內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃底異位脾1例

韓曉靜 李妍霞 秦 浩

異位脾組織植入多為外傷或醫(yī)源性脾損傷等后天因素導(dǎo)致脾臟細(xì)胞脫落引起自體移植，可發(fā)生于盆腔、胸腔和腹腔等部位。本文介紹經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底黏膜下腫物兩月余，行內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療后診斷為胃底異位脾組織患者1例的診治情況。

1 病歷摘要

患者，男，61歲，既往兩月余前曾于我科行胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），當(dāng)時(shí)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底黏膜下腫物，2022年3月2日行胃十二指腸增強(qiáng)CT示“胃底小彎側(cè)近脊柱旁見一軟組織密度結(jié)節(jié)影，與胃壁分界不清，直徑約1.7 cm，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化（圖1）?！?月3日超聲胃鏡示“依CT定位于該處，以12 MHz小探頭超聲探查見一固有肌層來源均質(zhì)低回聲腫物，邊界清晰，主要凸向腔外生長(zhǎng)，最大截面1.99 cm×1.62 cm，胃壁各層結(jié)構(gòu)清晰（圖2、3）。”超聲印象：胃底穹隆部后壁固有肌層均質(zhì)低回聲腫物，考慮間質(zhì)瘤可能性大。為進(jìn)一步行內(nèi)鏡下治療，患者再次入住我科。患者約36年前因“車禍”致“脾破裂”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脾切除術(shù)”。

圖1 CT檢查

圖2 超聲檢查

圖3 超聲探查

入院查體：瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；腹部平坦，臍左側(cè)可見一長(zhǎng)約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕；觸軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，肝腎區(qū)無叩痛；腸鳴音正常。入院后查三大常規(guī)、癌胚抗原、感染性疾病篩查均未見異常。5月24日行內(nèi)鏡下治療：胃底后壁可見粗大皺襞，充氣可見坡狀隆起；胃角胃竇黏膜萎縮背景，胃角后壁原手術(shù)部位愈合良好，可見肉芽及再生上皮覆蓋。因行超聲內(nèi)鏡及強(qiáng)化CT已定位，故于隆起處予以亞甲藍(lán)生理鹽水行黏膜下注射，以啄木鳥刀（安瑞醫(yī)療）切開黏膜層，于黏膜下層剝離，見瘤體與黏膜下層粘連較重，以電刀將病變基本暴露后，見腫物基底位于固有肌層，仔細(xì)剝離發(fā)現(xiàn)腫瘤被膜與漿膜面融為一體，鏡下難以繼續(xù)剝離，遂擬予圈套器全層切除。圈套器套取發(fā)現(xiàn)腫瘤難以拉入胃腔內(nèi)，考慮基底漿膜面外亦有粘連，遂將腫瘤送快速病理，20分鐘后結(jié)果示“送檢組織明顯出血，急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，個(gè)別區(qū)域淋巴結(jié)形成，”術(shù)中請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，考慮粘連為脾切除術(shù)后所致，故將胃壁主動(dòng)穿孔，完整切除病變（圖4）。創(chuàng)面缺損外為膈肌，觀察無出血及其他異常后，將創(chuàng)面以尼龍圈金屬夾荷包縫合（圖5），氣腹針行右下腹穿刺排出腹腔內(nèi)殘氣后，胃腔內(nèi)充氣試驗(yàn)無漏氣，鏡下留置胃管引流，術(shù)畢。鏡下診斷：胃底黏膜下隆起；胃ESD術(shù)后所見；慢性胃炎；內(nèi)鏡全層切除術(shù)+胃鏡下置管術(shù)。術(shù)后予抑酸、抗感染、補(bǔ)液等治療。術(shù)后病理：（胃底）送檢組織淋巴組織增生，富含血竇，散在少許淋巴濾泡，較符合異位脾組織（圖6）。

圖4 內(nèi)鏡手術(shù)

圖5 創(chuàng)面縫合

圖6 病理組織檢查

2 討論

脾臟的正常生理位置在左側(cè)季肋部，位于胃底與膈肌之間，由胃脾韌帶、脾腎韌帶和膈結(jié)腸韌帶支持固定。正常解剖結(jié)構(gòu)外的脾組織統(tǒng)稱為異位脾，臨床常見的異位脾為副脾與脾組織植入。前者為先天發(fā)育異常所致，多存在于脾門周圍、胰尾部等鄰近脾臟的部位；后者多為外傷或醫(yī)源性脾損傷等后天因素導(dǎo)致脾臟細(xì)胞脫落引起自體移植，經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)提供血供形成[1]。自體移植途徑可能為破裂處潛在的腔隙、脾髓血行播散、脾靜脈栓子等。由于缺乏獨(dú)立的血供，異位脾組織的體積一般不大[2]。胃間質(zhì)瘤是胃黏膜下常見的間葉源性腫瘤，大小不一，生物學(xué)行為可表現(xiàn)為多向分化，并具有惡變潛能。

超聲胃鏡能直接觀察病灶表面形態(tài)，并可通過超聲探頭對(duì)胃壁各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分，判斷胃黏膜下腫物的浸潤(rùn)深度。超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤的靈敏度為88.27%，特異度為65.38%，準(zhǔn)確率為85.11%[3]。胃底異位脾與胃間質(zhì)瘤的胃鏡下表現(xiàn)均可為胃黏膜下隆起，超聲胃鏡下均可表現(xiàn)為低回聲改變，故二者不易區(qū)分。異位脾組織的CT表現(xiàn)多為密度均勻的結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清楚，增強(qiáng)掃描小于3 cm的病灶由于紅白髓含量少，血流行程短，血流差異不明顯，動(dòng)脈期多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，與間質(zhì)瘤無明顯差別[4]。此外，通過腫物細(xì)針穿刺進(jìn)行鑒別，操作安全方便，但可能由于吸取物小造成假陰性[5]。

本例患者依靠胃鏡、超聲胃鏡、增強(qiáng)CT等現(xiàn)有條件，術(shù)前考慮胃間質(zhì)瘤可能性大，但最終病理結(jié)果確診異位脾組織，結(jié)合患者既往脾外傷手術(shù)病史，考慮胃內(nèi)異位脾組織為脾外傷或脾切除術(shù)引起的自體種植。近年來，國內(nèi)關(guān)于異位脾種植的報(bào)道逐漸增多，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，對(duì)于既往有脾外傷、手術(shù)等病史的患者一旦出現(xiàn)黏膜下腫物，應(yīng)提高警惕。