淺析基于“調(diào)理沖任”法針刺治療PCOS排卵障礙的臨床運(yùn)用

戴菱嫻 陳錦紅 吳涢婷

福建中醫(yī)藥大學(xué),福建省福州市 350122

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病。據(jù)最近的流行病學(xué)調(diào)查示[1],患PCOS的女性占女性群體的5%～10%,約占無排卵性不孕的75%。人群占比大,不孕風(fēng)險(xiǎn)高,令不少人談之色變。深究其導(dǎo)致患者不孕的原因,如今較為公認(rèn)的說法為患者卵巢稀發(fā)排卵樣或無排卵。女性無排卵或稀發(fā)排卵的狀態(tài)或可導(dǎo)致肥胖、痤瘡等損容性改變及代謝性疾病,導(dǎo)致諸多并發(fā)癥及后遺癥。故而,近年來改善PCOS患者排卵障礙是醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用激素促排卵、穿刺抽吸未成熟卵泡、卵巢打孔術(shù)等技術(shù)手段,增加卵巢的排卵率出。然而使用以上的技術(shù)常會(huì)出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受抑制、多胎妊娠等副作用[2]。近年來,通過大量的臨床實(shí)踐,我們發(fā)現(xiàn)針刺人體特定穴位可調(diào)控性激素水平、加快機(jī)體代謝率、增加排卵率等[3],從而治療多囊卵巢綜合征。這一重大發(fā)現(xiàn),使針灸越來越多地被運(yùn)用于對(duì)多囊卵巢綜合征的治療中。筆者基于古籍中對(duì)針刺療法的記載,結(jié)合導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗(yàn),依托《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)女子有孕機(jī)制的論述,探討基于“調(diào)理沖任”法臨床針刺治療PCOS患者排卵障礙的可行性。

1 “調(diào)理沖任”法

基于中醫(yī)理論,“調(diào)理沖任”可助女子有孕,最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂4]有言:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”闡釋了女子有孕的發(fā)生機(jī)制,為“女子受孕理論”。先秦醫(yī)家認(rèn)為,天癸以時(shí)至,任沖脈盛,則經(jīng)水如期而至,受孕有時(shí)。故可知,天癸以時(shí)至,太沖脈、任脈充盛有時(shí),為女子受孕的兩大基礎(chǔ)?！吨芤住穂5]云:“天地氤氳,萬物化醇,男女構(gòu)精,萬物化生”?？梢姟疤旃铩笔桥佑性械奈镔|(zhì)基礎(chǔ),而任脈及沖脈則是女子有孕的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),只有其通暢、充盛,才能使結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)穩(wěn)定,以利于物質(zhì)基礎(chǔ)按時(shí)到達(dá)胞宮,發(fā)揮特定的作用,幫助女子受孕。岐伯曰:“沖脈、任脈皆起于胞中,為經(jīng)脈之海?！笨梢娙螞_脈盛則眾經(jīng)脈得以滋養(yǎng),故而皆盛。任脈與沖脈可為眾經(jīng)脈源源不絕地提供滋養(yǎng)物質(zhì),以供其充盛。腎主骨生髓,筋骨堅(jiān),則腎氣盛,又可助生天癸。中醫(yī)認(rèn)為,成熟女子經(jīng)孕有時(shí)皆依賴于腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的通暢。腎為先天之本,故而腎氣盛則先天之精氣盛,天癸如期而至。天癸已成,若沖任不通,則道阻血瘀,月事不以時(shí)下,受孕乏源。故而調(diào)理沖任是為女子受孕掃清結(jié)構(gòu)障礙,使天癸如期,則氤氳有時(shí)。

2 PCOS的中醫(yī)病名病因病機(jī)

2.1 PCOS中醫(yī)病名 言及“多囊卵巢綜合征”,在古文獻(xiàn)中對(duì)其并無記載。多囊卵巢綜合征這一病名是依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的技術(shù)儀器剖析,發(fā)現(xiàn)其根本病因再對(duì)其加以命名,故而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對(duì)其并無過多的論述。中醫(yī)學(xué)是一門基于病人癥狀或體征對(duì)疾病加以命名的學(xué)科,其中的大多病名與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的病因無直接關(guān)系,故而尋求中醫(yī)治療“多囊卵巢綜合征”的論治方法,則因從此病發(fā)病時(shí)的癥狀或表征中尋求中醫(yī)學(xué)與其對(duì)應(yīng)的相關(guān)的疾病論治中加以發(fā)掘。故而,根據(jù)“多囊卵巢綜合征”發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn),可將其歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等病范疇。

2.2 PCOS中醫(yī)病因病機(jī)

2.2.1 天癸、沖任失調(diào)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,女子有孕需要“物質(zhì)”與“結(jié)構(gòu)”基礎(chǔ)兼?zhèn)?。這一觀點(diǎn),在幾千年的中醫(yī)先賢著作中已有體現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為,“天癸至”,“任沖脈盛”則“月事以時(shí)下,故有子”,這里“天癸”是物質(zhì)基礎(chǔ),“任、沖脈”則是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。光有物質(zhì)基礎(chǔ)還不足夠,若無結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的輔助推行,則“天癸”無法如期而至,月事不以時(shí)下,女子不孕。然究其“天癸”與“任、沖脈”的關(guān)系,根據(jù)中醫(yī)理論,女子受孕的過程可推演為“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的傳遞過程。在此過程中“腎”是生殖的主導(dǎo),負(fù)責(zé)產(chǎn)生“天癸”(物質(zhì)基礎(chǔ)),而沖任脈的通暢則作為受孕的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)亦尤為重要?！澳I—天癸—沖任—胞宮”生殖軸將經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與臟腑相結(jié)合而形成一個(gè)整體,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將臟腑之精送往孕育之地,而經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的通盛也依賴臟腑功能的正常運(yùn)行。在中醫(yī)理論中,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與臟腑是密不可分,缺一不可。故而在深究多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)則應(yīng)考慮臟腑與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),即物質(zhì)基礎(chǔ)與結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)兩個(gè)方面。綜合中醫(yī)理論,將多囊卵巢綜合征的排卵障礙責(zé)之于肝、脾、腎三臟的功能失調(diào),而由其臟腑功能失調(diào)所導(dǎo)致的痰濕、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生并堵塞經(jīng)絡(luò)也與其有一定關(guān)系。

2.2.2 臟腑功能失常。肝、脾、腎三臟主司人體的水液代謝,一臟受損,則水濕堆滯,氣血運(yùn)行失常?！夺t(yī)宗必讀痰飲》[6]言:“脾為生痰之源”,脾主運(yùn)化,脾不調(diào),則水飲內(nèi)聚成痰,從臟腑病因上言明痰飲生成的原因?yàn)槠⑴K不調(diào)。痰聚飲多,則易阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血不循經(jīng)而行,瘀滯胞宮,故而婦女經(jīng)期延遲,經(jīng)閉或不孕。人體聚飲成痰,水飲堆滯,肝、脾、腎三臟密切相關(guān),不可僅責(zé)之于脾。脾主運(yùn)化,肝主疏泄,腎主水液,一臟不諧,皆可導(dǎo)致水飲堆滯,最終飲聚成痰,阻經(jīng)礙絡(luò),瘀阻氣血運(yùn)行。

2.2.3 病理產(chǎn)物堆積。除了痰飲之外,氣滯和血瘀也是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)排卵障礙的常見病因?！毒霸廊珪D人規(guī)·子嗣》[7]將沖任不充的原因歸結(jié)于婦人情志不暢,繼而氣血失調(diào)。情志不暢易導(dǎo)致肝氣不舒,則氣機(jī)不暢,進(jìn)而可造成全身性的氣滯血瘀。而其中血瘀滯于胞宮,則可導(dǎo)致氤氳之時(shí)胚胎無法著床,故而婦人胎孕不受。此外,除了肝氣不暢可導(dǎo)致氣滯不行,血瘀胞宮;脾腎氣虛及脾腎陽虛也可易致瘀滯經(jīng)絡(luò)胞宮[8]。《醫(yī)林改錯(cuò)》中載:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”[9]。強(qiáng)調(diào)氣在血液運(yùn)行中的作用,若血管內(nèi)氣行不暢則易致血液推動(dòng)無力,過時(shí)停留而成瘀。元?dú)庥上忍熘?后經(jīng)水谷之精氣及自然之清氣并補(bǔ)而成,可分為陰氣和陽氣。人體之陽氣有推動(dòng)和溫煦的功能,其主要來源于脾、腎之陽。脾腎氣虛,則無力推動(dòng)血液運(yùn)行,則成血瘀;脾腎陽虛,則胞宮失于溫煦,寒凝血瘀。故而肝、脾、腎三臟的功能失調(diào),加之病理產(chǎn)物——痰濕、氣滯、血瘀等堵塞經(jīng)絡(luò)最終導(dǎo)致沖任不調(diào),天癸不至,女子不孕。

3 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“調(diào)理沖任”理論臨床論治PCOS排卵障礙的辨證思路

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]云“沖脈者,起于氣街,并于少陰之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散?！睕_脈與足陽明胃經(jīng)會(huì)與氣街,又與足少陰腎經(jīng)并行而上,正可謂既受先天之資,又得后天之助,故而調(diào)理沖脈可使氣血通暢,胞宮得以滋養(yǎng)。沖、任脈又為“經(jīng)脈之?！?故而調(diào)理沖任可使經(jīng)脈之海充盛,眾經(jīng)脈滋養(yǎng)有時(shí),皆盛于外。但若論及調(diào)理沖、任之法,則二者有異也。《內(nèi)經(jīng)》云,任脈為“陰脈之?！?精血所主,言“所發(fā)二十八穴”皆有定位,又云其循行脈路與肝、脾、腎三經(jīng)及陰維脈皆有相交,故而有經(jīng)氣相交,互相影響。然《內(nèi)經(jīng)》中卻鮮少對(duì)沖脈上的穴位作具體說明,僅言“所發(fā)二十二穴”,交代了它們與任脈伴行,是為“腹脈法也”,卻無穴名及穴位。若《內(nèi)經(jīng)》中僅言及此,則刺激沖脈理論僅可通過刺激與任脈伴行的有一定距離“經(jīng)脈”來實(shí)現(xiàn)。但《內(nèi)經(jīng)》卻不止于此,在全篇中多有對(duì)“沖脈”的補(bǔ)充論述?！秲?nèi)經(jīng)》云:“沖脈起于腎下,與腎經(jīng)并行”,對(duì)沖脈在下肢的循行路線做了補(bǔ)充。故而,若要刺激沖脈,則可在腹部刺激與任脈并行且有特定橫距的經(jīng)線,或通過刺激腎經(jīng)上的穴位,通過與其并行的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò),將外界的刺激傳導(dǎo)至沖脈。事實(shí)上,人體的經(jīng)脈通過無數(shù)的絡(luò)脈聯(lián)結(jié),形成密不可分的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò),可通過刺激并行經(jīng)絡(luò)上的穴位或與其相交經(jīng)脈上的穴位,達(dá)到將外界刺激傳導(dǎo)入沖脈和任脈的目的。同理,人體經(jīng)絡(luò)縱橫,往往可通過針刺與任脈相交的肝、脾、腎三經(jīng)上的特定穴位,達(dá)到傳導(dǎo)能量的目的,也通過對(duì)其相交經(jīng)脈的刺激,加強(qiáng)對(duì)任脈的刺激作用。

4 驗(yàn)按隅舉

患者30歲,2022年2月25日初診。主訴:未避孕未孕3年。病史:患者平素月經(jīng)不規(guī)律,5～7d/30～60d,量多,色暗紅,無血塊,經(jīng)前感腰酸,小腹墜脹。LMP:2022年2月11日,量少,乳房脹痛,情志抑郁。辰下:疲乏,脾氣急,納少,寐差,難入睡,自覺燥熱,大便干,日一行。中醫(yī)四診之舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈弦?；颊唧w型中等,BMI:24.5kg/m2。

輔助檢查結(jié)果(2021年12月17日):性激素六項(xiàng):E2198.13pmol/L,T:2.13nmol/L,P:4.08nmol/L,PRL 654.1mIU/L,LH 6.27mIU/L,FSH 2.03mIU/L。AMH 9.34ng/ml。B超:雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。常規(guī)生化全套檢查:甘油三酯2.82mmol/L,總膽固醇6.18mmol/L,低密度脂蛋-C 4.56mmol/L,OGTT:正常。胰島素釋放實(shí)驗(yàn):0-1-2-3h:78.22-896.40-653.0-268.02pmol/L。擬診:西醫(yī)診斷:(1)多囊卵巢綜合征;(2)胰島素抵抗;(3)高脂血癥。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期,證型:肝郁脾虛兼腎虛證。予逍遙散加減7劑。囑患者藥后隨訪。二診(2022年3月5日):服藥后,疲乏稍減,納少,難入睡情況改善,燥熱減輕,偶感腰酸膝冷,大便稍干,日一行?？紤]肝氣郁滯情況減輕,脾氣仍虛,腎氣不足,另予補(bǔ)腎固沖丸加減服用。三診(2022年3月15日),服藥后疲乏好轉(zhuǎn),月事未潮,抑郁稍減,偶有胸部脹悶,納可,寐尚可?；颊哂X中藥苦口,問詢可否暫停中藥。遂予針刺治療。予針刺其任脈之中脘、氣海、關(guān)元,督脈之百會(huì),帶脈之天樞、帶脈,足三陰交會(huì)之三陰交,肝經(jīng)之太沖,腎經(jīng)之昆侖。加隔物灸其神闕。連續(xù)治療3周,每周行針2次。月事仍未來潮,行針期間未避孕,遂予查尿妊。(2022年4月5日)尿妊(+),查早孕三項(xiàng)示:人絨毛膜促性腺激素:932pmol/L,孕酮 42nmol/L, 雌二醇 956pmol/L 延2周查B超示:宮內(nèi)早孕,約孕6周3天,雙胎(單絨毛膜囊雙羊毛膜囊)?；颊叱晒θ焉?。

按語:多囊卵巢綜合征患者常有臟腑功能失調(diào),及氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物堆積。此患者月事非時(shí)而下,經(jīng)前腰酸,小腹墜脹,乳房脹痛,情志抑郁。素日疲乏,脾氣急,納少,寐差,自覺燥熱,大便干,日一行。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛兼腎虛型。治療上使用針刺任督帶脈及足三陰經(jīng)上的穴位,行其氣,通其經(jīng),最終匯入沖、任二脈,使任通沖盛,故有子。針刺足三陰經(jīng)還可調(diào)節(jié)腎、脾、肝三臟的臟腑功能,減少痰瘀、氣滯等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。使“腎—天癸—沖任生殖軸”運(yùn)行通暢,故有子。

5 總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“女子受孕理論”具有先導(dǎo)性地為我們闡釋了女子受孕過程中體內(nèi)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換機(jī)制,也為“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論的提出奠定了理論基礎(chǔ)。由上可知,中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制,在于腎、脾、肝三臟的臟腑功能失調(diào),繼而產(chǎn)生痰瘀、氣滯等病理產(chǎn)物,由因絮果,又由果及因,產(chǎn)生無限次的惡性循環(huán)。經(jīng)脈與臟腑同為人體的一部分,經(jīng)脈在人體內(nèi)擔(dān)任著運(yùn)行經(jīng)氣調(diào)節(jié)臟腑的功能,臟腑功能失調(diào),繼而產(chǎn)生許多病理產(chǎn)物則勢(shì)必會(huì)影響到人體內(nèi)經(jīng)脈循行的異常,最終導(dǎo)致經(jīng)脈之海沖脈及陰脈之海任脈的功能異常。若沖脈和任脈經(jīng)氣不暢則會(huì)影響“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的正常運(yùn)行,最終影響女性受孕。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“女子受孕理論”,后人總結(jié)調(diào)節(jié)其機(jī)制的“調(diào)理沖任法”。“調(diào)理沖任法”是建立在調(diào)理肝、脾、腎三臟功能的基礎(chǔ)上,通過針刺肝、脾、腎三經(jīng)及任脈上的穴位,引氣入經(jīng),強(qiáng)健臟腑功能,扶助正氣,減少病理產(chǎn)物的產(chǎn)生,從而調(diào)節(jié)沖任,維持腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的通暢的目的。臨床上通過針刺肝、脾、腎三經(jīng)及其表里經(jīng)與任脈上的穴位治療多囊卵巢綜合征排卵障礙是本著疏肝、健脾、補(bǔ)腎則氣血和調(diào),瘀不滯經(jīng)及任通沖盛,故有子的理論基礎(chǔ),通過復(fù)雜的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò),將由針刺刺激而得的能量匯聚于太沖脈與任脈,最終匯入“經(jīng)脈之海”,以滋百脈。

綜上,“調(diào)理沖任”法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“女子受孕理論”而產(chǎn)生的辨治思想,也是臨床對(duì)上古先秦理論的實(shí)踐與探索?；凇罢{(diào)理沖任”法,通過針刺肝、脾、腎三經(jīng)及任脈上的特定穴位,可達(dá)到調(diào)理臟腑功能及調(diào)節(jié)經(jīng)脈循行通暢的作用,從而闊通天癸運(yùn)行之路,在臨床已被證實(shí)大有療效。故而,基于“調(diào)理沖任法”,通過針刺治療多囊卵巢綜合征排卵障礙,在臨床具有一定可行性及合理性,是我們臨床治療多囊卵巢綜合征排卵障礙可借鑒的辨治思路。