基于循證的預(yù)警性護理對神經(jīng)外科改良型中長導(dǎo)管置管患者血流感染預(yù)防的作用

潘媛 湯莉

1徐州市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 221000；2徐州市腫瘤醫(yī)院護理部 221000

神經(jīng)外科收治的患者需要靜脈輸液治療，其用藥種類多、輸液量大、時間長，而且部分液體對血管的刺激性較強，需要選擇合適的輸液工具。改良型中長導(dǎo)管介于普通中長導(dǎo)管于PICC導(dǎo)管之間，導(dǎo)管長25～35 cm，具有生物兼容性好、導(dǎo)管留置時間長的特點〔1〕，有效克服了患者血管條件差、穿刺難的問題〔2〕。但作為一種侵入性置管方法，改良型中長導(dǎo)管置管過程中也存在并發(fā)癥的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是導(dǎo)管置管過程中較常見的并發(fā)癥，其不僅影響靜脈輸液治療的正常進行，增加患者的病死率，而且還會增加患者的醫(yī)療費用〔3〕。因此，積極預(yù)防CRBSI的發(fā)生尤為重要。本研究選取該院神經(jīng)外科2020年4月至2021年9月采用改良型中長導(dǎo)管置管的患者為研究對象，探討基于循證的預(yù)警性護理對CRBSI的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市腫瘤醫(yī)院2020年4月至12月收治的125例神經(jīng)外科患者對照組，2021年1～9月收治的神經(jīng)外科的130例患者為觀察組。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準，倫理審查號：2023-03-001-K01號。納入標(biāo)準：①均采用改良型中長導(dǎo)管置管；②均為首次置管的患者；③患者及其家屬均知情同意；④無置管禁忌證；⑤年齡≥18歲者；⑥營養(yǎng)狀況良好；⑦預(yù)計靜脈輸液時間>7 d；⑧臨床資料完整。排除標(biāo)準：①穿刺處皮膚腫脹或有皮損者；②凝血功能障礙者；③合并全身感染性疾??；④合并有其他危及生命的嚴重疾?。虎葜霉芴幯苡蟹派涫?、血管外科手術(shù)史、血栓史者；⑥穿刺部位骨折者。對照組中男71例，女54例；平均年齡(2.34±13.47)歲；意識狀態(tài)：清醒15例，昏迷110例；疾病種類：腦出血45例，顱腦外傷57例，顱內(nèi)腫瘤23例。觀察組中男74例，女56例；平均年齡(1.83±14.21)；意識狀態(tài)：清醒21例，昏迷109例；疾病種類：腦出血44例，顱腦外傷62例，顱內(nèi)腫瘤24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、觀察組干預(yù)人員(均為護士)各調(diào)查20名。對照組中女20名，平均年齡(32.45±5.27)歲；職稱：護士2名，護師18名；學(xué)歷：?？?名，本科17名；工作年限(12.45±5.57)年。觀察組中女20名，平均年齡(31.62±5.81)歲；職稱：護士1名，護師19名；學(xué)歷：?？?名，本科17名；平均工作年限(13.34±5.62)年。兩組干預(yù)人員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均首選左側(cè)貴要靜脈進行改良型中長導(dǎo)管置管，導(dǎo)管長30 cm，型號4F，前段有三項瓣膜結(jié)構(gòu)，在彩超機引導(dǎo)下置入，將導(dǎo)管置入靜脈大約10 cm，尖端位于腋窩水平或肩下部。對照組對導(dǎo)管進行常規(guī)護理，觀察組為預(yù)防CRBSI的發(fā)生，采用基于循證的預(yù)警護理，內(nèi)容如下。

1.2.1對照組 置管人員按照常規(guī)操作流程進行置管，記錄置管時間，避免置管側(cè)肢體的潮濕和污染。置管后觀察穿刺處周圍皮膚變化情況，是否有出血、滲血、滲液等情況，及時對異常情況進行處理。每3 d更換1次輸液頭，每周至少更換1次敷料，當(dāng)存在敷料被揭開、污染、潮濕現(xiàn)象時，及時更換。

1.2.2觀察組 (1)成立預(yù)警護理小組：由科室全體護士組成預(yù)警護理小組，護士長為總組長，并選舉3名高年資護士為小組長，其他護士為組員。小組成立以后開展CRBSI預(yù)防的相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，以體驗式教學(xué)為主，以增強預(yù)警性護理能力。(2)提出循證問題：召開會議，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，開展頭腦風(fēng)暴，提出循證問題：①導(dǎo)管材質(zhì)的選擇；②置管時的無菌操作；③置管前局部皮膚消毒；④置管時手衛(wèi)生的執(zhí)行；⑤置管后導(dǎo)管維護；⑥拔管時機；⑦封管。護士長不定期抽查責(zé)任護士的護理質(zhì)量，并聽取小組長近期護理總結(jié)。組長負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本組護士的護理工作，責(zé)任護士對患者進行預(yù)警護理，實行責(zé)任負責(zé)制，形成“護士長-小組長-責(zé)任護士”層級架構(gòu)。(3)尋找循證依據(jù)：召開小組會議，針對提出的循證問題，通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫、結(jié)合臨床護理經(jīng)驗、相關(guān)專家的意見以及患者的護理需求，制定循證護理策略。要求組內(nèi)護理按照制定的護理策略開展預(yù)警性護理。(4)預(yù)警性護理對策：①選擇抗感染導(dǎo)管：置管時使用ARROW抗感染性導(dǎo)管，該類型導(dǎo)管還含有氯己定和磺胺嘧啶銀，置管后兩組能夠緩慢釋放，抗菌效果支持，有效防止致病菌在管腔及管壁內(nèi)繁殖，預(yù)防CRBSI的發(fā)生。②置管時的無菌操作：參照相關(guān)文獻〔4〕，采用最大消毒屏障。置管時使用覆蓋患者全身的無菌布，置管人員穿無菌手術(shù)衣，戴帽子、口罩、無菌手套。③置管局部皮膚消毒：對于消毒劑無過敏反應(yīng)的患者，對穿刺處皮膚使用濃度在0.5%以上的葡萄糖酸氯己定消毒液；對乙醇過敏的患者對穿刺處皮膚采用5%聚維碘酮消毒；④置管時的手衛(wèi)生執(zhí)行：日常強化手衛(wèi)生教育，置管時執(zhí)行嚴格的手衛(wèi)生程序。在觸摸插管部位時，在更換敷料前后，在插入、重置、觸碰、護理導(dǎo)管時，都要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。⑤置管后的導(dǎo)管維護：每天對導(dǎo)管周圍皮膚狀況進行觀察，根據(jù)患者的實際情況選擇敷料。一般患者可采用透明敷料，每周更換2次；出汗較多的患者，選擇紗布，每2 d更換1次；皮膚敏感的患者采用抗菌敷料。當(dāng)患者出現(xiàn)卷邊、敷料滲液、滲血等情況時，及時更換。更換導(dǎo)管輔助裝置時需反復(fù)采用蘸有碘伏的棉簽擦拭導(dǎo)管接口，時間在15 s以上。⑥抗生素封管：封管時采用注射用替考拉寧、鹽酸萬古霉素等藥液填充導(dǎo)管體腔。⑦拔管時機：當(dāng)穿刺點出現(xiàn)CRBSI感染征象時，如穿刺點局部紅腫熱痛、患者體溫升高或有膿性分泌物時，及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理及拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1干預(yù)人員感控能力 參照相關(guān)文獻設(shè)計的《導(dǎo)管感染預(yù)防知信行量表》〔5〕以及結(jié)合改良型中長導(dǎo)管血流感染預(yù)防實際設(shè)計《改良型中長導(dǎo)管血流感染干預(yù)人員感控能力測評表》，該測評表共包含4個維度，分別為感染預(yù)防策略(15個條目)、導(dǎo)管留置適應(yīng)證(5個條目)、感染預(yù)防態(tài)度(5個條目)、感染預(yù)防行為(10個條目)，共35個條目，每個條目按照程度不同分為完全沒有做到、完全能做到，計分1～5分，總分35～175分。該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.901，內(nèi)容效度為0.918。

1.3.2導(dǎo)管留置時間 記錄并比較兩組導(dǎo)管留置時間。

1.3.3CRBSI發(fā)生率 參照依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)指南》〔6〕中的相關(guān)診斷標(biāo)準：①在排除其他感染源的情況下，患者體溫≥38.5 ℃；②導(dǎo)管出口處的皮膚出現(xiàn)疼痛、觸痛、發(fā)熱、硬結(jié)或紅斑、滲出或膿性分泌物；③導(dǎo)管尖端或皮下導(dǎo)管部分的定量或半定量培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.3.4護理滿意度 于患者出院前進行護理滿意度的調(diào)查，采用該院統(tǒng)一的《住院患者護理滿意度調(diào)查問卷》，共包括20個條目，每個條目根據(jù)滿意度的不同評分1～5分，總分20～100分?？偡帧?0分計入滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)人員感控能力評分

觀察組干預(yù)人員感染預(yù)防策略、態(tài)度、行為等方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)人員感控能力評分(分，

2.2 兩組患者置管時間、CRBSI及護理滿意度比較

觀察組的導(dǎo)管留置時間長于對照組，CRBSI發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管時間、CRBSI及護理滿意度比較

3 討論

3.1 神經(jīng)外科患者采用改良型中長導(dǎo)管的必要性

神經(jīng)外科的患者大多為顱腦手術(shù)或嚴重的顱腦外傷患者，住院時間較長，需要通過靜脈輸液治療以改善循環(huán)、擴張血管、提供營養(yǎng)支持等。該類患者所使用的藥物為高刺激性和高滲性，對外周血管的損傷大，而且容易結(jié)晶〔7〕。外周留置針雖然臨床操作簡便，對患者的血管具有一定的保護作用，但其留置時間較短，平均3～4 d〔8〕，不能滿足神經(jīng)外科患者長期輸液的要求，加之神經(jīng)外科的患者大多伴有躁動、意識不清、精神癥狀等，維護起來也有一定難度，因此不宜選用外周留置針作為首選靜脈通路。研究表明〔9〕，合適的輸液工具能夠保證藥液快速穩(wěn)定輸入，確保治療的安全性。改良型中長導(dǎo)管作為較新穎的外周靜脈置管輸液工具，其置入導(dǎo)管較長，而且固定性較好，血液流速快，能夠加快藥物的稀釋，減少血管刺激〔10〕。據(jù)相關(guān)研究報道，與普通外周中心靜脈置管相比，改良型中長導(dǎo)管置管可有效延長患者的置管時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕。而且改良型中長導(dǎo)管置管后不需要檢查導(dǎo)管的位置〔12-13〕。但隨著改良型中長導(dǎo)管置管時間的延長，患者可能會出現(xiàn)CRBSI。

3.2 基于循證的預(yù)警性護理對CRBSI的預(yù)防作用

有效的護理是預(yù)防CRBSI的重要手段。基于循證的預(yù)警護理通過循證醫(yī)學(xué)支持，早期預(yù)防患者護理風(fēng)險，給予其預(yù)警護理，可減少護理隱患〔14〕。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，基于循證的觀察組的干預(yù)人員感控能力較強。基于循證的預(yù)警護理通過成立預(yù)警護理小組，將預(yù)防CRBSI作為護理目標(biāo)，通過培訓(xùn)、護理質(zhì)量監(jiān)督，不僅提高了護理人員的責(zé)任心，而且也使其在置管護理的過程中嚴格按照預(yù)警護理對策執(zhí)行，提高了自身的感控能力。丁蕓等〔15〕研究指出，基于循證理念的護理措施能夠提高干預(yù)人員的感控能力，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，基于循證的預(yù)警護理組的CRBSI發(fā)生率低，置管時間長，而且護理滿意度高。常規(guī)護理措施大多是一些經(jīng)驗性的護理操作，缺乏預(yù)見性和前瞻性，預(yù)防性效果有限。李云玲等〔16〕研究證實，基于循證的預(yù)警護理對于預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管CRBSI有較好的效果。陳娟紅等〔17〕也肯定了基于循證理念的護理對策對CRBSI的預(yù)防效果。該護理模式明確了CRBSI發(fā)生的問題和誘發(fā)因素，以既往工作經(jīng)驗、患者的需求、科研結(jié)論為循證依據(jù)，通過有的放矢的護理措施，如選擇抗感染性導(dǎo)管、加強消毒隔離、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強導(dǎo)管維護等，有效提升了護理質(zhì)量，降低了CRSBI的發(fā)生。此外，基于循證的預(yù)警護理通過培訓(xùn)，提高了干預(yù)人員操作的規(guī)范性和感控能力，為預(yù)防CRBSI的發(fā)生打下了基礎(chǔ)。鄭葉花〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，基于循證理念的護理對策能夠提高干預(yù)人員預(yù)防CRBSI措施的依從性，增強患者對醫(yī)療護理的滿意度，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，基于循證的預(yù)警性護理能夠提高神經(jīng)外科改良型中長導(dǎo)管置管患者干預(yù)人員的感控能力，延長置管時間，預(yù)防CRBSI的發(fā)生，提高護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突