MDT聯(lián)合PBL-CBL教學(xué)法在腫瘤科住培醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用及意義

孫程 鄒華偉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，能夠發(fā)揮從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論教育到臨床實(shí)踐教育的承前啟后的作用，對于提高醫(yī)師臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)臨床思維十分重要[1]。腫瘤學(xué)是一門集多專業(yè)為一體的綜合學(xué)科，具有專業(yè)性強(qiáng)、覆蓋廣、更新快的特點(diǎn)，但在醫(yī)學(xué)本科階段，腫瘤學(xué)知識多分散于病理學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科中，醫(yī)學(xué)生并沒有進(jìn)行系統(tǒng)且全面的學(xué)習(xí)，因此，對于初入臨床的年輕醫(yī)生來說，腫瘤學(xué)知識體系龐大且抽象，理解和掌握腫瘤學(xué)學(xué)科專業(yè)知識和診療常規(guī)具有一定困難，傳統(tǒng)的教學(xué)法較為生硬且枯燥，很難激發(fā)住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情及積極性，影響其充分理解吸收及應(yīng)用。因此，腫瘤科住培教師迫切需要探索切實(shí)有效的新教學(xué)法解決這一困境。近兩年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科在住培醫(yī)師教學(xué)中通過實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，采取多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）聯(lián)合基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）+基于案例學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）雙軌教學(xué)法，有助于激發(fā)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情及興趣，提高教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果，幫助住培醫(yī)師更好地掌握腫瘤學(xué)基本診療規(guī)范，提高臨床實(shí)踐技能，培養(yǎng)腫瘤學(xué)臨床思維。文章總結(jié)了近年來筆者于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)體會，從MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)的特征與優(yōu)勢、在腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐中的具體的實(shí)施步驟及效果評估等多方面探討MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法在腫瘤科住培醫(yī)師培養(yǎng)中的作用。

1 腫瘤科住培的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

目前，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷上升，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類生存和生活質(zhì)量的最常見的疾病之一，因此需要更多更優(yōu)秀的腫瘤學(xué)人才投身于惡性腫瘤的診治及研究中。對于腫瘤學(xué)教育工作者而言，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床實(shí)踐型腫瘤科專業(yè)人是時(shí)代發(fā)展的要求，也是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的使命。

腫瘤學(xué)是一門新興的臨床學(xué)科，其實(shí)踐性強(qiáng)，應(yīng)用性廣，發(fā)展更新迅速。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腫瘤的治療正逐漸走向個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。從既往的按部位分類的腫瘤，到如今的按照病理類型、進(jìn)一步基于分子分型分類的腫瘤，腫瘤的診治越來越精確細(xì)化。腫瘤的治療方式除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、介入治療，新的治療手段如：靶向治療、免疫治療等也不斷涌入，個(gè)體化且精準(zhǔn)的綜合治療模式在腫瘤治療領(lǐng)域已逐漸替代傳統(tǒng)模式[2]。因此，住培醫(yī)師在腫瘤科臨床實(shí)習(xí)的初始階段，將會面臨著一定的困難和挑戰(zhàn)，一是本身腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論知識薄弱且臨床經(jīng)驗(yàn)少；二是由于腫瘤學(xué)診療方式更新迅速而出現(xiàn)臨床實(shí)踐與書本知識脫節(jié)。另外，與其他疾病不同，腫瘤科的疾病不僅局限于靶器官本身，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及治療過程中，會引起全身其他器官的損害。同時(shí)，惡性腫瘤患者及其家屬的心理狀態(tài)也不容忽視，患者不僅承受著生理的痛苦，也承受巨大的心理壓力及負(fù)面情緒，如焦慮、恐慌、抑郁等。在臨床中，腫瘤科醫(yī)師面對的不僅僅是單純的腫瘤本身，而是一個(gè)患者乃至是一個(gè)家庭整體，如何對患者的病情進(jìn)行全方位的評估，從而制定出最合適的診治策略，以期延長壽命、改善預(yù)后的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，對于腫瘤醫(yī)師來說非常重要，這一切都需要扎實(shí)的理論功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)作為支撐。對于剛剛接觸腫瘤學(xué)的住培醫(yī)師來說，教科書上的內(nèi)容及傳統(tǒng)的講授教學(xué)法似乎無法滿足臨床學(xué)習(xí)要求?；谝陨系哪[瘤科臨床實(shí)踐特點(diǎn)，迫切需要腫瘤科教師選取符合時(shí)代發(fā)展要求且具有腫瘤科特色的教學(xué)模式，幫助住培醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)中掌握腫瘤學(xué)理論知識及常規(guī)診療規(guī)范的同時(shí)，培養(yǎng)其腫瘤學(xué)專業(yè)的臨床思維方式及臨床實(shí)踐能力，為培養(yǎng)腫瘤學(xué)高質(zhì)量醫(yī)療團(tuán)隊(duì)打下基礎(chǔ)。

2 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法的特征與優(yōu)勢

PBL 教學(xué)法是由國外教育專家于1969 年創(chuàng)立[3]，其核心在于通過以問題為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，它以提出問題—建立假設(shè)—信息檢索—論證假設(shè)—解答問題的模式逐層展開，這種主動學(xué)習(xí)的過程能夠加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動其主動鉆研、勇于創(chuàng)新、積極探索的能力[4]。與傳統(tǒng)講授的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）不同，PBL教學(xué)法從問題出發(fā)，激發(fā)學(xué)生探索精神，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)主動學(xué)習(xí)，而非一味地被動式“填鴨式”學(xué)習(xí)。學(xué)生帶著求知欲、積極主動地通過查閱資料、引證論證等一系列過程來逐層解決問題，大大提高了教學(xué)效率，有助于更好地掌握學(xué)科知識，同時(shí)培養(yǎng)其批判性思維，提高自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力[5]。

CBL 教學(xué)方法是由PBL 發(fā)展而來，是把臨床典型病例帶入教學(xué)過程中，向?qū)W生提供臨床真實(shí)案例情景，指導(dǎo)學(xué)生綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識分析并解決臨床實(shí)際問題。CBL 教學(xué)的理念是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的主動學(xué)習(xí)方法[6]，其優(yōu)點(diǎn)是基于真實(shí)的臨床病例，能夠讓住培醫(yī)師從刻板的書本知識中走出來，參與到真實(shí)而有意義的醫(yī)療情境中，將理論知識轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐，切實(shí)做到學(xué)以致用[7-8]。

MDT 模式是目前國際醫(yī)療領(lǐng)域的一種領(lǐng)先診療模式，它是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由來自多個(gè)學(xué)科的專家針對某一病例開展討論，相互協(xié)作，最終在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者提供個(gè)體化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療方案[8]。MDT模式的優(yōu)勢是打破單一學(xué)科知識的局限性，能最大限度地發(fā)揮各專科的優(yōu)勢，通過多學(xué)科聯(lián)合會診，實(shí)現(xiàn)信息共享與知識更新，使患者在獲得規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，有效提高治療效果，改善預(yù)后。隨著住培醫(yī)師培養(yǎng)模式的改革發(fā)展，在住培醫(yī)師臨床教學(xué)中也提出了MDT模式[9]。采取MDT模式，可以讓住培醫(yī)師打破學(xué)科界限，拓寬知識面，從多學(xué)科角度綜合分析，有利于建立全面的臨床知識體系和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，從而取得更好的教學(xué)效果，提高住培醫(yī)師的診治水平。

3 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法與腫瘤科臨床實(shí)踐

惡性腫瘤病因復(fù)雜，治療方法多樣化，在診療過程中涉及病理科、影像科、內(nèi)科、外科、放療科、介入科、心理科等多個(gè)科室，治療方式也包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療及介入治療等多種手段，某一腫瘤的不同分期、不同分子亞型、不同治療階段選擇的治療方式也有不同，往往需要多種手段聯(lián)合或序貫治療，因此單獨(dú)某一學(xué)科的診治往往無法為患者提供個(gè)體化且全面性的診療策略。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的指南指出，MDT 已經(jīng)成為大部分腫瘤的首選且最佳的診療模式[10]。在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中實(shí)施MDT 模式也頗有成效[11-13]。通過MDT 模式，讓住培醫(yī)師在MDT 治療組內(nèi)承擔(dān)不同學(xué)科的醫(yī)生角色，從而站在不同的專業(yè)角度考慮問題、查閱資料，最終通過組織多學(xué)科討論總結(jié)出合理的治療方案。這種教學(xué)法有助于住培醫(yī)師建立腫瘤診治的全面性及綜合性思維能力，使其完善整合腫瘤學(xué)知識體系，最大限度地向住培醫(yī)師灌輸腫瘤診療的規(guī)范化和個(gè)體化原則，從而取得更好的教學(xué)效果。

然而，對于初入臨床的年輕醫(yī)師來說，單獨(dú)的MDT模式知識體系過于龐大，入門有一定困難。而將MDT與PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法相結(jié)合，則會起到事半功倍的效果。通過PBL-CBL 雙軌模式，結(jié)合MDT 模式，讓住培醫(yī)師以典型病例為基礎(chǔ)，從實(shí)際問題出發(fā)，進(jìn)一步通過多學(xué)科討論，利用自己的知識儲備與不同學(xué)科交流協(xié)作，最終為患者制定規(guī)范化、個(gè)性化、連續(xù)性的診療方案。在整個(gè)過程中，體現(xiàn)了腫瘤?？平虒W(xué)專業(yè)、全面、個(gè)體化、精準(zhǔn)化等特點(diǎn)，可以幫助住培醫(yī)師將腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論知識融入真實(shí)的臨床病例，對疾病有正確的認(rèn)識與規(guī)劃，同時(shí)加強(qiáng)了其獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力，初步培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維及對理論知識的應(yīng)用能力。

4 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法在腫瘤科住培醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用及意義

4.1 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法具體實(shí)施過程

教學(xué)準(zhǔn)備：臨床教學(xué)的帶教老師由具備高等學(xué)校教師資格且擁有豐富教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)的教師組成，參考教材包括《腫瘤學(xué)》《腫瘤放射治療學(xué)》及各項(xiàng)最新指南如NCCN 指南、美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南、中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of China Oncology，CSCO）指南等，同時(shí)參考國內(nèi)外最新腫瘤學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床試驗(yàn)研究等。教學(xué)過程主要分為以下三個(gè)階段。

第一階段：以點(diǎn)帶面，熟悉病例。教師選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科典型腫瘤病例制作成電子病歷，描述簡要病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果、病理報(bào)告、基因檢測報(bào)告等。教師提出該腫瘤的流行病學(xué)、病因及病理生理、患者的初步診斷和鑒別診斷、進(jìn)一步檢查措施、下一步治療方案以及該腫瘤的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等問題。住培醫(yī)師以該病例為基礎(chǔ)，教師提出的問題為導(dǎo)向，查閱腫瘤學(xué)相關(guān)教材以及該腫瘤的最新診療指南、前沿的研究進(jìn)展及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)等獲取該腫瘤相關(guān)信息，了解該腫瘤的診療規(guī)范、最新進(jìn)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，初步熟悉病例。

第二階段：學(xué)科碰撞，融會貫通。由帶教老師帶領(lǐng)住培醫(yī)師進(jìn)入病房進(jìn)行詢問病史、查體及閱讀分析化驗(yàn)及影像等檢查資料。將住培醫(yī)師進(jìn)行角色分配組成MDT小組，根據(jù)實(shí)際病例情況，每個(gè)MDT 小組由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、介入科、病理科、影像學(xué)及核醫(yī)學(xué)等專業(yè)組成，基于課前在熟悉病例過程中查閱的該腫瘤的基礎(chǔ)理論知識及常規(guī)診療規(guī)范，進(jìn)行多學(xué)科討論。討論過程中，每位住培醫(yī)師發(fā)揮本專業(yè)的優(yōu)勢，進(jìn)行橫向及縱向分析，展開專業(yè)的交流討論，同時(shí)認(rèn)真聽取其他學(xué)科意見與觀點(diǎn)，在討論中思維碰撞，博弈權(quán)衡，將多個(gè)學(xué)科的知識融會貫通，取長補(bǔ)短，最終多學(xué)科達(dá)成共識，為該病例總結(jié)出個(gè)體化的綜合診療方案。在MDT 過程中，教師應(yīng)密切關(guān)注住培醫(yī)師討論動態(tài)，鼓勵(lì)住培醫(yī)師積極發(fā)言，適時(shí)引導(dǎo)討論方向，調(diào)動相互協(xié)作的氛圍。

第三階段：總結(jié)歸納，培養(yǎng)思維。每個(gè)MDT 治療小組派出代表匯報(bào)該病例最佳診治方案，并闡述給出診療方案的依據(jù)。教師對住培醫(yī)師的診療思路及診治方案進(jìn)行點(diǎn)評及總結(jié)，同時(shí)提出住培醫(yī)師在MDT 討論中出現(xiàn)的問題，給予糾正與梳理，并進(jìn)一步對臨床難點(diǎn)及常見問題進(jìn)行深入剖析、細(xì)致講解，使住培醫(yī)師對于該腫瘤的相關(guān)知識點(diǎn)及診療規(guī)范有更深入透徹的理解，同時(shí)強(qiáng)調(diào)診治過程中的人文關(guān)懷。住培醫(yī)師也可提出問題，由教師進(jìn)行系統(tǒng)而詳細(xì)的解答。通過總結(jié)歸納，使住培醫(yī)師對此類腫瘤的診治有更進(jìn)一步的理解，初步建立起惡性腫瘤診治的臨床思維。

4.2 教學(xué)效果評價(jià)

MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法大大提高了教學(xué)效果，使腫瘤科復(fù)雜抽象的知識變得有條理且具象，住培醫(yī)師無論從理論知識掌握、臨床實(shí)踐應(yīng)用還是臨床思維培養(yǎng)等方面都取得顯著提升。不僅如此，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法極大地激發(fā)了住培醫(yī)師對腫瘤學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，使住培醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)中由被動變主動，提高了其主動進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及閱讀分析能力、團(tuán)隊(duì)合作交流以及創(chuàng)新思維培養(yǎng)等能力，住培醫(yī)師對此教學(xué)法的滿意度總體評價(jià)頗高。

與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法應(yīng)用過程中，培養(yǎng)了住培醫(yī)師批判式學(xué)習(xí)思維及循證醫(yī)學(xué)思維模式，加強(qiáng)了住培醫(yī)師自主解決問題的能力，樹立了腫瘤治療規(guī)范化、個(gè)體化的理念。因此，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法無論在腫瘤學(xué)臨床思維培養(yǎng)上還是住培醫(yī)師綜合素質(zhì)提高上相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法都具有明顯的優(yōu)勢。

5 小結(jié)

通過以上對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科近年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)法應(yīng)用的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法充分體現(xiàn)了腫瘤科教學(xué)專業(yè)性、全面性、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的特點(diǎn)，能夠滿足目前腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)需求，并在實(shí)際的教學(xué)過程中取得了良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育越來越注重培養(yǎng)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、綜合分析、邏輯推理、最終做出科學(xué)而精準(zhǔn)的臨床決策的能力，然而教科書上的內(nèi)容及傳統(tǒng)的講授教學(xué)法已經(jīng)無法滿足培養(yǎng)現(xiàn)代化優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)要求。不僅如此，腫瘤科具有一定特殊性，在診療過程中涉及多學(xué)科，單純某一治療手段無法獲得最佳療效，及早地讓住培醫(yī)師在學(xué)習(xí)階段接觸MDT 診療模式有助于其建立完整的腫瘤學(xué)知識體系，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在其他學(xué)科教學(xué)過程中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果，如李維等[14]、周俊等[15]利用MDT 聯(lián)合PBL-CBL 教學(xué)法分別在影像學(xué)和呼吸內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握和臨床實(shí)踐能力。在腫瘤學(xué)教學(xué)過程中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法更體現(xiàn)了其特有的優(yōu)勢。多項(xiàng)教學(xué)研究顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 教學(xué)法無論在腫瘤學(xué)知識掌握程度、病例分析能力、實(shí)踐操作能力等客觀評價(jià)方面、還是在提升教學(xué)滿意度、提高學(xué)生主動性和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等主觀評價(jià)方面，都具有明顯優(yōu)勢[16-18]。因此，MDT 結(jié)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法為未來腫瘤科住培醫(yī)師教學(xué)提供新的方向，有望成為新的教學(xué)模式，以助于培養(yǎng)高質(zhì)量的腫瘤學(xué)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

然而，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙規(guī)教學(xué)的教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚在摸索階段，在應(yīng)用過程中筆者也發(fā)現(xiàn)存在諸多問題亟須解決，比如目前尚無專門的MDT 教材或規(guī)范化的教學(xué)模板作為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)教師開展教學(xué)。教學(xué)實(shí)踐中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙規(guī)教學(xué)內(nèi)容的編寫及教學(xué)流程的設(shè)置為教師們根據(jù)自己多年的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉而成，但不夠權(quán)威和規(guī)范。同時(shí)，對于教學(xué)效果的評價(jià)也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍需通過長期的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己朔桨讣傲炕瘶?biāo)準(zhǔn)。此外，對于住培醫(yī)師來說，初次接觸MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法，相對生疏，應(yīng)用過程中會存在一定困難，需花費(fèi)較多時(shí)間與精力，尚需積累經(jīng)驗(yàn)且通過長期的學(xué)習(xí)方能進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效果。但總體來說，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學(xué)法利大于弊，打破了學(xué)科界限，提高了住培醫(yī)師理論知識的掌握及臨床思維能力，值得在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不斷完善。