的評(píng)價(jià)不夠具體。

4.3 改良德?tīng)柗品ǎ―elphi 法）

改良德?tīng)柗品╗16]從知識(shí)、精神和行為能力3 個(gè)方面擬定由3 個(gè)1 級(jí)指標(biāo)和23 個(gè)2 級(jí)指標(biāo)構(gòu)成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。隨后采用半開(kāi)放形式，制定調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷的選項(xiàng)按照Likert 分級(jí)采用5 分法：很重要5 分、重要4 分、一般3分、不重要2 分、很不重要1 分，另外在每項(xiàng)指標(biāo)后留有空白欄供填寫意見(jiàn)。指標(biāo)體系從知識(shí)、精神和能力上多層次、較為全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的人文社會(huì)素養(yǎng)，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

時(shí)代快速進(jìn)步的車輪，帶來(lái)豐富物質(zhì)和科技的同時(shí)，也容易讓人迷失方向，導(dǎo)致重技術(shù)、輕關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)該貫穿臨床工作的整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程，明確人文對(duì)醫(yī)學(xué)的重要并探索解決問(wèn)題的方法是當(dāng)務(wù)之急。超聲接診既有“直接面對(duì)患者”和“接診時(shí)間長(zhǎng)”的特點(diǎn)，又需要接診醫(yī)生面臨復(fù)雜的醫(yī)患場(chǎng)景和不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景知識(shí)，職業(yè)精神和人文素質(zhì)的培養(yǎng)需要與臨床工作平行推進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)臨床培訓(xùn)與人文教育的互補(bǔ)融合。