發(fā)展性反饋風(fēng)險(xiǎn)管理在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用

陳榮 莊夷 時(shí)雅靜

1上海市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 201112；2上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 201112；3復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011

急性呼吸窘迫綜合征是由肺內(nèi)原因和肺外原因引起的，且以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征〔1〕，臨床表現(xiàn)主要包括呼吸急促、口唇及指(趾)端發(fā)紺、胸悶、咳嗽、血痰等〔2〕。如果治療不及時(shí)，病情可在短時(shí)間里出現(xiàn)惡化，給患者的生命安全造成極大威脅。目前急性呼吸窘迫綜合征治療包括機(jī)械通氣治療與非機(jī)械通氣治療兩大類〔3〕，但是機(jī)械通氣治療期間如果護(hù)理不當(dāng)則會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，同時(shí)由于患者病情危重，護(hù)理難度較大，會(huì)導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)問題的出現(xiàn)。因此，在治療期間給予一定的護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)患者預(yù)后〔4〕。大部分患者都在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)接受治療，而 ICU 屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，對護(hù)理要求相對較高〔5〕，常規(guī)護(hù)理對患者預(yù)后效果不甚理想，并發(fā)癥發(fā)生率依舊很高。發(fā)展性反饋風(fēng)險(xiǎn)管理有利于對潛在和現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，從而有針對性進(jìn)行處理，達(dá)到減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的〔6-7〕。鑒于此，本研究將探討發(fā)展性反饋風(fēng)險(xiǎn)管理對急性呼吸窘迫綜合征患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～12月在上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的80例急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行氣管插管患者，男42例，女 38例，年齡45～72歲，平均(60.29±5.32)歲，肺內(nèi)源性43例，肺外源性37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性呼吸窘迫綜合征診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重藥物過敏患者；②存在合并心源性疾?。虎鄞嬖谄渌?、肺、肝、腎等疾病患者；④存在認(rèn)知障礙、意識模糊者；⑤存在精神疾病者。采用簡單隨機(jī)分組將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡45～72歲，平均(60.65±5.48)歲;肺內(nèi)源性21例,肺外源性19例。對照組男18例,女22例;年齡45～72歲,平均(59.93±5.21)歲;肺內(nèi)源性22例,肺外源性18例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在住院期間，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者使用氯己定溶液清潔口腔，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、飲食教育，給予患者氣道、體位和呼吸機(jī)護(hù)理，定期消毒病房，保持病房清潔通風(fēng)，適當(dāng)對患者身體進(jìn)行按摩，輔助患者翻身。觀察組患者接受反饋風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)。方法如下：(1)建立反饋風(fēng)險(xiǎn)管理小組：成員由資深的護(hù)士和醫(yī)生組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長。在護(hù)理前，由護(hù)士長對小組成員做好分配工作，確定每位成員的職責(zé)。同時(shí)對小組成員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高自身的風(fēng)險(xiǎn)管能力并強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識，規(guī)范護(hù)理記錄。全體護(hù)理人員對患者的病情進(jìn)行評估，同時(shí)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作，制定有針對性的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方案。對風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行考核和監(jiān)督，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制效果制定下一步的干預(yù)計(jì)劃。(2)反饋風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施：①病房環(huán)境管理。每天按時(shí)對病房進(jìn)行消毒，開窗透氣并保證空氣的對流，調(diào)整病房的溫度在25℃、濕度在65%，確保為患者提供舒適且無菌的病房。②無菌管理干預(yù)。每天對患者的敷料和氣管導(dǎo)管處膠布進(jìn)行更換，以保持清潔、干燥的環(huán)境，嚴(yán)格控制病房的人員流動(dòng)，避免交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生。③口腔管理。指導(dǎo)患者使用氯己定溶液進(jìn)行口腔清潔，保持口腔衛(wèi)生，避免呼吸道感染。④氣道及呼吸機(jī)管理。對患者進(jìn)行吸痰處理，并及時(shí)更換吸痰管，嚴(yán)禁吸痰管二次使用，減少感染，嚴(yán)格控制吸痰深度，保管好呼吸機(jī)管道，防止出現(xiàn)管道扭曲的情況，定期更換呼吸機(jī)管道。⑤體位管理。讓患者采取半臥體位，將床頭抬高至合適的角度，定時(shí)為患者翻身，防止因同一姿勢維持過久引發(fā)壓瘡。⑥患者管理。加強(qiáng)患者的健康教育工作，護(hù)理人員用通俗易懂的語言向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識和可能會(huì)出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率：觀察患者在護(hù)理期間的院內(nèi)感染、非計(jì)劃性拔管、壓瘡和墜床等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。②病情嚴(yán)重程度：在護(hù)理前后，采用急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ〔8〕評估患者病情發(fā)展情況。最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。③并發(fā)癥發(fā)生率：觀察在護(hù)理期間患者發(fā)生的VAP、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

觀察組的風(fēng)險(xiǎn)事件(院內(nèi)感染4例，墜床6例，壓瘡5例)發(fā)生率為37.50%，與對照組(院內(nèi)感染10例，墜床7例，壓瘡8例)的62.50%相比顯著降低(χ2=5.000，P=0.025)。

2.2 兩組病情嚴(yán)重程度比較

觀察組APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組病情嚴(yán)重程度比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥(VAP 2例、氣胸5例、皮下氣腫4例)發(fā)生率為27.50%，顯著低于對照組(VAP 9例、氣胸6例、皮下氣腫8例)的57.50%(χ2=7.366，P=0.007)。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床危重疾病之一〔9〕，如果處理不當(dāng)，會(huì)造成多器官障礙和呼吸衰竭，死亡率高達(dá)50%～60%〔10〕，嚴(yán)重危及患者生命安全，給患者及其家屬造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。此外，臨床對患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，可能因?yàn)榧?xì)菌感染而增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故治療期間有效的護(hù)理措施極為重要。由于ICU患者病情危重，病情發(fā)展較快，需要護(hù)理人員的密切關(guān)注〔11〕。反饋風(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素而制定有效的護(hù)理措施來降低并發(fā)癥的管理過程，了解護(hù)理期間可能會(huì)出現(xiàn)的問題，對緊急情況隨時(shí)應(yīng)變〔12〕，以提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明反饋風(fēng)險(xiǎn)管理可降低護(hù)理期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率,改善護(hù)理質(zhì)量,這與胡彥昌和杜梅霜〔13〕研究結(jié)果有相似的地方。究其原因,可能是由于在開展護(hù)理前,護(hù)士長對小組成員進(jìn)行護(hù)理工作培訓(xùn),幫助護(hù)理人員提升護(hù)理技能和綜合素養(yǎng),強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識,讓整個(gè)護(hù)理工作以患者為中心,全面落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。在無菌的前提下每天更換患者的輔料和氣管導(dǎo)管,對患者進(jìn)行吸痰和口腔清潔等工作,減少呼吸道感染,嚴(yán)格控制病房人員流動(dòng),降低了發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員及患者家屬定時(shí)幫助患者翻身,避免因同一姿勢維持過久而造成壓瘡,有效降低了在院患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。與何春雷等〔14〕研究一致。

本研究結(jié)果說明反饋風(fēng)險(xiǎn)管理可控制患者病情的發(fā)展，達(dá)到改善預(yù)后的目的，這與孟齊〔15〕研究結(jié)果基本一致。分析其原因，可能是由于護(hù)理人員密切關(guān)注患者病情變化，采用呼吸機(jī)密閉式吸痰技術(shù)在可保護(hù)患者氣道處清潔與衛(wèi)生，在一定程度降低病原菌對機(jī)體入侵，可有效控制感染。護(hù)理人員給予患者健康教育，幫助患者認(rèn)識疾病，樹立治療信心，可激發(fā)患者治療積極性，有利于快速促進(jìn)疾病恢復(fù)〔16〕。機(jī)械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的有效方法〔17〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生情況顯著低于對照組。究其原因，可能是由于通過風(fēng)險(xiǎn)管理嚴(yán)格按照無菌操作，并對病房進(jìn)行紫外線消毒、禁止吸痰管的二次使用、注重手部衛(wèi)生、對口腔進(jìn)行清潔等操作，在源頭上預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，有利于患者的康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，這一結(jié)果與彭懷銀等〔18〕的研究一致。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突