不同類型左心耳封堵器的經(jīng)食管超聲心動圖影像分析

周翠翠 黃志平 鐘曉嬌 黃智華 贛州市人民醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

內容提要： 目的：觀察經(jīng)食管超聲心動圖檢查（TEE）評估左心耳封堵術中塞式、盤式封堵器的價值。方法：選取2017年11月～2023年1月在本院擬行左心耳封堵術的非瓣膜性房顫患者共100 例進入研究。收集所有患者的TEE資料，分析TEE在塞式、盤式左心耳封堵器術中的監(jiān)測要點。結果：95例患者成功植入封堵器，成功率95.0%（95/100）。其中，47例采用塞式封堵器，48例用盤式。兩組封堵器中TEE測量的左心耳開口最大直徑與所選用封堵器平均尺寸均密切相關（P＜0.001）。釋放傘即刻塞式封堵器10例出現(xiàn)殘余分流，盤式12例，兩種器械殘余分流發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.185，P=0.667）。但塞式封堵器殘余分流頸寬度小于盤式封堵器例（t=3.120，P=0.01）。結論：TEE評估不同類型封堵器有不同側重點，精準影像評估對于左心耳封堵術具有重要指導意義。

左心耳封堵術已被多個研究證實其預防非瓣膜性心房顫動卒中的療效和安全性[1-3]。在非瓣膜性心房顫動患者中90%以上的左心房血栓位于左心耳?？诜鼓幬餆o效的高危房顫患者可考慮行左心耳封堵術。目前使用的封堵器包括塞式（自膨脹記憶合金制成的類球形）和盤式（通過細腰連接的雙盤式）兩大類。不同的封堵器對左心耳形態(tài)及大小、可用深度有不同的要求，加之左心耳本身形態(tài)多變，手術操作困難且復雜。因此，在術前對左心耳內部結構進行全面評估尤為重要。經(jīng)食管超聲心動圖檢查（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）能清楚地顯示左心耳內部結構，為左心耳封堵器選擇提供重要的影像學信息[4,5]。本文旨在進一步探討TEE監(jiān)測兩大類左心耳封堵器的應用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年11月～2023年1月在本院擬行左心耳封堵術的非瓣膜性心房顫動患者100例。100例患者中男62例，女38例，年齡46～88歲，平均（70.07±9.2）歲。納入標準：房顫患者卒中風險評估表CHADS2評分≥2分且長期口服抗凝治療禁忌或抗凝治療后仍有卒中風險[1]。排除標準：有禁忌證患者，包括心臟內血栓、存在心內膜炎癥、左心室射血分數(shù)＜30%、存在風濕性心臟瓣膜病、高風險卵圓孔未閉、左心耳最大開口直徑＞30mm或＜17mm、心血管腔內放置了其他器械干涉封堵器植入、對X射線有禁忌或不適合做TEE檢查的患者。所有患者根據(jù)系統(tǒng)隨機選擇塞式或者盤式封堵器。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者充分了解風險簽署相關知情同意書。

1.2 方法

左心耳封堵手術方法：全麻后，Sendinger’s法穿刺右側股靜脈建立通道，置入SL1鞘，首先在X射線引導下穿刺房間隔，把配套導絲置入左上肺靜脈，退配套導絲，換加硬導絲，退出房間隔穿刺鞘，交換封堵器導引鞘送入左上肺靜脈，置入6F的豬尾導管至左心耳，退導絲，行左心耳造影，選擇左心耳封堵器成功裝載至輸送器，并經(jīng)輸送系統(tǒng)置入左心耳，輸送系統(tǒng)成功到達左心房預訂區(qū)，精確定位后成功釋放在左心耳頸部。

超聲采用Philips診斷儀，X8-2t或S7-3t經(jīng)食管多平面相控陣探頭。手術前48h內行TEE檢查?；颊咦髠扰P位或者平臥位，2D或者3D ZOOM模式，3D取樣線位于左心耳中軸位置，調整取樣框、增益及幀頻，將感興趣區(qū)域調整為恰好將左心耳包裹在內以提高分辨率，啟動三維成像，觀察左心耳開口形態(tài)。TEE在食道中段切面連續(xù)多角度觀察左心耳形態(tài)，排除心內血栓、識別房間隔異常、判斷梳狀肌的位置及走行、測量左心耳大小，預估左心耳封堵器尺寸?；颊咝g中全麻下行TEE監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0軟件，計量資料以±s表示。計數(shù)以頻率和百分比表示，組間比較用χ2檢驗或t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。TEE測量的左心耳開口最大直徑與實際用封堵器尺寸（雙盤式以固定盤即較小的內盤直徑為標準）行person相關性分析。

2.結果

2.1 基本資料

共100例患者納入研究，5例封堵失敗其中封堵傘牽拉不穩(wěn)1例（左心耳最大開口直徑30mm，置入33mm Watchman牽拉掉入左房）、心耳形態(tài)特殊1例、左心耳呈多個分葉無法有效封堵1例；另外2例麻醉后直接放棄封堵包括再次觀察發(fā)現(xiàn)左心耳少量附壁血栓、左心耳深度太淺。95例患者成功植入封堵器，47例采用塞式封堵器；48例用盤式封堵器。成功手術的95例患者基本數(shù)據(jù)見表1，均為非瓣膜性房顫患者，其中，塞式組患者男30例，女17例，年齡50～88歲，平均（67.71±8.5）歲；盤式組患者男28例，女20例，年齡46～80歲，平均（67.4±7.3）歲。

表1 .兩組患者基本情況比較

2.2 兩種封堵器的TEE測值與最終植入封堵器尺寸比較

塞式組TEE測量的左心耳開口最大直徑（25.3±3.5）mm較封堵器平均尺寸（27.9±4.6）mm 稍偏小，但密切相關（r=0.787，P＜0.001）；盤式組TEE測量的左心耳開口最大直徑（26.1±3.7）mm與封堵器平均尺寸（24.8±4.0）mm相關系數(shù)r=0.854，P＜0.001。詳見表2。

表2 .不同類型封堵器的左心耳TEE所測值與實際尺寸對比(±s,mm)

表2 .不同類型封堵器的左心耳TEE所測值與實際尺寸對比(±s,mm)

組別TEE測值封堵器實際尺寸r P塞式組25.3±3.5 27.9±4.6 0.787 P＜0.001盤式組26.1±3.7 24.8±4.0 0.854 P＜0.001

2.3 兩種封堵器術中TEE影像對比

不同類型左心耳封堵器的TEE影像見圖1。1例患者術中釋放封堵器后出現(xiàn)少量心包積液積血，其余未見明顯心臟并發(fā)癥。47例塞式封堵器平均壓縮比為10%～19%者9例，20%～29%者35例，30%～39%者3例。釋放傘即刻封堵器周圍出現(xiàn)殘余分流22例，其中塞式組10例（21.3%，10/47），盤型組12例（25.0%，12/48），兩種器械殘余分流發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.185，P=0.667）。塞式封堵器殘余分流頸寬度小于盤式封堵器例，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.120，P=0.01）。

圖1 .不同類型左心耳封堵器的TEE 影像（注：1a.LAAC 術后TEE 三維：33mmWatchman 左心耳封堵器，壓縮比約10%，露肩5mm；1b.三維心腔鏡模式顯示24mm Watchman 左心耳封堵器，術前CTA 顯示左心耳血栓，TEE 確認無血栓；1c.蓋式封堵器LAA-3033mm，箭頭所指為已封堵的左心耳；1d.蓋式封堵器LAA-2430mm）

3.討論

3.1 塞式封堵器的TEE影像

本研究中的塞式封堵器均為Watchman。可選尺寸有21mm、24mm、27mm、30mm和33mm。TEE測量左心耳開口直徑：冠狀動脈左回旋支（或二尖瓣環(huán)）與對側界嵴（左上肺靜脈與左心耳交界的嵴）以下2cm的連線；左心耳深度為開口直徑中點與心耳尖的連線[6]。以上數(shù)據(jù)分別在舒張前期0°、45°、90°、135°獲得。左心耳可用深度要大于封堵器展開后長軸方向高度，以確保著陸區(qū)[7]。釋放封堵器應滿足PASS原則即堵器位置合適（位于左心耳底部，若固定于口部則露肩不超過封堵器直徑的1/3）、錨定牢固（倒刺嵌入左心耳壁，牽拉不移位）、合適的壓縮比（10%～20%）、殘余分流束＜3mm[8]。所選用封堵器尺寸與TEE測值相關性好，一般是TEE測的最大開口加4～6mm來預估封堵器尺寸，具體還要結合X射線造影結果。另外，對于左心耳深度不夠的患者可以適當露肩，但最好不超過6～7mm，露肩過多會存在頭重腳輕情況，降低器械穩(wěn)定性。本研究中病例的封堵器露肩和壓縮比大部分在允許范圍內，有3例患者壓縮比將近30%但露肩在1/3內，予以釋放后沒有不良反應。壓縮比過大可能會引起左心耳遲發(fā)性破裂，而過小可能有移位甚至脫落風險。

3.2 盤式封堵器的TEE影像

盤式由固定盤（較小的內盤）和封堵盤（較大的外盤）構成。TEE對其評估區(qū)別于塞式封堵器。左心耳最大開口直徑的測量：冠狀動脈左回旋支（或二尖瓣環(huán)）與對側界嵴邊緣連線；錨定區(qū)（著陸區(qū)）直徑為左心耳最大開口直徑往心耳內平移5～10mm。預估封堵器尺寸為固定盤加2～4mm或者封堵盤加4～6mm。若開口與著陸區(qū)測值相差＞10mm，可能提示封堵有難度需要特別的小傘大盤封堵器，而著陸區(qū)如果＜10mm則設備不能使用，術前TEE應予以提示[7]。釋放應符合以下原則：封堵器固定盤要確保在回旋支口部遠端打開；固定盤在錨定區(qū)充分展開；封堵器外盤要達到最佳的密封效果（要求殘余分流≤3mm）；牽拉穩(wěn)定[3]。本研究中封堵器釋放時候盡量保持固定盤內凹的狀態(tài)。用雙盤結構封堵裝置，對左心耳形態(tài)及可用深度要求更低，但需特別關注上、下緣與左心耳開口位置，避免影響肺靜脈和二尖瓣的功能[9]。本研究中盤式封堵器殘余分流發(fā)生率與塞式無差別，但是殘余分流束寬度大于塞式封堵器，可能與雙盤結構有關。殘余分流發(fā)生位置以左上肺靜脈處多見。

3.3 左心耳封堵器的選擇

左心耳解剖結構復雜，其大小、形態(tài)、分葉及空間位置存在個體差異，房顫患者較竇性心律者具有較大的左心耳容積、左房容積以及左心耳口面積[10-12]。3D-TEE可以直觀地顯示左心耳的開口及形態(tài)。對于左心耳開口不規(guī)則的，盤式封堵器似乎更合適，因為它的自膨脹特性，可以在釋放塑形的過程中更好地貼合左心耳口部，減少殘余分流。而對于左心耳開口圓形或者橢圓形，同時左心耳開口較小（直徑＜17mm）或較大（＞33mm）或可用深度過淺（＜19mm）的情況，可選擇盤式封堵器。如本研究中有1例左心耳最大開口直徑30mm，形態(tài)為多腔，置入33mm Watchman牽拉試驗掉入左房，似乎選用蓋式封堵器更合適。對于雙腔或者多腔左心耳，此時TEE較難以顯示左心耳整體形態(tài)，需結合X射線造影，必要時選擇小盤大傘型的盤式封堵器。此外，當左心耳開口極度不規(guī)則或心耳收縮幅度較大者，需綜合考慮、謹慎選擇。本研究中兩種封堵器均未發(fā)現(xiàn)器械相關血栓、大出血及心包填塞。

綜上所述，臨床上不同類型的封堵器也有其獨特的影像學特征及適應證，TEE在篩選評估左心耳一般情況的基礎上，還可以準確地識別器械特征并針對性的指導手術。準確地評估和引導可以為臨床選擇合適的封堵器，縮短醫(yī)生和患者手術時間并保證手術效果，具有較大的社會意義。本研究不足支出主要是沒有與CT進行對比分析，缺乏隨訪數(shù)據(jù)。