小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的臨床研究

方廣元，王大耀，趙華寶

（沭陽(yáng)銘和醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223600）

自發(fā)性腦出血是指患者在非受傷狀況下引發(fā)的腦部出血，多是由于腦大動(dòng)脈、腦小動(dòng)脈、腦靜脈及毛細(xì)血管出現(xiàn)的自發(fā)性破損而引起的出血，自發(fā)性腦出血最主要的出血位置為大腦半球，腦干和小腦出血占比相對(duì)較低。高血壓是造成自發(fā)性腦出血的最常見(jiàn)病因，高血壓病程越長(zhǎng)，患者罹患心腦血管疾病概率越高，對(duì)其生命安全威脅也越大。臨床上在治療自發(fā)性腦出血時(shí)，主要是以清除血腫來(lái)降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，其中大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療自發(fā)性腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[1]。因此選擇一種療效顯著，創(chuàng)傷小，有益患者術(shù)后恢復(fù)的治療手段尤為重要。小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)在臨床各種顱腦手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)和高效的特點(diǎn)，且療效顯著[2]?；诖?，本研究旨在探討小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)對(duì)自發(fā)性腦出血患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將沭陽(yáng)銘和醫(yī)院2020年4 月至2022 年12 月收治的120 例自發(fā)性腦出血患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60 例。對(duì)照組患者年齡35~72 歲，平均（56.43±2.41）歲；男性33 例，女性27例；高血壓病程2~15 年，平均（6.49±2.51）年；出血量22~39 mL，平均（31.96±2.42） mL。試驗(yàn)組患者年齡38~75 歲，平均（56.55±2.34）歲；男性34 例，女性26例；高血壓病病程1.5~13 年，平均（6.40±2.56）年；出血量24~40 mL，平均（31.84±1.50） mL。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[3]中自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓病程超過(guò)1 年以上患者；符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全者；腎臟或肝臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；凝血功能異常者；惡性腫瘤者；其他原因?qū)е履X出血患者；血管畸形者等。沭陽(yáng)銘和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，入組自發(fā)性腦出血患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前兩組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，同時(shí)予以抗感染、降顱內(nèi)壓及降血壓等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：通過(guò)CT 影像明確血腫位置、大小，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，行氣管插管全身麻醉，在標(biāo)記部位行10~15 cm 馬蹄形皮膚切口，游離骨瓣，放射狀切開(kāi)腦硬膜，暴露手術(shù)視野，用穿刺針穿刺血腫，連接注射器，緩慢抽吸血腫，血腫腔采用生理鹽水反復(fù)沖洗，對(duì)活動(dòng)性出血部位采用電凝止血，術(shù)后放置引流管后，關(guān)閉顱腔，分層縫合手術(shù)切口。試驗(yàn)組患者實(shí)施小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫手術(shù)：通過(guò)CT 影像明確血腫的具體位置及大小，將血腫位置進(jìn)行標(biāo)記，作4 cm 直切口直達(dá)骨膜層，暴露骨窗，顱骨鉆孔，用銑刀作一直徑約3 cm 大小的游離骨瓣，小心分離骨瓣與皮下硬膜相粘連的組織血管，用腦膜剪“十字”切開(kāi)腦硬膜，暴露側(cè)裂，分離側(cè)裂后，確定血腫部位后切開(kāi)島葉皮層，作直徑約0.5 cm 大小的造瘺口，用小號(hào)腦壓板進(jìn)入血腫腔充分減壓，顯微鏡下吸出血腫，吸除完成后放置腦棉片壓迫止血，電凝止血活動(dòng)性出血部位，徹底清除血腫后用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至清亮后，留置引流管于血腫腔后逐層關(guān)顱，縫合手術(shù)切口。兩組患者術(shù)后均隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②臨床評(píng)分。術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評(píng)價(jià)，認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評(píng)價(jià)，其中NIHSS分值范圍在0~42 分，分值越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；MMSE 分值范圍在0~30 分，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者智力水平恢復(fù)越好。③血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。采集患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月空腹靜脈血5 mL，離心分離取血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、血管內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后切口感染、顱內(nèi)感染、尿路感染、再出血、腦水腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床評(píng)分、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)）均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者臨床評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個(gè)月兩組患者NIHSS 評(píng)分均顯著降低，且術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分均顯著升高，且術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床評(píng)分比較(分，±s )

表2 兩組患者臨床評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMSE：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表。

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2.3 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d 兩組患者血清VEGF、bFGF、ET-1 均顯著降低，且術(shù)后7 d 試驗(yàn)組低于對(duì)照組；血清NO 水平均顯著升高，且術(shù)后7 d 試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；bFCF：堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；ET-1：血管內(nèi)皮素-1；NO：一氧化氮。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

根據(jù)有無(wú)明顯誘因，可將腦出血分為自發(fā)性腦出血和外傷性腦出血，自發(fā)性腦出血是指由各種腦血管疾病所引起的，主要包括腦卒中、血管畸形、腦動(dòng)脈瘤及煙霧病等。高血壓導(dǎo)致的腦出血在發(fā)病后30 min 內(nèi)便會(huì)形成血腫，2 h后出血量達(dá)到高峰，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，患者腦組織出現(xiàn)的缺血、缺氧癥狀越明顯，最終導(dǎo)致腦疝或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者生命。外科手術(shù)是治療自發(fā)性腦出血最為有效的方式，特別是對(duì)于病情危重患者效果顯著，主要包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、骨窗開(kāi)顱術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)等。傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可以清除腦內(nèi)血腫，最大限度地減少早期血腫對(duì)于患者周圍腦組織的損傷，通過(guò)骨瓣開(kāi)顱可以將手術(shù)位置充分暴露，清除血塊和血腫組織，還可有效清除腦室內(nèi)的血腫，止血充分后放置引流管，還有利于將殘留血塊引流和促進(jìn)腦水腫的消退，降低致殘率，但創(chuàng)口大、出血量多，術(shù)后感染率高[6]。

小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可明顯減小手術(shù)切口面積及骨窗損傷面積，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，通過(guò)顯微鏡直視可迅速?gòu)氐浊宄[，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；同時(shí)，可及時(shí)解除顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織的損傷，減少繼發(fā)性腦損傷，有利于術(shù)后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)[7]。本研究中，與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量更低，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均更短，術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組患者NIHSS 評(píng)分更低，MMSE 評(píng)分更高，表明小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能與認(rèn)知功能的恢復(fù)。

高血壓腦出血發(fā)生后因血管被血腫壓迫，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，VEGF 能夠促進(jìn)血管新生，此時(shí)VEGF 水平則代償性升高，以增加腦細(xì)胞的供氧和血液供應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元；bFGF 是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，腦出血狀態(tài)下，周圍腦組織出現(xiàn)微血管斷裂，神經(jīng)元變性壞死，其水平升高促進(jìn)神經(jīng)元在病理狀態(tài)下存活；ET-1 能夠使血管痙攣，促進(jìn)血管收縮，激活體內(nèi)促炎效應(yīng)；NO 能夠抑制血小板激活，有效擴(kuò)張血管，發(fā)揮抗炎功效[8-9]。本研究中，術(shù)后7 d 試驗(yàn)組患者血清VEGF、bFGF、ET-1 均顯著低于對(duì)照組，血清NO 水平顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)相比于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)能夠促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，且安全性良好。分析其原因?yàn)?，小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，通過(guò)自然間隙直達(dá)血腫腔，能避開(kāi)腦部重要的功能區(qū)和大血管，手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦組織牽拉輕微，能夠減少手術(shù)對(duì)腦部組織的損傷，對(duì)神經(jīng)功能障礙的影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少；同時(shí)有利于快速恢復(fù)腦組織灌注，從而減輕腦組織繼發(fā)性損傷，提高治療效果[10]。但小骨窗開(kāi)顱也具有一定的局限性，包括術(shù)野過(guò)于狹窄、深部照明差、對(duì)術(shù)者要求高等，不適合腦出血量較大、腦疝形成的患者。

綜上，小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，且安全性良好，值得臨床推廣。