經(jīng)方治療慢性腎衰竭研究進(jìn)展

彭玲 宋高峰

摘要： ?慢性腎衰竭是一種常見的、棘手的疾病，其治療成本較高，近年來患病率不斷攀升，這給病患和整個(gè)社會(huì)都帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，所以必須尋求一種更為有效的治療手段。中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀及改善腎功能方面有其優(yōu)越性，經(jīng)方，治療慢性腎衰竭有明顯的療效。通過對(duì)近十年經(jīng)方治療慢性腎衰竭臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究及名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)三方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用提供一些有益的借鑒。

關(guān)鍵詞： ?慢性腎衰竭；經(jīng)方；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào) ：R692.5 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0089-05

慢性腎衰竭 ?［1］，是一類由多種原發(fā)性、繼發(fā)性慢性腎病，導(dǎo)致的使腎功能持續(xù)惡化而引起的綜合癥，是對(duì)腎造成不可逆的損傷的疾病。在臨床上慢性腎衰竭主要表現(xiàn)為體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物難以排泄，腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，隨著時(shí)間的推移，患者臨床會(huì)出現(xiàn)水腫、皮膚瘙癢、納差等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥、心腦血管疾病等并發(fā)癥。根據(jù)慢性腎衰竭的癥狀特點(diǎn) ?［2］，可歸類于中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。經(jīng)方，是張仲景《傷寒雜病論》《金匱要略》所載之方，因其藥簡(jiǎn)效宏被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的臨床研究

慢性腎衰竭，因長(zhǎng)期的腎臟功能障礙，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)毒素堆積，無法及時(shí)排出體外，從而出現(xiàn)皮膚瘙癢、納差等不適。其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上既要注意補(bǔ)虛，又要與瀉實(shí)相結(jié)合?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 ?［3］曰：“大黃，味苦、寒。主下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新?！贝簏S附子湯、桃核承氣湯等大黃類經(jīng)方可蕩滌腸胃，幫助排出體內(nèi)的毒素，從而減輕患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥。薛秉瑋等 ?［4］的臨床研究結(jié)果表明：大黃灌腸液可明顯提高尿毒癥病人腸道菌群數(shù)量，減少M(fèi)ODS發(fā)病率。李少鋒等 ?［5］通過對(duì)大黃附子湯進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大黃附子方具有明顯的治療作用，可有效改善慢性腎衰竭病人腎功能。任魯穎等 ?［6］認(rèn)為大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散對(duì)慢性腎衰具有明顯的治療作用。許阿亮等 ?［7］發(fā)現(xiàn)自行研制的加減桃核承氣湯方對(duì)慢性腎衰竭病人的臨床療效有顯著的改善作用，具有較高的安全性，可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)情況。在服用中藥湯液的同時(shí)，還可以通過中醫(yī)保留灌腸的方法進(jìn)行治療。中藥保留灌腸可促進(jìn)腸道向周圍分泌毒素并排出體外，與此同時(shí)還可以減少腸道對(duì)毒素的吸收，由此來減輕腎臟排泄毒素的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為，大腸、小腸均以通為用，以降為順，中藥保留灌腸可以讓藥物在大小腸內(nèi)直接被消化，進(jìn)而起到一定的治療效果。諸多學(xué)者臨床運(yùn)用經(jīng)方治療慢性腎衰竭時(shí)常聯(lián)合中藥保留灌腸方法，療效顯著提升。曲智杰等 ?［8］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合中藥灌腸治療慢性腎衰竭時(shí)療效更為顯著；黃巖龍等 ?［9］在傳統(tǒng)的西藥療法中，加入了黃芪桂枝五物湯聯(lián)合中藥灌腸治療慢性腎衰竭，取得了更好的臨床療效。

脾腎功能衰微是慢性腎衰竭的基礎(chǔ) ?［10］，脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致體內(nèi)水濕不能運(yùn)化，而出現(xiàn)內(nèi)停水泛，患者表現(xiàn)出水腫、畏寒、蛋白尿等，治療時(shí)宜補(bǔ)腎健脾，利水化濕。經(jīng)方真武湯、金匱腎氣丸都可以發(fā)揮上述作用。在臨床研究中，諸學(xué)者對(duì)真武湯、金匱腎氣丸等治療慢性腎衰竭脾腎陽(yáng)虛證型展開研究，發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著，同時(shí)還可以減少藥物副反應(yīng)。瞿正朦等 ?［11］用加味真武湯與百令膠囊聯(lián)合應(yīng)用于慢性腎衰竭的病人，以百令膠囊為對(duì)照。結(jié)果表明：加味真武湯對(duì)慢性腎衰竭脾腎陽(yáng)虛病人有明顯的療效，并具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。王艷艷等 ?［12］觀察80名慢性腎衰竭患者腎功能損害的情況，結(jié)果表明：腎氣丸聯(lián)合真武湯方對(duì)腎陽(yáng)虛慢性腎衰有明顯的療效，且副作用小，有一定的推廣價(jià)值。何旭等 ?［13-14］發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸與四君子湯加減可用于輔佐治療慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛證，同時(shí)還可以增加臨床療效。

2 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)研究

腎纖維化是腎臟疾病的常見結(jié)果，但其確切的發(fā)病機(jī)理尚未明確，已有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，TGF-β1是腎臟纖維化的重要媒介 ?［15］，它能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的生成并降低其分解。而Smads信號(hào)途徑的活化在TGF-β1引起腎纖維化的機(jī)制中起著關(guān)鍵作用 ?［16］，BMP-7和CTGF被認(rèn)為是促進(jìn)TGF-β活化的“催化劑”。 BMP-7能抑制TGF-β1誘導(dǎo)的腎臟纖維化，CTGF能促進(jìn)TGF-β1的上述作用 ?［17］。因此，通過阻斷TGF-β1/BMP-7和Smads的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，可以對(duì)腎臟組織的損傷具有一定的抑制作用。馬來等 ?［18］認(rèn)為，桃核承氣湯可以阻止腎臟功能的退化，并可以延遲腎臟的進(jìn)一步發(fā)展，從而提高大鼠的總體狀態(tài)，其作用機(jī)理在于，通過影響TGF-β/Smad信號(hào)通路抑制來Smad3、CTGF的表達(dá)，并促進(jìn)Smad7的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)。張琳琳等 ?［19］發(fā)現(xiàn)，大黃附子方能抑 ?制或阻礙腎臟組織中TGF-β1/BMP-7和Smads的信號(hào)途徑的表達(dá)，從而減輕或阻止腎纖維化的發(fā)展。張常明 ?［20］俞東容等 ?［21］通過研究還發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯有抗炎作用，可以抑制腎纖維化，改善腎功能，其抑制纖維化的機(jī)制與其降低腎臟組織IL-6的濃度、提高腎臟組織的TGF-β1濃度有關(guān)。也有研究顯示MMP-9是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解的主要酶解分子，TIMP-1為MMP-9的特異性抑制劑，MMP-9/TIMP-1比值可以調(diào)節(jié)ECM細(xì)胞的新陳代謝和降解，與腎臟纖維化密切相關(guān) ?［22］。雷根平等 ?［23-24］發(fā)現(xiàn)加味薯蕷丸能減少腎臟的炎性，并可減少大鼠血清 中TIMP-1/MMP-9比值。

目前已知的腎纖維化的典型途徑為Wnt/β-catenin，已有的證據(jù)顯示，Wnt/β-catenin途徑的存在，不僅可以保持機(jī)體組織的穩(wěn)定性，而且還涉及多種病癥的形成和發(fā)展 ?［25］。現(xiàn)有的部分研究數(shù)據(jù)表明該通路在腎纖維化中發(fā)揮著重要的作用。王巧花等 ?［17］認(rèn)為，這一途徑對(duì)腎臟纖維化具有一定的促進(jìn)意義，如果這個(gè)途徑被阻斷，就有可能緩解腎臟纖維化。他們用桃核承氣湯作用到慢性腎衰竭大鼠模型，發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可以發(fā)揮上述作用。林祥發(fā) ?［26］也發(fā)現(xiàn)可以通過下調(diào)慢性腎衰大鼠腎臟組織中 Wnt1/β-catenin和上調(diào)Axin的表達(dá)，并抑制 Wnt/β-catenin信號(hào)來減輕慢性腎衰竭腎組織纖維化。 張喜奎教授等 ?［27-28］綜合以上途徑，發(fā)現(xiàn)通過提高腎間質(zhì)纖維化模型大鼠中miR-29的表達(dá)，從而阻斷 TGF-β1/Smad3信號(hào)通路，并調(diào)控Wnt5b、Wnt3a、Wnt5a、E-cadherin、β-catenin等基因的表達(dá)，從而對(duì)腎間質(zhì)纖維的形成有一定的抑制作用，桃核承氣湯可發(fā)揮上述作用。

氧化應(yīng)激，是指機(jī)體受到嚴(yán)重的環(huán)境損害后所產(chǎn)生的一種應(yīng)激現(xiàn)象，如果這種情況不能得到有效地減輕，就會(huì)對(duì)腎組織產(chǎn)生損害，研究 ?［29-30］發(fā)現(xiàn)核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）-Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋 白-1（Keap1）/抗氧化反應(yīng)元件（ARE）信號(hào)通路參與了氧化應(yīng)激。所以，研究人員認(rèn)為，通過阻斷這些途徑，可以有效地控制腎臟纖維的形成。王世衛(wèi)等 ?［31］研究發(fā)現(xiàn)“金匱腎氣丸”對(duì)大鼠的腎臟損害具有明顯的減輕作用，其作用機(jī)理：通過阻斷KeaP1蛋白的表達(dá)、激活Nrf2/抗氧化反應(yīng)因子（ARE）通路、降低炎癥反應(yīng)。

3 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

脾胃乃后天之根本，脾升胃降，中焦斡旋氣機(jī)，為半上半下之樞紐，故諸大夫?qū)Υ艘捕鄰钠⑽钢帧８鶕?jù)曹式麗教授 ?［32］的臨床實(shí)踐，她發(fā)現(xiàn)，老年人的慢性腎衰竭疾病是由多種原因引起的，其中最主要的問題就是脾胃功能虛弱，因此，她經(jīng)常使用化濕、和胃降逆等治療手段來調(diào)節(jié)脾胃。對(duì)有寒證的患者，可用小半夏加茯苓湯合吳茱萸湯等進(jìn)行調(diào)理，以調(diào)和胃中的濁氣；杜紀(jì)鳴教授 ?［33］也指出：中焦的病變多是由脾胃功能紊亂引起的，到了CKD中晚期，胃氣不降，濁氣上沖是其主要的臨床表現(xiàn)，所以要想通利三焦，一般都會(huì)選擇小柴胡湯合半夏瀉心湯加減，以調(diào)理脾胃，舒暢氣機(jī)。韓履祺教授 ?［34］在治療慢性腎衰竭時(shí)，講究的是脾胃的調(diào)理，當(dāng)病人有胃脹、嘔吐、口渴或大便不規(guī)律不成形，苔黃、脈象弦數(shù)的時(shí)候，方選半夏瀉心湯加減以治痞；徐書教授 ?［35］認(rèn)為：在濕邪阻滯中焦的慢性腎衰竭的處理上，采用的“暢中攻下法”，予半夏瀉心湯合連蘇飲以升降氣機(jī)治療痞證。

肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，大多數(shù)慢性腎衰患者會(huì)因病程漫長(zhǎng)，擔(dān)心使用腎臟替代療法，或者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上的原因，會(huì)出現(xiàn)情緒不調(diào)、氣機(jī)郁結(jié)，從而加重腎衰竭的癥狀。段光堂教授 ?［36］指出，中醫(yī)辨證論治，對(duì)慢性腎衰竭有一定的療效。對(duì)于慢性腎功能障礙的病人，四逆散加減是很常用的，如果伴有情志抑郁、胸滿悶、脅脹痛、急躁易怒等肝郁化火的表現(xiàn)，可以加上梔子豉湯。

葉天士 ?［37］《臨證指南醫(yī)案》說道：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，”而慢性腎衰竭一般病程綿長(zhǎng)，難以治愈，故慢性腎衰竭后期常常合并血瘀等證候表現(xiàn)。傅奕等 ?［38］從瘀論治慢性腎衰，認(rèn)為濕濁與瘀血互為因果，共同影響著慢性腎衰竭，并貫穿于整個(gè)病程。臨床上要注意選用祛濕泄?jié)帷⒒钛确椒?，可以用五苓散?lián)合大黃蟄蟲丸加減。劉佳等 ?［39］對(duì)臨床病案進(jìn)行分析，認(rèn)為桂枝茯苓丸對(duì)血瘀阻證的慢性腎衰有較好的療效；《血證論》 ?［40］曰：“血與水本不相 離……瘀血化水?！碑?dāng)歸芍藥散具有活血化瘀行氣利水的功效，是治療慢性腎衰竭有效方藥。王祥生教授 ?［41］建議，凡是慢性腎衰病，只要有血瘀、濕濁或濕毒等癥狀表現(xiàn)的慢性腎衰竭病人，都可以服用當(dāng)歸芍藥散合大柴胡湯，再根據(jù)其他癥狀進(jìn)行加減。王濟(jì)生教授 ?［42］治療慢性腎衰竭陽(yáng)虛血瘀證時(shí)，經(jīng)常喜歡用當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減。曹文富教授 ?［43］指出，隨著慢性腎衰病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)濕濁瘀血的癥狀，所以臨床上治療時(shí)要注意益氣養(yǎng)血、活血利濕，常用的方劑是活血利水的當(dāng)歸芍藥散，合上利濕泄?jié)嵬ǜ拇蟛窈鷾訙p。

張喜奎教授 ?［44］認(rèn)為慢性腎衰竭多因脾腎虧虛、固邪留駐，所以治療時(shí)以“扶正祛邪”為主，用大黃附子湯化裁治之。許仕納主任 ?［45］曾用大劑量大黃附子湯治療陽(yáng)虛濁毒久積而不得外泄的慢性腎衰病人，使邪有出路，可有明顯的治療效果。

關(guān)建國(guó)主任 ?［46］認(rèn)為CRF病程綿長(zhǎng)，癥狀變化較快，經(jīng)常用“抓主癥”的思想以解患者“燃眉之急”，如果出現(xiàn)口苦、胃脘脹氣等情況，喜選用半夏瀉心湯加減治療；多汗，營(yíng)衛(wèi)不和的病人善用桂枝湯；心緒不寧、焦慮煩躁，用柴胡桂枝湯；王琛教授 ?［47］則強(qiáng)調(diào)“兼證”，在臨床上，喜用桔梗湯治療以咽喉不利為主癥的慢性腎衰竭。

4 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)方在治療慢性腎衰竭過程中，確實(shí)可以減輕患者臨床癥狀，改善腎損傷，提高臨床療效，但經(jīng)方治療慢性腎衰竭仍存在許多不足，如缺乏慢性腎衰竭后期各種并發(fā)癥的辨證論治，在診療過程中也缺乏相對(duì)一致的臨床辨證分型，沒有標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化的評(píng)價(jià)臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)。今后的研究中，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，積極開展更加規(guī)范的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，為經(jīng)方治療慢性腎衰竭提供科學(xué)依據(jù)，以期將經(jīng)方更好運(yùn)用于臨床。

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（收稿日期：2022-10-11）