脊柱結核患者接受后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術的效果

徐林飛,沈皆亮

(1.河南省胸科醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450000;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 骨科,重慶 400016)

隨著近年來流動人口增加,結核耐藥率不斷升高,結核病有卷土重來之勢。據相關研究顯示,全國結核病感染占總人口的44%,其中骨結核占結核患者的10%,而在所有骨結核患者中,70%為脊柱結核[1]。脊柱結核是由結核桿菌感染引起的脊柱病變,多為繼發(fā)感染所致。脊柱結核早期椎體破壞輕微,經保守治療可取得較好效果,但若椎體骨質破壞嚴重,脊柱后凸畸形出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀時需積極進行手術干預重建脊柱穩(wěn)定性[2]。重建脊柱穩(wěn)定性可穩(wěn)定植骨塊,還可保持結核病灶穩(wěn)定,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。既減少創(chuàng)傷,又清除病灶,使植骨融合,是目前微創(chuàng)治療脊柱結核的目標[3]。目前多節(jié)段或跳躍性脊柱結核手術方法包括前路、后路及前后聯(lián)合,關于哪種方式更適合仍存在爭議[4]。本研究旨在探討脊柱結核患者接受后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省胸科醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的50例脊柱結核患者的資料,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,各25例。對照組男16例,女9例,年齡31～70歲,平均(50.22±4.12)歲;體重指數16～26 kg·m-2,平均(21.35±1.25)kg·m-2;病程6個月～3 a,平均(1.13±0.21)a;病變累及椎體部位T11～12椎體結核14例,T10～11椎體結核8例,T12～13椎體結核3例;腰大肌膿腫左側8例,右側10例,雙側7例。觀察組男15例,女10例,年齡30～69歲,平均(50.39±4.15)歲;體重指數16～27 kg·m-2,平均(21.44±1.29)kg·m-2;病程6個月～3 a,平均(1.16±0.23)a;病變累及椎體部位T11～12椎體結核12例,T10～11椎體結核8例,T12～13椎體結核5例;腰大肌膿腫左側9例,右側10例,雙側6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合《耐藥脊柱結核臨床診療專家共識》[5]中標準,如有午后低熱、盜汗、脊柱活動障礙癥狀,CT清晰顯示病灶部位、范圍及椎旁膿腫,實驗室檢查可見結核分枝桿菌,紅細胞沉降率升高、C反應蛋白升高;(2)符合《中國脊柱結核外科治療指南》[6]手術指征,如脊柱結核導致頑固性疼痛,抗結核治療后仍遷延不愈,結合病灶導致脊柱局部穩(wěn)定性遭破壞出現(xiàn)后凸畸形,脊柱結核病灶膿液、干酪樣壞死物質等壓迫脊髓出現(xiàn)感覺運動障礙;(3)患者年齡在30歲以下。排除標準:(1)合并嚴重骨質疏松、脊柱腫瘤;(2)凝血功能障礙;(3)合并全身感染性疾病;(4)結核病灶集中于上胸椎以上;(5)長期臥床、耐受力較低;(6)病歷資料缺失。

1.2 方法

1.2.1術前化療與評估

根據入院前抗結核治療用藥情況控制術前規(guī)則用藥,每日肌內注射0.75 g鏈霉素2周以上,口服0.45 g利福平、0.5 g異煙肼、0.75 g乙胺丁醇片,每日晨起頓服4周以上。每2周復查血常規(guī)及肝腎功能。將患者血壓、血糖等控制在正常范圍內,結核中毒癥狀明顯減輕,C反應蛋白接近正常值、紅細胞沉降率<20 mm·h-1后再行手術治療。

1.2.2手術方法

對照組接受Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合內固定術治療:患者行全身麻醉,取側臥位,于腎投影處做一切口,暴露病變椎體,取出相鄰上下椎體,沖洗干凈,清除病灶,做大小合適植骨槽,將自體骨植入,鋼板固定上下椎體,病灶處置異煙肼0.2 g和鏈霉素1.0 g,常規(guī)放置引流管,縫合切口。

觀察組接受后路椎弓根螺釘內固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術。(1)前路病灶清除植骨融合術:患者取健側臥位,沿肋骨走行做斜切口,切開膈肌在肋膈角的附著部,胸膜反折處鈍性分離,腰椎采用平臥位,做“八”字斜切口,腹膜外前路顯露,徹底清除椎旁膿液、死骨、干酪樣物質、炎癥肉芽組織,完整切除破壞嚴重的病變椎體。對于術前評估有硬脊膜受壓者,需行椎管前方徹底減壓,椎管充分減壓、撐開、松解攣縮帶,使用大量生理鹽水沖洗。根據椎體間骨缺損體積大小,選用三面皮質同種異體骨緊密填塞植入椎體間,在病變切除位置置入1 g鏈霉素干粉,經C型臂X線機透視固定,無需放置引流管,逐層縫合切口。病灶壞死物送病理檢查。(2)后路椎弓根螺釘內固定:取俯臥位,在C型臂X線機透視下定位病變椎體和椎弓根,在標識點做1.5 cm縱行切口,鈍性分離椎旁肌,直達進釘點,穿刺導針穿入椎弓根,沿導針經皮植入椎弓根螺釘,連接桿根據胸腰椎正?；《阮A彎后經皮植入,選擇連接桿矯形。雙氧水及生理鹽水沖洗后逐層縫合。(3)術后處理:患者腸蠕動出現(xiàn)排氣后開始進食,術后第1天復查血常規(guī),術后1周應用抗生素預防感染,行CT檢查,了解內固定、植骨位置及椎管減壓情況。術后臥床4周,部分患者需帶外固定下床活動,加強功能康復鍛煉,給予營養(yǎng)支持治療。術后3、6、12個月復查胸腰椎正側位X片,監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標,包括手術時間、術中出血量等。(2)紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角,分別于手術前、手術后12個月檢測兩組紅細胞沉降率和C反應蛋白水平,魏式法檢測紅細胞沉降率,投射免疫比濁法檢測C反應蛋白,根據X線檢查結果測定Cobb角,該值越低,脊柱功能恢復越好。(3)骨融合率和復發(fā)率,術后12個月評估兩組骨融合率和復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

觀察組手術時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角

與手術前相比,手術后觀察組紅細胞沉降率、C反應蛋白、Cobb角均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角比較

2.3 骨融合率和復發(fā)率

觀察組骨融合率高于對照組,復發(fā)率低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者骨融合率和復發(fā)率比較(%)

2.4 隨訪情況

患者無固定物松動、移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生;無結核復發(fā)。術后側位X線片顯示脊柱后凸畸形矯正滿意,植骨位置良好。術后6個月CT顯示植骨融合良好。

3 討論

脊柱結核最常見部位是胸腰段脊柱結核,由于解剖位置的關系,病灶膿腫沿腰大肌向下,容易造成多椎體破壞,椎體前方骨質破壞會導致脊柱后凸畸形,另外結合病灶內膿腫壞死的椎體會引起神經損害[7-8]。既往脊柱結核手術治療的目標是清除病灶、干酪樣壞死物等,解除脊髓壓迫。近年來相關研究證實,重建脊柱穩(wěn)定性對脊柱結核療效具有重要意義,重建脊柱穩(wěn)定性、矯正畸形是目前治療脊柱結核的新目標[9]。影響治療效果的主要因素涉及到手術入路的選擇。

手術入路分為前方入路、后方入路和前后聯(lián)合,三種方式各有優(yōu)勢和缺陷。前方入路適合結核病灶來自前方的患者,其可維持脊柱椎間高度,穩(wěn)定脊柱前屈功能,矯正后凸畸形,且病灶清除徹底,可充分減壓來自前方的脊髓受壓[10]。但其存在一定缺陷,對側病灶難以清除干凈,內植物與病灶接觸還會增加病灶遷延不愈風險。由于應力集中于前中兩柱,植骨塊可能會移動、脫出,當椎體累及數目較多、后凸角度大時,難以達到后路矯形效果[11]。另外螺釘置于椎體松質骨內,容易發(fā)生螺釘松動,存在嚴重安全隱患。姜棚菲等[12]發(fā)現(xiàn)細菌、體內細胞外基質可黏附在內固定材料表面形成保護膜,造成感染持久不愈,這是前路內固定無法避免的問題。后方入路較前路術式安全,是脊柱結核手術治療首選方案,通過雙側椎弓釘棒實現(xiàn)椎間隙撐開和矯形,抗旋轉、抗屈曲能力更強,角度丟失情況也較少[13]。其優(yōu)點主要表現(xiàn)為:避免內固定材料直接接觸病灶區(qū),消除感染發(fā)生風險;椎弓根螺釘棒可有效恢復椎體高度,維持矯正后凸畸形;椎弓根螺釘棒可提供脊柱前中后的即刻和長期穩(wěn)定[14]。但其也存在以下問題:無法直接穩(wěn)定病灶區(qū)內椎體,造成手術成功,治療失敗;單純后路切開由于暴露范圍有限,無法直接安全清除椎體,殘留無效腔;手術經后路咬除椎板,會破壞后柱正常結構,術后發(fā)生脊髓損傷、組織粘連風險較高[15-16]。柳盛春等[17]認為后路手術適用于長期腰背痛、脊柱不穩(wěn)定患者。前后路聯(lián)合手術集合了單純前路和后路手術的優(yōu)勢。當患者出現(xiàn)連續(xù)多個椎體破壞時,單純前路和后路手術已經不能提供預期的穩(wěn)定和內固定作用,臨床需根據病椎骨質好壞增加螺釘把持力,達到維持脊柱穩(wěn)定的目的[18]。前后路聯(lián)合手術要求術前常規(guī)進行影像學檢查,避免過大范圍切除組織,正確處理節(jié)段血管,可在很大程度上減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究顯示,觀察組圍手術期指標改善優(yōu)于對照組,觀察組紅細胞沉降率、C反應蛋白、Cobb角均低于對照組,提示觀察組雖術中需要變更體位,操作較復雜,手術時間較長,但患者術后恢復更快,矯形效果更好,有助于維持脊柱穩(wěn)定性。脊柱結核患者由于結核桿菌感染會導致機體炎癥反應,紅細胞沉降率和C反應蛋白是臨床常用炎癥指標,其水平越高提示患者機體炎癥程度越重,疾病越嚴重[19]。手術清除病灶、椎管內膿液及干酪樣壞死物較徹底,可使抗結核藥物滲透至病灶局部,進而減輕機體炎癥反應[20]。另外本研究還顯示,觀察組骨融合率高于對照組,復發(fā)率低于對照組,提示前后路聯(lián)合手術植骨融合效果好,復發(fā)率低。本研究采用的后路置入椎弓根螺釘,可避免內固定松動導致的矯正度丟失、后凸畸形復發(fā)等問題,小關節(jié)間植骨可使植骨融合更牢固,不僅有效解除了脊神經壓迫,還可糾正脊柱后凸畸形,加快患者的康復,解除患者的身心痛苦。但無論骨科醫(yī)生采取哪種手術方式,都必須保證患者早期、規(guī)則及合適劑量的結核化療用藥。

4 結論

脊柱結核患者接受前后路聯(lián)合手術可有效減少創(chuàng)傷,降低紅細胞沉降率和復發(fā)率,療效確切且安全性較高。但本研究所選擇樣本量較小,納入研究時間間隔較短,缺少對患者前后路聯(lián)合手術治療的遠期效果分析,故需要后續(xù)進行多中心、大樣本及較長時間跨度研究。