基于痰核理論論治肺結(jié)節(jié)

張雨亭 王強(qiáng)

摘要： ?近年來，肺結(jié)節(jié)檢出率顯著上升，且有一定癌化風(fēng)險，本病成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題之一。肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家對此的論治思路層出不窮，多從瘀血、邪毒、體虛等論治?，F(xiàn)基于痰核理論，闡述痰核與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)性，探討肺結(jié)節(jié)發(fā)病的核心病機(jī)，提出溫化法是治療肺結(jié)節(jié)的重要法則之一，同時總結(jié)兼夾病機(jī)的辨證施治，將中西醫(yī)結(jié)合貫穿肺結(jié)節(jié)治療的全病程，以期豐富肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)論治思路。

關(guān)鍵詞： ?肺結(jié)節(jié)；痰核；陽氣虛衰；溫化法；多法散結(jié)

中圖分類號 ：R256.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0107-04

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、實性或亞實性的肺部密度增高陰影 ?［1］。美國的一項國家肺癌篩查試驗證實了肺癌患者死亡率的降低得益于低劑量CT篩查的普及 ?［2］，加之當(dāng)下全球范圍內(nèi) COVID-19疫情的流行，胸部CT篩查成為臨床常規(guī)檢查，肺結(jié)節(jié)患者的檢出率顯著增加，健康人群胸部CT篩查肺結(jié)節(jié)檢出率可高達(dá)35.5% ?［3］。西醫(yī)主要通過動態(tài)隨訪、病理活檢、手術(shù)切除等方式管理，存在缺乏藥物控制、過度診療、隨訪周期長等問題，中醫(yī)藥手段作為補(bǔ)充方案治療肺結(jié)節(jié)變得尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)從中醫(yī)經(jīng)典的痰核理論出發(fā)，深入探討痰核的形成與肺結(jié)節(jié)發(fā)病的密切關(guān)系，進(jìn)一步闡述肺結(jié)節(jié)形成的核心病機(jī)是陽氣虛衰，痰聚為核，提出當(dāng)以溫化法為根本治療大法。

1 肺生痰核，發(fā)為結(jié)節(jié)是PN的病癥特點

中醫(yī)古籍中并無“肺結(jié)節(jié)”名稱的相關(guān)記載，因其為有形之體，可將其歸納為“肺積”范疇 ?［4］?！夺t(yī)林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)耳……積者，痰之積也”，闡釋了形成“肺積”的重要病機(jī)是痰之積。痰之積日久，異常結(jié)聚，便形成痰核。“痰核”的明確提出是在明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》中，曰“痰核，在頸全不痛，在臂或痛亦不紅”。痰核與肺結(jié)節(jié)具有相關(guān)性可以從古代醫(yī)籍的論述中得到啟發(fā)?！兜は姆ā分赋觯骸敖Y(jié)核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫，不硬不作痛，多是痰注作核不散。”宿痰失其道，結(jié)聚在頸部則“頸生痰核”，結(jié)聚在手臂則“臂生痰核”，同理推之，“痰核”亦可結(jié)聚于肺臟，則“肺生痰核”。正如沈金鰲《雜病源流犀燭》所云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。 痰核是肺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，即肺結(jié)節(jié)是一種“痰核”。肺結(jié)節(jié)與痰核在形態(tài)、病因、發(fā)展過程、病勢等方面均具有相關(guān)性。一從形態(tài)上來看，《雜病源流犀燭》指出“痰核者，濕痰流聚成塊”。痰核作為有形之體，可結(jié)聚在肺臟，形成肺積；肺結(jié)節(jié)在胸部CT下亦表現(xiàn)為局灶性的結(jié)塊影，運用中醫(yī)取象比類的方法分析可知，二者在形態(tài)上具有關(guān)聯(lián)性；二從病因上來看，五臟中，位置最高當(dāng)屬肺也，素有華蓋之稱，被稱為嬌臟，外感六淫加之七情內(nèi)傷、食飲失節(jié)、起居無常等病因損傷肺氣，肺的宣發(fā)肅降功能失常，全身的水液不能正常輸布，痰飲形成， 聚而成核，積聚在肺，形成肺積；近年來，隨著空氣污染的不斷加重，以PM2.5為典型代表的可吸入顆粒物成為導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的重要原因之一 ?［5］，加之焦慮、飲食無常、勞倦過度等因素的影響，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，二者在病因上具有一致性；三從發(fā)展過程來看，痰的特點包括逐漸蓄積、凝結(jié)積聚 ?［6］，痰核是臟腑功能異常日久、痰飲積聚的病理產(chǎn)物，二者特性相同，隨著病程進(jìn)展，發(fā)于肺臟，形成肺積；肺結(jié)節(jié)病程較長，大多數(shù)進(jìn)展較慢、倍增時間長，病變部位主要局限在肺臟 ?［7］，二者在發(fā)展過程上具有相關(guān)性；四從病勢來看，痰核之為病多病勢纏綿難愈，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，這又與肺結(jié)節(jié)難以自愈、患者癥狀差異性顯著等特點相類似。

2 陽氣虛衰，痰聚為核是PN的核心病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，明確指出了肺脾腎三臟與人體水液代謝的緊密關(guān)系。肺為氣之本，肺主氣，氣屬陽，肺氣通于天，最易受邪，外邪通過口鼻、咽喉、皮毛等反復(fù)侵襲肺臟，不斷損耗肺氣 ?［8］，日久肺陽虧損，肺通調(diào)水道功能失常，不能將津液向外向上宣發(fā)，亦不能將津液向下向內(nèi)肅降，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生；脾胃居中焦，為后天之本，升降之樞紐，主運化水飲，《素問·生氣通天論篇第三》曰：“如貪食寒涼者，寒氣熏滿中焦，必傷陽氣”，當(dāng)人體食入寒涼食物，脾胃陽氣受損，運化失常，津液輸布障礙，向上不歸于肺，向下不輸于膀胱，則痰飲內(nèi)生；“腎者，胃之關(guān)也。”指出了腎者水藏，主水，司開合，腎陽溫煦推動功能正常，便能調(diào)節(jié)并參與人體全身的津液代謝，當(dāng)腎陽虧損，對全身津液的蒸化作用減弱，輸布和排泄功能失常，則清者不能上輸于脾，濁者不能下注膀胱，尿液不能正常排泄，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。

肺脾腎三臟陽氣虧虛，人體津液不能正常輸布，痰飲生成，陽虛陰盛是痰飲的根本病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》提出“陽化氣，陰成形”，人體陽氣虧虛，氣化不足、陰邪聚而成形，形成痰飲，痰飲失其道日久便凝結(jié)為痰核，正所謂“無痰不成核?！碧岛俗鳛橛行沃?，進(jìn)一步阻遏、損傷陽氣，痰核內(nèi)生更劇 ?［9］。因肺是儲痰之器，痰核更易留滯于肺臟，肺積形成。隋代巢元方《諸病源候論》有云：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也?！薄斗e聚》亦言：“積之始生，得寒乃生?！爆F(xiàn)代亦有陸穎提出從陽虛論治肺積 ?［10］?？梢?，肺結(jié)節(jié)的核心病機(jī)在于陽氣虛衰，痰飲內(nèi)生，痰聚為核，結(jié)聚在肺，病位主要在肺，涉及脾腎。

3 肺結(jié)節(jié)與痰核治療論

中醫(yī)中藥在肺結(jié)節(jié)治療方面不失優(yōu)勢，徐力教授認(rèn)為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)可以達(dá)到促進(jìn)良性結(jié)節(jié)的吸收、逆轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)癌前病變趨勢等作用 ?［11］。《內(nèi)經(jīng)》云：“寒者熱之”，陰邪，非溫不化，非陽不運，且痰核性質(zhì)屬陰，須以“治病求本”為指導(dǎo)，深入理解仲景之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”學(xué)術(shù)思想，選取溫化法作為其根本大法。另外，肺結(jié)節(jié)多有其他病機(jī)的兼夾，適時的輔以理氣散結(jié)、逐瘀散結(jié)等治法，以求標(biāo)本兼治，統(tǒng)籌兼顧。最后，肺結(jié)節(jié)治療的端口應(yīng)前移，將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合起來。

3.1 溫藥和之為總原則 《金匱要略》中首先提出痰飲治則——“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即一切病理性質(zhì)與痰飲有關(guān)的疾病，當(dāng)用溫性藥物治療，即溫化法，溫而化之痰可消，恰如《金匱要略編注二十四卷》：“此言痰飲屬陰，當(dāng)用溫藥也”所言。一從陰陽理論來講，陰性具有寒冷的、凝聚的、內(nèi)守的等特性，痰核作為痰飲的外延亦如此，性質(zhì)屬陰，溫藥和之便可化、可消，正所謂“離照當(dāng)空，陰霾自散”；二從四氣五味理論來講，溫性藥物分為苦溫、甘溫、辛溫等?？辔赌茉铮苄?；甘味能補(bǔ)、能和；辛味能行、能散，三味與溫相合，能夠燥濕化痰，溫補(bǔ)痰飲所傷陽氣，促進(jìn)津液運行，達(dá)到溫化痰核的目的 ?［12］；三從三焦理論來講，“溫上”可復(fù)上焦肺之宣發(fā)肅降功能，“溫中”可復(fù)中焦脾之運化水谷精微功能，“溫下”可復(fù)下焦腎之主水功能。如此，陽氣得復(fù)，臟腑得調(diào)，津液得布，痰核得消 ?［13］；從氣血津液理論分析，氣能行津，《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道也?！笨梢姡瑴厮幙赏苿託鈾C(jī)的運行，進(jìn)一步推動水液的運行，氣行則津行，津行則痰消。當(dāng)痰核可溫化，痰核消散，肺結(jié)節(jié)便可彌散為無形之物?！峨s病源流犀燭》記載了治療肺積的有效用方是息賁丸，藥物組成包括人參、干姜、陳皮等溫性藥物。清代王旭高認(rèn)為“積聚之證，大抵寒多熱少，虛多實少，桂枝、肉桂、吳茱萸為治療積聚之要藥?！焙涡禄鄣??［14］收集歷代文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)辨證論治癥瘕、積聚條目1206例注重用溫性藥物以溫補(bǔ)消積。有文獻(xiàn)整理治療肺積的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：溫性藥物占比最高，可達(dá)44.98% ?［15］。當(dāng)代醫(yī)家個人經(jīng)驗或小樣本研究亦有遵循“溫藥和之”之案例：朱進(jìn)看著力于研究張紓難教授治療肺結(jié)節(jié)的有效處方，發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的藥物性味是甘味、溫味 ?［16］?？梢?，溫化法治療肺結(jié)節(jié)從理法方藥角度分析皆有合理性。

3.2 多法散結(jié)治兼夾證 歷代醫(yī)家在中醫(yī)臨證過程中，發(fā)現(xiàn)痰飲相關(guān)疾病常與氣、血等中醫(yī)要素相伴而行，臨床上不乏“痰氣并病”、“痰瘀并病”的案例，結(jié)合痰核易阻滯氣機(jī)，兼有血瘀等已有認(rèn)識，本文提出在運用溫化法的同時，還應(yīng)四診合參，詳察病機(jī)的兼雜，合理化裁，隨證加減，以善其后。

3.2.1 理氣化痰散結(jié) 理氣化痰散結(jié)法的適應(yīng)證是因痰氣互結(jié)所致的痰核留結(jié)證。氣不行則津液不能輸布，病理產(chǎn)物痰飲生成，又進(jìn)一步阻塞氣機(jī)運行，導(dǎo)致痰氣并病?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！蓖鯊?qiáng)教授認(rèn)為氣能行津，津行則痰核消散，臨床上治療肺結(jié)節(jié)多以蘇梗、蘇葉配合應(yīng)用；史鎖芳教授提出疏肝理氣、化痰散結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)，方選二陳湯加越鞠丸，通過化痰理氣散結(jié)，能達(dá)到治療肺結(jié)節(jié)的目的 ?［17］；朱佳教授以健脾理氣，疏肝理肺為大法治療肺結(jié)節(jié)，注重對肝、肺之氣的調(diào)理，善用桔梗、枳殼二藥，一升一降，通過理肺氣，行氣消痰，復(fù)其宣發(fā)肅降功能，療效顯著 ?［18］。

3.2.2 逐瘀化痰散結(jié) 逐瘀化痰散結(jié)法的適應(yīng)證是因痰瘀互結(jié)所致的痰核留結(jié)證。痰核的形成兼有血瘀：一是肺積日久，久病入絡(luò)，二是“肺朝百脈”，其細(xì)小絡(luò)脈數(shù)量多且密集，容易產(chǎn)生血瘀；三是痰濕日久阻塞血脈，運行失暢，形成血瘀；《金匱要略》有云：“血不利則為水”，根據(jù)津血同源理論，血瘀形成日久，阻遏津液輸布，可加劇痰飲的形成，故而治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)適當(dāng)輔以逐瘀化痰散結(jié)，肺積自散。王強(qiáng)教授臨床上治療肺結(jié)節(jié)善用三棱與莪術(shù)配伍，破血消積，療效尚可。楊忠光教授提出采用通陽活血攻結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)，善用丹參、桂枝、水蛭之品，發(fā)現(xiàn)可以減少肺結(jié)節(jié)數(shù)量 ?［19］。姜良鐸教授和張曉梅教授采用川芎、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥治療肺結(jié)節(jié)患者187例，發(fā)現(xiàn)中藥治療的總有效率可達(dá)37.43% ?［20］。

3.3 衷中參西是新時代醫(yī)學(xué)需求 祖國醫(yī)學(xué)雖然已傳承上千年，治療效果可觀，但是難以實現(xiàn)對肺結(jié)節(jié)的早期診斷。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的不同發(fā)展階段，中醫(yī)干預(yù)重點應(yīng)有所差異 ?［21］?？蓪⒅挝床±砟钜氲椒谓Y(jié)節(jié)的治療中，將肺結(jié)節(jié)的治療分為未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)三個階段，有重點的中西并舉，全周期調(diào)護(hù)，斯為善治。

3.3.1 在未病階段，安和五臟 有學(xué)者指出，存在體質(zhì)偏頗的肺結(jié)節(jié)患者占比為71.7％，其中陽虛質(zhì)比例最高 ?［22］。在癥狀不典型、影像學(xué)未診斷的情況下，可以從體質(zhì)著手糾正偏頗體質(zhì)，減少肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率；同時，利用胸部CT、Brock模型、Herder模型等現(xiàn)代化檢查方法，積極篩查高危人群。

3.3.2 在既病階段，溫散結(jié)節(jié) 有學(xué)者指出，可以根據(jù)胸部CT結(jié)節(jié)灶的密度、大小及形態(tài)分析肺結(jié)節(jié)的病機(jī)、病理狀態(tài)，依據(jù)密度高低分析氣津血停滯凝結(jié)程度 ?［23］，在此基礎(chǔ)上，合理選方用藥，以溫散結(jié)節(jié)為主，輔以理氣化瘀散結(jié)。在臨床上也可將白花蛇舌草、半枝蓮等解毒抗癌藥加入到本病的治療中，以先安未受邪之地 ?［24］。與此同時，根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的胸部CT報告，以分級系統(tǒng)（LU-RADS）為準(zhǔn)，對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行不同的評估與處理 ?［25］；必要時采用雙能量CT檢查，對診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率更高 ?［26］；再配合腫瘤標(biāo)志物等醫(yī)學(xué)檢查，動態(tài)評估疾病發(fā)展進(jìn)程。

3.3.3 在瘥后防復(fù)階段，截斷病勢 建立的跟蹤隨訪機(jī)制要中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)一致化，為肺結(jié)節(jié)患者建立病歷檔案 ?［27］，建立健全臨床管理與評價體系；有研究指出，肺結(jié)節(jié)患者容易出現(xiàn)抑郁障礙癥狀，在病愈恢復(fù)期可予中藥以疏肝解郁，醫(yī)者應(yīng)耐心宣教，讓患者了解疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，注重患者的情緒梳理，處理患者的焦慮心理問題；積極配合食療方案。

4 小結(jié)

目前，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，治療難度大，如何運用中醫(yī)中藥辨證論治肺結(jié)節(jié)的探討具有至關(guān)重要的現(xiàn)實意義。筆者從理論層面探討了痰核與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)性，溫化法的合理性，痰氣互結(jié)證與痰瘀互結(jié)證的辨證施治，在疾病發(fā)展的全病程如何將中醫(yī)和西醫(yī)有效的結(jié)合起來。今后可以把肺結(jié)節(jié)適用經(jīng)方作為研究方向，進(jìn)行相關(guān)實驗，科學(xué)評估遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步驗證這一理論與思路，希冀早日攻克肺結(jié)節(jié)診療難點。

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（收稿日期：2022-09-26）