經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石患者的效果

■卞金林（江蘇省鹽城市大豐第三人民醫(yī)院泌尿外科）

輸尿管結石是臨床上常見的泌尿系結石類型，往往繼發(fā)于腎結石，通常是腎結石在排出時暫時受阻于輸尿管狹窄部位導致，會引起尿液引流不暢或堵塞。結石的下移及尿液引流不暢均會引起腎絞痛，嚴重者會造成腎積水或感染。臨床上治療輸尿管結石的方法有很多，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎技術、腹腔鏡及開放手術等。絕大部分輸尿管結石患者不需要進行開放手術治療，但臨床上對于輸尿管結石的碎石取石治療尚未形成統(tǒng)一的標準，體外沖擊波碎石術和經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石均是治療輸尿管結石的常用術式[1]，為尋求一種更加安全、高效的治療方案，選取2019 年01 月～2021 年12 月我院收治的240 例輸尿管結石患者，年齡16～64 歲，輸尿管上段結石135例，輸尿管中下段結石105 例，最小結石4×6 毫米，最大結石9×21 毫米。對兩種術式治療輸尿管結石的臨床療效及安全性展開臨床醫(yī)學研究，旨在為臨床選擇合理的手術治療方案提供一定的參考和指導。

對照組患者進行體外沖擊波碎石治療：手術儀器為飛利浦彩色多普勒診斷儀（Flying、GE LogzQ-a200E 型）及中科健安超定位體外沖擊波碎石機（KED-2002A 型B 型），完善患者術前檢查，明確患者結石所在部位、大小、形態(tài)及與周圍臨近臟器的關系并進行標記。輸尿管上段結石患者當日禁食，必要時進行灌腸，患者取仰臥位、俯臥位或側臥位，輸尿管中下段結石患者必須充盈膀胱（必要時可以使用利尿劑），患者取俯臥位，電壓設置為4.5～9.5伏特，沖擊頻率1.5 次/秒。碎石時工作電壓從低能量開始平穩(wěn)逐漸調高，實時監(jiān)測結石的位置，術后常規(guī)給予抗生素、排石藥進行治療。囑患者多飲水，多運動，促進結石的排出，定期進行復查，觀察結石的排出情況。

觀察組患者進行經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療：手術儀器為合肥科瑞達公司生產(chǎn)的HLM-30w醫(yī)用鈥激光治療機和STORZ 7Fr 輸尿管硬鏡。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，將輸尿管鏡置入膀胱，將導絲置入輸尿管內(nèi)，在導絲引導下，通過上挑法或側入法將輸尿管鏡插入到輸尿管內(nèi)。進鏡后手控間歇性低壓灌注，盡量在無壓力的情況下向上繼續(xù)進鏡至結石部位，經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖。若結石下方有狹窄或息肉，可先用鈥激光進行處理，激光脈沖頻率10～15 赫茲，能量0.8～2.0 焦耳，光纖直抵結石后根據(jù)結石的情況，通過“蠶食”法將結石擊碎至2～3 毫米，擊碎的結石大部分會隨沖洗液排出。碎石完成后繼續(xù)向上進鏡，盡可能到達腎盂觀察有無其他病變或較大結石塊的殘留。術后常規(guī)留置F5 雙J 管，留置20 號三腔氣囊導尿管1～2 天；術后給予患者抗生素治療，術后1 周進行復查，檢查患者有無結石殘留，術后1 個月拔除雙J 管。對比分析兩組患者手術時間、住院時間、一次性碎石成功率、術后3 天和2 周后結石清除率及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。

患者手術指標比較

對照組手術操作耗時（54.36±3.64）分鐘，住院治療（6.08±1.21）天，觀察組手術操作耗時（36.92±2.78）分鐘，住院治療（4.87±0.69）天。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合對比之后，發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間及住院時間均短于對照組。

一次性碎石成功率及術后結石清除率比較

對照組有108 例患者一次性碎石成功，成功率為90.00%，觀察組有110 例患者一次性碎石成功，成功率為91.67%，差異不具有統(tǒng)計學意義。

對照組術后3 天結石清除率40.00%（48/120），術后2 周結石清除率82.50%（99/120）。

觀察組術后3 天結石清除率42.50%（51/120），術后2 周結石清除率83.33%（100/120）。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，觀察組一次性碎石成功率、術后3 天及術后2 周結石清除率比對照組高。

不同輸尿管部位一次性碎石成功率及術后結石清除率比較

對照組輸尿管上段結石68 例，一次性碎石成功率98.53%（67/68），術后2 周清除率88.24%（60/68），輸尿管中下段結石52 例，一次性碎石成功率78.85%（41/52），術后2 周清除率75.00%（39/52）。

觀察組輸尿管上段結石67 例，一次性碎石成功率89.55%（60/67），術后2 周清除率74.63%（50/67），輸尿管中下段結石53 例，一次性碎石成功率94.34%（50/53），術后2 周清除率94.34%（50/52）。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合整理發(fā)現(xiàn)，對照組輸尿管上段一次性碎石成功率及術后2 周結石清除率明顯高于觀察組；觀察組輸尿管中下段一次性碎石成功率及術后2 周結石清除率顯著高于對照組。

患者手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生術后血尿4 例，感染3 例，輸尿管穿孔2 例，結石上移1 例，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；觀察組患者發(fā)生術后血尿2 例，感染1 例，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率2.50%。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率同比于對照組明顯更低。

體外沖擊波碎石是治療輸尿管結石的常用術式，具有微創(chuàng)、術后并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，無需侵入性操作，患者易于接受，在基層醫(yī)院中得到廣泛的使用[2]，但是體外沖擊波碎石術存在碎石后部分碎石不能完全排凈的缺點，可能會加重患者腎積水及對腎功能的損害。對其排石效果不理想的原因進行分析，可能與以下幾個因素有關：輸尿管結石體積較大，與輸尿管之間緊密貼近，導致體外沖擊波碎石后，結石無法充分散開，影響碎石效果，不利于結石的排出；輸尿管內(nèi)存在炎癥，導致結石被息肉包裹粘連，導致碎石困難且難以排出；結石的成分與結構也會影響碎石效果，如胱氨酸結石、一水草酸鈣結石等可以被體外沖擊波粉碎；輸尿管的炎性病變導致輸尿管內(nèi)出現(xiàn)肉芽增生、管腔變窄、管壁增厚等病理改變，即使結石粉碎后排出也比較困難；輸尿管中下段結石患者治療時需要取俯臥位，俯臥位時腸內(nèi)容物干擾導致難以定位，沖擊波能量衰減較大，導致結石不易被擊碎，影響結石的排出。而體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石干擾相對較小，一次性碎石成功率較高，能夠成功將結石擊碎，促進結石的排出，且治療費用要明顯低于經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術，是治療輸尿管上段結石的首選術式。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，能夠通過軟光纖進行傳送，具有極佳的氣化、切割、凝固、止血等功能，瞬間激光峰值功率能夠達到10 千瓦,足以粉碎各種成分的結石，在輸尿管結石的治療中得到了廣泛的應用[3]。經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石，能夠直接觀察病變或結石停留的部位及大小，若輸尿管內(nèi)存在炎性息肉，可以通過鈥激光直接進行處理，將包埋于肉芽息肉內(nèi)的碎石進行剝離。并且鈥激光的凝固止血功能不會導致患者出血，視野清晰能夠有效避免術中對輸尿管造成的損傷，鈥激光的高功率能夠粉碎各種成分與結構的結石，術中只要謹慎細致的操作，保持視野的清晰，能夠取得理想的治療效果。

此次研究結果顯示，觀察組患者手術時間及住院時間均短于對照組患者；對照組患者輸尿管上段一次性碎石成功率及術后2 周結石清除率明顯高于觀察組患者，觀察組患者輸尿管中下段一次性碎石成功率及術后2 周結石清除率顯著高于對照組患者；觀察組患者手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組患者的8.33%。

經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術碎石成功的關鍵因素是能否到達結石所在部位，治療輸尿管中下段結石能夠順利達到結石部位，有效擊碎結石，結石排凈率高，療效顯著。但輸尿管上段結石治療時進鏡困難，液體沖洗或激光的擊打還有可能導致結石移位，不利于結石的粉碎及排出，若盲目進鏡還有可能損傷輸尿管，因此更傾向于推薦輸尿管中下段結石患者選擇經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術進行治療。

綜上所述，經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療輸尿管結石均能取得較好的治療效果。兩種術式各具優(yōu)缺點，體外沖擊波碎石治療輸尿管上段結石效果更佳，經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石效果更佳，并且具有手術時間短、術后恢復快、手術相關并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療時可根據(jù)患者的實際情況進行選擇。

[1]劉軍，屈維龍.輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的術后感染因素分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2020,40(06):1002-1005.

[2]楊營利,邱曉東,李永廉.Storz 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療復雜性上尿路結石的效果觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2021,48(23):25-28.

[3]李明峰,張磊.鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石患者的療效[J].醫(yī)療裝備,2020,33(10):2.