種植聯(lián)合游離齦移植術(shù)修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損的臨床觀察

楊卓婭 李宏

[摘要]目的：探討種植聯(lián)合游離齦移植術(shù)（Free gingival graft，F(xiàn)GG）修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損的臨床療效。方法：選取2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的62例牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損患者，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對照組（n=31）和研究組（n=31），對照組行種植聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)（Apically positioned flap，APF）修復(fù)，研究組行種植聯(lián)合FGG修復(fù)。比較兩組角化齦寬度和厚度、口腔健康指標(biāo)及臨床療效，記錄兩組修復(fù)后1年的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后6個月及術(shù)后1年，兩組角化齦寬度、厚度均大于術(shù)前，且同時間段研究組角化齦寬度、厚度均大于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6個月，兩組改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPI）、改良出血指數(shù)（modified bleeding index，mBI）、探診出血（Bleeding on probing，BOP）及探診深度（Probing depth，PD）均低于術(shù)前，研究組BOP、PD均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1年，對照組BOP、PD均高于術(shù)后6個月，研究組BOP、PD低于對照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：種植聯(lián)合FGG修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損，能有效增加患者角化齦寬度和厚度，改善種植體周圍軟組織形態(tài)，有利于口腔衛(wèi)生健康維護(hù)及增強(qiáng)種植體穩(wěn)定性，安全性良好。

[關(guān)鍵詞]牙列缺損；軟硬組織中重度缺損；游離齦移植術(shù)；種植；修復(fù)

[中圖分類號]R78? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0131-05

Clinical Observation of Implantation Combined with Free Gingival Graft in Repairing Dentition Defect with Moderate and Severe Soft and Hard Tissue Defects

YANG Zhuoya，LI Hong

（Department of Stomatology，Haigang Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of implantation combined with free gingival grafting （FGG） in repairing dentition defects with moderate and severe soft and hard tissue defects. Methods? A total of 62 patients with dentition defects with moderate to severe defects of soft and hard tissues admitted to authors hospital from May 2019 to May 2020 were selected and divided into control group （n=31） and study group （n=31） according to different surgical methods. The control group underwent implantation combined with apically positioned flap （APF） repair， while the study group underwent implantation combined with FGG repair. The width and thickness of the keratinized gingiva， oral health indicators and clinical efficacy were compared between the two groups， and the occurrence of adverse reactions 1 year after repair was recorded in the two groups. Results? At 6 months and 1 year after operation， the width and thickness of keratinized gingiva in both groups were greater than those before operation， and the width and thickness of keratinized gingiva in the study group were greater than those in the control group at the same time period （P＜0.05）. Six months after operation， the modified plaque index （mPI）， modified bleeding index （mBI）， bleeding on probing （BOP） and probing depth （PD） in both groups were lower than those before operation， and BOP and PD in the study group were lower than those in the control group （P＜0.05）. One year after operation， the BOP and PD in the control group were higher than those at 6 months after operation， and the BOP and PD in the study group were lower than those in the control group （P＜0.05）. The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Implants combined with FGG to repair dentition defects with moderate and severe soft and hard tissue defects can effectively increase the width and thickness of the keratinized gingiva， improve the soft tissue morphology around the implant， and help maintain oral health and enhance the stability of the implant， with good safety.

Key words： dentition defect; moderate and severe soft and hard tissue defects; free gingival graft; implantation; restoration

臨床中多因外傷、牙周炎等因素導(dǎo)致牙列缺損，而患者因長時間佩戴活動義齒導(dǎo)致其軟硬組織缺損[1]。種植義齒不僅能恢復(fù)牙齒功能，還可美化牙齒外觀，為臨床修復(fù)牙列缺損的首要治療方法。種植體周圍軟組織兼具功能和美觀作用，健康的種植體周圍軟組織可屏蔽口腔內(nèi)復(fù)雜生物環(huán)境、理化刺激等對組織結(jié)合所造成的侵害[2]。牙列缺損往往伴有軟硬組織在數(shù)量及質(zhì)量上不同程度的缺損，常表現(xiàn)為牙間乳頭、角化齦寬度和厚度、前庭溝深度降低和喪失[3]。這會導(dǎo)致患者頰側(cè)黏膜透黑、種植體頸緣暴露，嚴(yán)重時還可造成種植體周圍炎癥，進(jìn)而影響種植體長期穩(wěn)定性[4]。因此，創(chuàng)造和維護(hù)穩(wěn)定的種植體周圍軟組織環(huán)境對種植體修復(fù)的長期穩(wěn)定性及美學(xué)效果至關(guān)重要。密而堅(jiān)韌的角化齦能牢固封閉種植體周圍，有效抵抗機(jī)械損傷。此外，角化組織作為附著黏膜組成部分，還可阻止咀嚼和口唇運(yùn)動時所產(chǎn)生的牽拉，抑制炎癥進(jìn)展[5]。目前臨床增寬角化齦方法包括APF、APF聯(lián)合自體組織移植及FGG等。其中APF具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后不適感較輕等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效明確，但隨著臨床廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者角化齦重建效果不佳[6]。FGG術(shù)可通過獲取自體帶有結(jié)締組織的健康游離瓣，移植到角化組織不足或缺失處，從而達(dá)到增加角化齦寬度及加深前庭溝的目的，為臨床常用軟組織增量術(shù)式[7]?；诖?，本研究特采用種植聯(lián)合游離齦移植術(shù)修復(fù)治療牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損患者，以觀察其臨床應(yīng)用效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損患者62例，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對照組和研究組，每組31例。對照組：男22例，女9例，年齡36～65歲，平均（54.35±5.89）歲，患側(cè)：左側(cè)18例，右側(cè)13例；軟組織缺損程度：中度19例，重度12例。研究組：男21例，女10例，年齡37～65歲，平均（54.97±5.73）歲，患側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)11例；軟組織缺損程度：中度18例，重度13例。兩組患者性別、年齡、患側(cè)及軟組織缺損程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為單側(cè)牙列缺損；②軟組織缺損程度為中度或重度；③預(yù)行種植修復(fù)者，無需植骨；④缺牙區(qū)牙槽嵴頂角化齦寬度＜2 mm；⑤能自我進(jìn)行良好口腔衛(wèi)生維護(hù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①種植禁忌證者；②合并糖尿病者；③局部有牙周炎等急性炎癥者；④合并精神類疾病者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全者；⑥吸煙者。

1.4 方法：術(shù)前告知患者行口腔衛(wèi)生維護(hù)，全口潔牙，創(chuàng)造良好口腔衛(wèi)生環(huán)境，預(yù)防種植體周圍炎癥的發(fā)生。行CBCT影像學(xué)檢查牙槽骨骨量情況，確定以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點(diǎn)，預(yù)計(jì)術(shù)中可能修整骨嵴頂而損失的有效骨高度，并保證下頜神經(jīng)管安全距離2 mm；同時，確保種植體周圍軟組織良好形態(tài)，預(yù)防食物嵌塞，故選擇Astra骨水平種植體。

1.4.1 種植一期手術(shù)：必蘭局麻下于牙槽嵴頂作直線切口，翻全厚瓣暴露嵴頂后平整骨面，球鉆定點(diǎn)，自由手逐級備洞，牙列缺損位置植入Astra骨水平種植體，初期穩(wěn)定性均大于20 N，懸入覆蓋螺絲，4-0可吸收線間斷縫合。術(shù)后預(yù)防性口服抗炎藥物5～7 d，0.12%復(fù)方氯己定含漱液漱口1周，1周后拆線。

1.4.2 角化組織增量：對照組患者于種植一期術(shù)后2個月行APF，必蘭局麻下15C刀片銳性分離牙槽嵴頂向頰側(cè)根，形成半厚瓣并推向根方，將瓣緣縫合固定在前庭溝底的骨膜上碘紡紗覆蓋骨膜結(jié)締組織床，交叉縫合固定；研究組患者于種植一期術(shù)后2個月行FGG。①受區(qū)預(yù)備：必蘭局麻下于種植體膜齦聯(lián)合處作根向復(fù)位瓣，此半厚瓣用5-0可吸收線垂直水平褥式（T字）縫合固定于根方骨膜。測量受區(qū)長度及寬度。②供區(qū)預(yù)備：于14～17對應(yīng)腭側(cè)齦緣下2 mm作相應(yīng)長度和寬度移植瓣，去除多余腺體及脂肪組織后，迅速植入到受區(qū)，用5-0可吸收線水平交叉褥式縫合固定于受區(qū)，擠壓多余血液，牽拉右側(cè)口角及術(shù)區(qū)牙槽黏膜，移植瓣無動度；供區(qū)置明膠海綿后交叉縫合，戴腭護(hù)板。上述所有操作均由同一位醫(yī)師進(jìn)行。③術(shù)后處理：口服抗炎藥物7 d，0.12%復(fù)方氯己定含漱液漱口2周，2周后拆線。

1.4.3 種植二期手術(shù)：術(shù)后2個月行種植二期手術(shù)。必蘭局麻下作嵴頂直線切口，舌側(cè)保留約2 mm，頰側(cè)保留約4 mm的角化齦組織，暴露覆蓋螺絲，更換愈合基臺。

1.4.4 戴牙：術(shù)后3周，取模、戴牙，指導(dǎo)日?？谇蛔o(hù)理。隨后每6個月復(fù)查種植體周圍角化齦寬度及邊緣骨吸收情況，共隨訪2年。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 角化齦寬度和厚度：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年測量兩組患者角化齦寬度和厚度，角化齦寬度采用卡尺測量修復(fù)體頰側(cè)中點(diǎn)距膜齦聯(lián)合處距離。

1.5.2 牙周健康指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年測量兩組患者mPI、mBI、BOP及PD水平。mPI[8]：采用肉眼觀察和牙周探針探查，記錄齦緣附近菌斑量及厚度，其結(jié)果采用0、1、2、3表示。修復(fù)體或牙體表面用牙周探針輕劃后沒有菌斑，記0；修復(fù)體或牙體表面用牙周探針輕劃后有菌斑，記1；修復(fù)體或牙體表面肉眼可見有少量菌斑，記2；修復(fù)體或牙體表面肉眼可見有大量菌斑及軟垢，記3。mBI[9]：于修復(fù)體或牙體齦下1 mm處采用牙周探針探查，記錄取針30 s后出血情況，其結(jié)果采用0、1、2、3、4、5表示。無出血情況，記0；牙齦顏色有所改變，但探診無出血，記1；出現(xiàn)分散性點(diǎn)狀出血，記2；出血沿著齦緣擴(kuò)散，記3；出血較多且溢出齦溝，記4；自發(fā)性出血且較嚴(yán)重，記5。BOP：使用專用牙周探針多位點(diǎn)探查牙齦，觀察是否出血，出血即為BOP陽性，計(jì)算BOP陽性位點(diǎn)占總受檢位點(diǎn)的百分比。PD：使用專用牙周探針測量膜齦聯(lián)合處至齦袋底距離。

1.5.3 臨床療效[10]：顯效為修復(fù)后角化齦寬度≥3 mm；有效為修復(fù)后角化齦寬度2～3 mm，無效為修復(fù)后角化齦寬度＜2 mm；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 術(shù)后不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后1年上皮囊腫、表皮再上皮化、淺表上皮帶等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時段間比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組角化齦寬度、厚度比較：術(shù)后6個月及術(shù)后1年，兩組角化齦寬度、厚度均大于術(shù)前，且同時間段研究組角化齦寬度、厚度均大于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組口腔健康指標(biāo)比較：術(shù)后6個月，兩組mPI、mBI、BOP及PD均低于術(shù)前，研究組BOP、PD均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1年，研究組mPI、mBI、BOP及PD與同組術(shù)后6個月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組mPI、mBI與同組術(shù)后6個月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但對照組BOP、PD均高于術(shù)后6個月，研究組BOP、PD低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較：研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較：兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某女，58歲，下頜活動義齒修復(fù)15年，34～37角化齦寬度約1.0 mm，牙槽嵴頂寬約3 mm，34～37牙槽骨垂直吸收，最低處較鄰牙降低約4 mm；46、47角化齦寬度約0.6 mm，牙槽黏膜附著于嵴頂處，牙槽骨最低處較鄰牙降低約2 mm，牙齦顏色正常，無明顯增生，行種植聯(lián)合FGG修復(fù)治療。見圖1。

3? 討論

牙周病、牙外傷、齲病、根尖周病、頜骨囊腫、腫物等易造成骨量不足及角化齦缺失，嚴(yán)重影響種植修復(fù)的選擇及效果[11]。種植義齒后種植體周圍牙齦中膠原纖維平行于種植體表面，附著力低，邊緣封閉可增加周圍炎發(fā)生。天然牙周圍角化齦包括游離齦和附著齦，而種植體周圍缺少齦溝，很少存在游離齦，角化齦具有耐摩擦、抵抗外界刺激等作用。若種植體周圍角化齦不足，則會導(dǎo)致種植位點(diǎn)出現(xiàn)局部食物嵌塞及菌斑積聚，易造成骨喪失；同時還使唇頰側(cè)不夠豐滿，影響面部美觀度[12]。因此，種植位點(diǎn)足夠?qū)挾冉腔l對植體周圍軟硬組織健康、植體長期存活率及美觀性具有重要臨床意義。

目前臨床上角化齦增量方法較多，其中APF無需腭側(cè)切取齦瓣，操作簡單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后不適感較輕，同時術(shù)后角化齦與周圍組織顏色匹配性好，為臨床常用軟組織增量術(shù)式[13]。FGG則通過把上頜顎側(cè)獲得的角化齦移植到受區(qū)，達(dá)到增寬增厚種植區(qū)角化齦目的[14]。研究表明[11]，F(xiàn)GG能顯著增加下頜后牙單顆及連續(xù)缺失區(qū)種植體頰側(cè)附著齦寬度。但由于臨床上FGG在牙列缺損伴軟硬組織缺損上應(yīng)用研究不夠深入，故本研究特采用種植聯(lián)合FGG修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損，觀察其修復(fù)后各臨床指標(biāo)變化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月及術(shù)后1年，兩組角化齦寬度、厚度均較術(shù)前增加，且同時間段研究組角化齦寬度、厚度較對照組更大，表明種植聯(lián)合FGG能有效增加角化齦厚度和寬度，且術(shù)后收縮較少，有利于種植體修復(fù)?？赡苁怯捎贔GG增量的角化組織來源于上腭，含有部分結(jié)締組織及上皮組織，而結(jié)締組織含有豐富細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)上皮組織增殖、分化，從而形成厚而致密的角化齦；同時質(zhì)地堅(jiān)韌的角化齦能更有效對抗附著于外斜線肌肉束牽拉活動，進(jìn)而降低術(shù)后角化齦收縮量，穩(wěn)定性更強(qiáng)。

相關(guān)研究表明[15]，F(xiàn)GG能有效改善下頜骨MillerⅠ、Ⅱ級牙齦退縮患者口腔健康狀況指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月兩組mPI、mBI、BOP及PD均低于術(shù)前，研究組BOP、PD均低于對照組，術(shù)后1年研究組mPI、mBI、BOP及PD與同組術(shù)后6個月比較均無顯著差異，但對照組BOP、PD均高于術(shù)后6個月，且高于同期研究組，表明FGG對牙列缺損伴軟組織中重度缺損患者角化齦增量作用及穩(wěn)定性更好，能更好維持口腔健康。FGG形成的角化齦組織質(zhì)地堅(jiān)韌、厚實(shí)，能牢固封閉修復(fù)體、基臺或種植體周圍，在探診時不易穿入，同時在牙槽骨骨膜上附著豐富結(jié)締組織，能有效維持種植體周圍骨水平，減少外界機(jī)械刺激。研究顯示[16]，F(xiàn)GG能有效治療Millers Ⅲ級或Ⅳ級牙齦退縮患者角化齦缺失，療效良好。由于FGG產(chǎn)生兩個手術(shù)傷口，一個在供體區(qū)域，另一個在移植受體區(qū)域，可能會伴隨創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛及感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[17]。而本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無顯著差異，表明種植聯(lián)合FGG用于牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損修復(fù)效果更好，安全性良好。分析可能是與FGG增量的角化齦厚而致密，能牢固封閉種植體周圍有關(guān)。

綜上，種植聯(lián)合FGG修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損，能有效增加患者角化齦寬度和厚度，改善種植體周圍軟組織形態(tài)，有利于口腔衛(wèi)生健康維護(hù)及增強(qiáng)種植體穩(wěn)定性，安全性良好。但本研究選取樣本量較少且為單中心樣本，可能會使部分結(jié)果造成偏差，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本納入范圍及數(shù)量，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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[收稿日期]2022-07-13

本文引用格式：楊卓婭，李宏.種植聯(lián)合游離齦移植術(shù)修復(fù)牙列缺損伴軟硬組織中重度缺損的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：131-135.