醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失的研究進(jìn)展

祁玲霞,商思懿,陳圣光,劉桐桐,張慶華

湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江 313000

醫(yī)院感染(hospital infection)是一種與醫(yī)院內(nèi)的傳染源或其毒素相關(guān)的致病反應(yīng)(至少在入院后48～72 h內(nèi)或在出院后3～10 d出現(xiàn)的感染,因此病人入院時(shí)未出現(xiàn)感染癥狀)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示,全世界每年有數(shù)億人受到醫(yī)院感染的影響,不同國家因?yàn)獒t(yī)療水平的高低使得醫(yī)院感染發(fā)生率各有不同,發(fā)達(dá)國家的調(diào)查顯示,醫(yī)院感染發(fā)生率為3.5%～12.0%,占住院病人總病死率的4%,排名居第6位,不幸的是,發(fā)展中國家的醫(yī)院感染發(fā)生率更高,作為感染傳播的溫床,醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)5.7%～19.7%,占住院病人總病死率的5%,居第3位[2]。醫(yī)院感染會(huì)延長病人的住院時(shí)間,嚴(yán)重影響病人的療效和康復(fù)效果[3],給社會(huì)造成巨大的損失[4]。世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國家的55所醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明住院病人的醫(yī)院感染發(fā)生率為8.7%。據(jù)報(bào)道,有30%～50%的醫(yī)院感染與護(hù)理缺失有關(guān),護(hù)理缺失是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素[5]。世界衛(wèi)生組織提出,現(xiàn)代醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施始終是全球護(hù)理實(shí)踐不可分割的一部分,護(hù)士是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的主力軍。但臨床中的大多數(shù)護(hù)士并未充分認(rèn)識(shí)到自身在醫(yī)院感染防控中所起的作用[6]。因此,本研究通過綜述國內(nèi)外醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失相關(guān)的研究現(xiàn)狀,為今后相關(guān)測量工具的開發(fā)和干預(yù)性研究的探索提供參考及借鑒。

1 護(hù)理缺失的概念和現(xiàn)狀

2006年,由美國學(xué)者Kalisch[7]提出護(hù)理缺失的概念,總結(jié)共9個(gè)臨床最常見的護(hù)理缺失項(xiàng)目和7個(gè)護(hù)理缺失的主要原因,隨后對(duì)護(hù)理缺失的概念進(jìn)行分析,護(hù)理缺失被描述為延遲、部分完成或未完全完成的護(hù)理行為[8]。國外對(duì)護(hù)理缺失的研究起步較早。一些研究對(duì)護(hù)理缺失內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查,報(bào)告缺失的護(hù)理內(nèi)容包括口腔護(hù)理、沐浴、行走、協(xié)助下床[9]、病人交談[10]、如廁后或進(jìn)食前手部衛(wèi)生[11]。據(jù)研究報(bào)道,協(xié)助病人翻身、步行、上廁所等行為是最常見的護(hù)理缺失項(xiàng)目[12-13]。Friese等[14]的研究結(jié)果顯示,支持病人步行及口腔護(hù)理是腫瘤科護(hù)士最常發(fā)生的護(hù)理缺失項(xiàng)目。國內(nèi)對(duì)護(hù)理缺失的研究較國外晚。據(jù)調(diào)查,國內(nèi)有55%～98%的護(hù)理人員報(bào)告前1次工作中至少有一項(xiàng)護(hù)理措施未完成[15],13項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)中平均有3.6項(xiàng)未完成[16]。張曦等[17]對(duì)腫瘤科的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示護(hù)理缺失發(fā)生率為16.55%。廖翠新等[18]調(diào)查顯示,護(hù)理缺失發(fā)生率為16.1%,主要為未核對(duì)床號(hào)及輸血后核對(duì)等護(hù)理項(xiàng)目。大量流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)院感染的發(fā)生可以由臨床醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接傳播[19],尤其是在護(hù)理操作過程中,護(hù)士經(jīng)常接觸病人,很容易成為傳播途徑,形成交叉感染的情況[20]。作為醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員,護(hù)士在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中發(fā)揮著極其重要的作用,盡管護(hù)士在上崗前及醫(yī)院工作中接受了廣泛的醫(yī)院感染意識(shí)和預(yù)防培訓(xùn),但是仍有部分病人仍然因?yàn)樽o(hù)理人員對(duì)感染預(yù)防的疏忽和控制標(biāo)準(zhǔn)不佳發(fā)生感染,例如導(dǎo)尿管護(hù)理的不規(guī)范、無菌觀念不強(qiáng)、未能遵守標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的手部衛(wèi)生等。由此可見,現(xiàn)代醫(yī)院均存在不同程度的護(hù)理缺失,而護(hù)理缺失將會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的降低,進(jìn)而引起病人發(fā)生壓力性損傷、譫妄、跌倒、醫(yī)院感染等不良事件[21-23]。臨床上護(hù)士在嚴(yán)格無菌操作、合理使用抗菌藥物、一次性使用無菌醫(yī)療用品等的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在遺漏的可能性,從而導(dǎo)致病人醫(yī)院感染。因此,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作、加強(qiáng)無菌觀念對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理水平、保障病人醫(yī)療安全起著重要作用。

2 國內(nèi)外護(hù)理缺失的測評(píng)工具

國外關(guān)于護(hù)理缺失評(píng)估工具的研究開始較早,Kalisch等[24]于2009年編制了護(hù)理缺失量表且具有較高的可信度,該量表被多國學(xué)者進(jìn)行文化調(diào)適,在國際上被廣泛接受。目前,我國對(duì)護(hù)理缺失評(píng)估工具的研究起步相對(duì)較晚,大多使用的是由我國學(xué)者司菲等[25-26]漢化的普適性護(hù)理缺失量表。近年來,國內(nèi)外學(xué)者提出護(hù)理缺失量表仍有一定局限性,缺乏針對(duì)性。因此,國外學(xué)者Tubbs-Cooley等[27]于2015年開發(fā)了適用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care units,NICU)的護(hù)理缺失問卷;意大利學(xué)者Bagnasco等[28]于2018年編制了兒科版護(hù)理缺失量表(The MISSCARE Survey-Ped);澳大利亞學(xué)者Henderson等[29-30]于2019年編制了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的護(hù)理缺失量表。而我國也有學(xué)者編制了?？菩缘淖o(hù)理缺失量表,高文慧[31]于2018年編制了腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表;李彥華等[32]編制了宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失量表(病人版)等。由于護(hù)理工作貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,護(hù)理人員的感染預(yù)防與控制是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵因素。但我國尚缺乏針對(duì)感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失的測評(píng)工具。今后可以調(diào)試或編制符合我國國情和醫(yī)院環(huán)境的測評(píng)工具,從護(hù)理的角度來調(diào)查護(hù)士在日常工作中常遺漏的醫(yī)院感染預(yù)防措施以及這些措施未被執(zhí)行的原因,從而了解醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失現(xiàn)狀及其影響因素,為制定符合我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失方面的管理策略提供理論依據(jù)。

3 醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失的影響因素

影響醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失的因素主要包括護(hù)理人力資源、護(hù)理工作環(huán)境和團(tuán)隊(duì)合作[33-34]。

3.1 護(hù)理人力資源

護(hù)理人力資源作為醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的重要組成部分,也是醫(yī)院的核心資源。由于我國人口數(shù)量多,各地區(qū)的發(fā)展水平不均衡,護(hù)理教育程度也有所差異,再加上醫(yī)療護(hù)理的管理不到位,導(dǎo)致我國護(hù)士總數(shù)增長緩慢,現(xiàn)有的護(hù)士資源不斷流失。國內(nèi)外研究均已證明,護(hù)理缺失最常見的原因之一是護(hù)理人力資源不足即護(hù)士短缺[33]。護(hù)士短缺已經(jīng)成為一個(gè)全球問題。在護(hù)理人力資源不足的情況下,護(hù)士工作量顯著增加,導(dǎo)致對(duì)病人的護(hù)理時(shí)間和精力不足,一些基本的護(hù)理操作如戴口罩、操作前后勤洗手以及核對(duì)病人信息等行為經(jīng)常被忽略,使得病人所需的護(hù)理服務(wù)不充分,無法滿足病人的護(hù)理需求。韓國的一項(xiàng)研究顯示,在護(hù)理人員短缺的科室中,護(hù)士經(jīng)常按照病情嚴(yán)重程度對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行排序,首先照顧重癥病人,導(dǎo)致護(hù)士在輪班結(jié)束時(shí)由于時(shí)間不足而放棄了必要的基礎(chǔ)護(hù)理[35]。隨著我國老齡化的不斷加劇導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)不斷上升,但是護(hù)士的數(shù)量未能得到相應(yīng)的增加,因此難以維持醫(yī)院感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)。國際醫(yī)院成果研究強(qiáng)調(diào)了護(hù)士人員配備和技能作為病人和護(hù)士積極成果的預(yù)測因素[36]。由此可見,完善護(hù)理人力資源配置是減少護(hù)理缺失的基礎(chǔ)也是保障病人安全的必要途徑。

3.2 護(hù)理工作環(huán)境

護(hù)理工作環(huán)境是指在臨床護(hù)理服務(wù)過程中護(hù)理人員向病人及家屬等所提供的一種健康環(huán)境,是促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的影響因素[37],是導(dǎo)致護(hù)理缺失發(fā)生的重要影響因素之一[38],并且直接和間接影響護(hù)理質(zhì)量[39]。Ball等[40]對(duì)多家醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查研究,結(jié)果顯示發(fā)生護(hù)理缺失的程度與護(hù)理工作環(huán)境有密切的關(guān)系。Aiken等[41]研究表明,良好的護(hù)理工作環(huán)境會(huì)降低護(hù)理缺失的發(fā)生率。上述研究證實(shí),在具有良好護(hù)理工作環(huán)境的醫(yī)院中,護(hù)士報(bào)告的護(hù)理缺失較少。美國危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)良好的護(hù)理工作環(huán)境解釋為可以提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),而且環(huán)境可以滿足護(hù)理人員個(gè)人職業(yè)發(fā)展的需要和工作滿意度。隨著護(hù)理工作環(huán)境的不斷優(yōu)化,護(hù)理缺失程度將會(huì)逐漸降低。此外,護(hù)理工作環(huán)境還影響護(hù)理人員工作的自主性、積極性以及護(hù)理關(guān)系。在良好的護(hù)理工作環(huán)境中,護(hù)士更能充分發(fā)揮自己的潛能,更好地促使臨床的開展,有助于病人的康復(fù)。

3.3 團(tuán)隊(duì)合作

團(tuán)隊(duì)合作是指一群具備專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐技能的通過彼此間的合作達(dá)成共同目標(biāo)的人[42]。毋庸置疑,團(tuán)隊(duì)合作對(duì)有效的醫(yī)療是關(guān)鍵的。隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)的日益復(fù)雜,衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)合作是提高護(hù)理質(zhì)量的必要條件。研究人員提出,團(tuán)隊(duì)合作會(huì)積極影響病人安全和病人結(jié)果方面的表現(xiàn)[43]。一項(xiàng)針對(duì)9個(gè)急診科的調(diào)查發(fā)現(xiàn),改進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作可以降低臨床錯(cuò)誤率[44]。這種錯(cuò)誤和不良事件的減少也已在門診腫瘤學(xué)中得到報(bào)道[45]。團(tuán)隊(duì)合作是在區(qū)分護(hù)理人員水平、技能組合和物質(zhì)資源相似的醫(yī)院中發(fā)生護(hù)理缺失的一個(gè)重要因素,并且被證明可以降低護(hù)理缺失發(fā)生率[46]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作不足是護(hù)理缺失的重要預(yù)測因素。Chapman等[47]調(diào)查了334名護(hù)士,結(jié)果表明,團(tuán)隊(duì)合作水平越低,護(hù)理缺失的發(fā)生率越高。隨著醫(yī)療護(hù)理模式從疾病到病人為中心的轉(zhuǎn)變,護(hù)理人員應(yīng)該以提高護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo),以團(tuán)隊(duì)合作的模式為病人提供整體護(hù)理[48],通過團(tuán)隊(duì)合作的形式才能保證病人獲得連續(xù)的護(hù)理服務(wù),盡可能減少護(hù)理缺失的發(fā)生,才能提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

盡管在過去幾年中,國際機(jī)構(gòu)無數(shù)次呼吁采取行動(dòng)以改善全球感染預(yù)防和控制計(jì)劃,但未能受到重視。自21世紀(jì)以來,護(hù)理缺失已經(jīng)是全球性公共衛(wèi)生難題,也成了護(hù)理領(lǐng)域熱點(diǎn)問題,其與醫(yī)院感染預(yù)防與控制和病人的預(yù)后及安全有密切聯(lián)系。目前,我國針對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失現(xiàn)狀還未進(jìn)行廣泛調(diào)研,對(duì)于我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失的內(nèi)容及其影響因素暫未明確,缺乏符合我國國情和醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失測評(píng)工具以及完善的干預(yù)策略。建議在未來研究中,研制本土化、針對(duì)性的醫(yī)院感染預(yù)防與控制護(hù)理缺失測評(píng)工具并推廣應(yīng)用,為進(jìn)一步制定針對(duì)性的醫(yī)院感染干預(yù)措施,提高護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染防控遺漏措施的認(rèn)知,強(qiáng)化其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提供實(shí)踐參考。