輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果

張冠英,李澤宇,余泉峰,張春鋒,吳春磊

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

腎結(jié)石是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病之一,主要表現(xiàn)為血尿、劇烈疼痛等,且會(huì)損傷腎臟,造成腎臟生理功能異常[1]。腎結(jié)石在自然條件下很難自行排出,常需要借助外科手術(shù)進(jìn)行取石[2]。相較于傳統(tǒng)手術(shù),經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)因其微創(chuàng)特點(diǎn)被廣泛用于腎結(jié)石的治療,被認(rèn)為是腎結(jié)石直徑≥2 cm患者的首選術(shù)式[3]。但有研究表明,PCNL術(shù)腎功能損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,不利于患者預(yù)后[4]。近年來醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)憑借著微創(chuàng)、靈活度高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被推薦用于≤1.5 cm腎結(jié)石。醫(yī)療設(shè)備更新及經(jīng)驗(yàn)逐步成熟,FURL適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大,在治療較大腎結(jié)石方面也取得了理想效果[5]。免疫-應(yīng)激因子、腎臟血流動(dòng)力學(xué)是影響腎結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因[6-7],目前國內(nèi)外關(guān)于PCNL與FURL的研究主要集中在手術(shù)技巧、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等,但對免疫-應(yīng)激因子、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響臨床鮮有報(bào)道。鑒于此,本研究在觀察兩種手術(shù)方法治療腎結(jié)石效果的同時(shí),重點(diǎn)探討其對免疫-應(yīng)激因子、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響,以期為臨床選擇合理術(shù)式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月至2022年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎結(jié)石患者,均符合《泌尿系結(jié)石診治指南解讀(二):腎結(jié)石治療》[8]中腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)腎結(jié)石;具備手術(shù)指征;患者簽署診療同意書。排除條件:合并泌尿系統(tǒng)感染、全身感染患者;惡性腫瘤確診患者;精神疾病或認(rèn)知功能異常者。共納入82例腎結(jié)石患者,按電腦隨機(jī)法分為對照組、研究組,各41例。兩組一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

研究組接受FURL治療,術(shù)前1周經(jīng)患側(cè)尿道輸尿管腔、膀胱鏡置入雙J管,術(shù)前禁食禁水。取截石位,全身麻醉,常規(guī)消毒,鋪巾。經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱,取出雙J管,導(dǎo)絲下引導(dǎo)進(jìn)行探查,退鏡留置導(dǎo)絲,置入輸尿管擴(kuò)張鞘,退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器,置入輸尿管軟鏡。采用鈥激光碎石。碎石成功后退出軟鏡,留置雙J管2周。

對照組接受PCNL治療,取位、麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。腹部墊高,膀胱鏡經(jīng)尿道置入,探查膀胱及周圍組織情況,確定無異常,置入輸尿管導(dǎo)管,退出膀胱鏡,置入導(dǎo)尿管并進(jìn)行固定。改俯臥位,B超下穿刺至結(jié)石腎盞,導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)展操作通道,腎鏡下采用鈥激光進(jìn)行碎石,沖洗收集結(jié)石碎塊,確認(rèn)視野范圍內(nèi)無結(jié)石殘留,留置導(dǎo)尿管及腎造瘺管。

術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染干預(yù),同時(shí)增加飲水量,適當(dāng)進(jìn)行跳躍類運(yùn)動(dòng),促進(jìn)殘余結(jié)石排除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)清石效果:記錄兩組一次清除率、二次清除率、三次清除率及三次后仍未清除率。(3)免疫-應(yīng)激因子:采集患者術(shù)前與術(shù)后1、3 d靜脈血5 mL,離心15 min分離血清冷藏。以流式細(xì)胞儀法檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平,并計(jì)算CD4+/CD8+;以化學(xué)發(fā)光法測定血管緊張素Ⅰ(angiotensinI,AngⅠ)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。(4)血流動(dòng)力學(xué):采用超聲多普勒血流分析儀(德國科爾麥)檢測術(shù)前與術(shù)后1、3 d腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)、舒張末期流速(end diastolic velocity,Vmin)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,Vmax)。(5)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率:記錄尿路感染、血尿、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況,隨訪1 a觀察復(fù)發(fā)情況。(6)統(tǒng)計(jì)兩組直接成本、間接成本及總治療成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況

研究組手術(shù)時(shí)間較對照組長,術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間與住院時(shí)間均較對照組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況

2.2 清石效果

研究組結(jié)石一次清除率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率[n(%)]

2.3 免疫-應(yīng)激因子

血清CD4+、CD4+/CD8+、NE、AngⅠ水平組間-時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趨勢,NE、AngⅠ水平呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。組間比較,研究組術(shù)后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,NE、AngⅠ水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫-應(yīng)激因子比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)

腎臟段Vmax、Vmin、RI組間-時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較,兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d腎臟段Vmax、Vmin呈先降低后升高趨勢,RI呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。組間比較,研究組術(shù)后1、3 d腎臟段Vmax、Vmin高于對照組,RI低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

2.6 治療成本

研究組直接成本、總治療成本低于對照組(P<0.05);兩組間接成本比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組治療成本比較元)

2.7 復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪1 a,研究組失訪1例,對照組失訪2例。完成隨訪的患者中,研究組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.50%(1/40),對照組復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為7.69%(3/39),兩組復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.291,P=0.590)。

3 討論

近年腎結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢,該病發(fā)病因素復(fù)雜,臨床認(rèn)為與長期高蛋白、高磷、高鈣飲食有關(guān)[9]。治療方式主要有藥物、開放性手術(shù)、微創(chuàng)穿刺取石術(shù)等,其中藥物對小直徑結(jié)石具有溶解作用,而手術(shù)治療機(jī)體損傷嚴(yán)重,術(shù)后恢復(fù)較慢,治療均具有局限性[10]。PCNL為微創(chuàng)穿刺取石術(shù),在建立穿刺通道基礎(chǔ)上借助腎鏡引導(dǎo)與支持,可充分保障結(jié)石定位與取石的精準(zhǔn)操作性,不僅創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快,而且能夠獲得較高的結(jié)石清除率。但有研究指出,PCNL在操作過程中,不可避免地會(huì)對腎臟及周圍器官造成損傷[11]。而FURL因其鏡體柔軟纖細(xì),彎曲性能好,能夠最大限度地避免對腎盂及輸尿管黏膜的損傷,被臨床廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石[12]。

在本研究中,研究組手術(shù)時(shí)間較對照組長,術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短,結(jié)石一次清除率高于對照組,說明相較于PCNL,FURL術(shù)中出血量更少,恢復(fù)更快,結(jié)石清除率較高?？紤]原因?yàn)槟I血流量豐富,PCNL在建立皮腎通道時(shí)難免會(huì)造成出血,多數(shù)患者術(shù)后1 d不能拔除腎造瘺管,因此,會(huì)導(dǎo)致增加出血量,術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間延長;而FURL減少了穿刺通道,通過人體自然通道碎石,且輸尿管軟鏡彎曲性能較好,腎損傷小,出血量也較少,術(shù)后1 d即可拔除尿管,相應(yīng)地下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間也更短,從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。但研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組,與郭軍等[15]研究不一致,可能在于本研究為了提高結(jié)石清除效果,對于體積較大的結(jié)石FURL需要以鈥激光將結(jié)石碎片化,并利用套石籃取石,因而增加了手術(shù)時(shí)間,而PCNL無需粉碎結(jié)石,經(jīng)穿刺通道可自然經(jīng)水流流出。王詩驛等[16]研究指出,FURL無需建立人工通道,可通過自然通道進(jìn)入腎盂與腎盞取石,因而可避免對腎臟造成創(chuàng)傷,減少并發(fā)癥發(fā)生。而本研究通過觀察發(fā)現(xiàn),兩組并發(fā)癥與隨訪1 a復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

外科手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促使炎癥因子釋放,進(jìn)而產(chǎn)生免疫功能抑制,導(dǎo)致免疫功能紊亂[17]。腎結(jié)石手術(shù)會(huì)增強(qiáng)性腺系統(tǒng)活性,促使NE、AngⅠ等因子大量釋放,進(jìn)而激活機(jī)體炎癥應(yīng)激,產(chǎn)生免疫功能抑制,導(dǎo)致CD4+、CD4+/CD8+水平降低[18-19]。在本研究中,研究組術(shù)后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,NE、AngⅠ水平低于對照組,提示FURL對機(jī)體的免疫抑制與炎癥應(yīng)激反應(yīng)較輕,能夠更好地改善術(shù)后患者的免疫功能,促進(jìn)恢復(fù),這與FURL定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷輕微均有關(guān)。腎結(jié)石手術(shù)操作及腎盂灌注,可引起圍手術(shù)期血流參數(shù)變化,且灌注時(shí)間越長腎盂內(nèi)壓力逐步增高,進(jìn)而會(huì)造成灌注液逆流,損傷腎臟[20-21]。因此,對腎臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,可進(jìn)一步了解手術(shù)的安全性。RI常被臨床用來評估腎內(nèi)血管阻力程度,不僅可用于診斷腎血管病變,也可預(yù)測腎功能的可復(fù)性[22]。為了進(jìn)一步探究兩種手術(shù)方式對腎臟的影響,本研究對Vmax、Vmin、RI進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3 d腎臟段Vmax、Vmin高于對照組,RI低于對照組,提示FURL更有利于腎功能恢復(fù)。究其原因在于FURL創(chuàng)傷更輕、患者恢復(fù)更快,腎間質(zhì)內(nèi)體液能夠被快速吸收,隨著機(jī)械性擠壓逐漸解除,腎內(nèi)血管床壓力降低,調(diào)節(jié)能力恢復(fù),因此腎內(nèi)血流灌注得到改善,腎功能也隨之得到恢復(fù)。

4 結(jié)論

相較于PCNL,FURL手術(shù)時(shí)間相對較長,但創(chuàng)傷更輕、出血量更少,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較短,對機(jī)體造成的免疫應(yīng)激更小,且有利于促進(jìn)腎功能恢復(fù),并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低。