急診燒傷患者死亡的比例風險回歸分析

肖艷玲

山東大學第二醫(yī)院急診科，濟南 250000

燒傷是由于熱力導致的組織損傷，損傷主要累及皮膚和黏膜，嚴重時也可累及皮膚下和黏膜下組織，如肌肉、關節(jié)等，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國1989～1993年共203 480次發(fā)生重大火災事故，并且死亡人數(shù)達10 428人，造成經(jīng)濟損傷30多億元，2001年1～9月全國就發(fā)生874起火災，并導致1 665人死亡，嚴重危害患者的生命安全〔1-2〕。燒傷可根據(jù)燒傷面積、累及深度和全身狀況分為輕度燒傷、中度燒傷、重度燒傷等，重度燒傷，重度燒傷的燒傷面積可占全身的30%以上，大面積燒傷后不僅會導致皮膚組織等嚴重受損，人體防御體系被破壞，而且會導致內(nèi)環(huán)境的紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、組織血流灌注嚴重不足和血栓形成等，進一步加重患者的病情，甚至導致患者死亡〔3-4〕。因此，如何在傷后早期利用實用、簡易、經(jīng)濟的監(jiān)測指標評估患者的病情及預后對降低重度燒傷患者的死亡率具有較高的價值。影響重度燒傷患者死亡的危險因素不明，目前關于燒傷患者死亡的風險的研究較少，基于此，本研究回顧性分析了急診重度燒傷患者的臨床資料，探討急診燒傷患者死亡風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年3月期間山東大學第二醫(yī)院急診科收治的燒傷患者120例，根據(jù)患者住院期間治療結果分為死亡組(8例)和存活組(112例)，收集兩組患者性別、年齡等一般資料，并進行統(tǒng)計分析。納入標準：①年齡≥18歲；②嚴重燒傷，燒傷總面積(TBSA)≥30%，簡化燒傷嚴重指數(shù)(ABSI)≤3；③傷后1 d內(nèi)入院并接受科學的液體復蘇治療。排除標準：①患者合并再生障礙性貧血、感染、腫瘤等疾??；②燒傷伴有嚴重復合傷患者；③既往無長期服用有導致中心粒細胞和且血小板計數(shù)改變的藥物。患者及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 研究方法

燒傷患者的院前急救包括：盡快脫離傷致因素；及時處理創(chuàng)面，煩躁、劇痛者可給予鎮(zhèn)痛藥，建立靜脈通道，吸氧，嚴密監(jiān)測患者病情，觀察生命體征，并及時轉運。入院后所有患者行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，住院期間根據(jù)臨床經(jīng)驗及藥物敏感試驗應用抗生素。入院后均給予補液治療，并根據(jù)患者的臨床實際情況隨時調(diào)整，燒傷創(chuàng)面碘伏消毒后，外涂磺胺嘧啶銀霜劑包扎法治療，針對不易包扎部位，采用暴露或半暴露療法，針對清潔或污染輕的四肢及軀干Ⅱ度創(chuàng)面，采用包扎法治療，休克期平穩(wěn)后患者根據(jù)病情早期可行切(削)痂及燒傷創(chuàng)面植皮術，對于伴有嚴重吸入性損傷的患者常規(guī)行氣管切開或氣管插管，必要時進行機械通氣。

1.3 觀察指標

1.3.1患者一般臨床資料 記錄患者的性別、年齡、生命體征、住院時間、入院時間、燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積(%)、有無機械通氣治療、有無吸入性損傷、是否切削痂治療等。燒傷指數(shù) =Ⅱ度燒傷面積的1/2+Ⅲ度燒傷面積。

1.3.2患者血液學指標 入院當天采集患者外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心后靜置，用全自動升華分析儀檢測患者血紅蛋白(Hb)、中性粒細胞、血小板、國際標準化比值(INR)、乳酸、剩余堿(BE)、HCT。根據(jù)中性粒細胞和血小板數(shù)值計算NPR，NPR=中性粒細胞計數(shù)(109/L)/血小板計數(shù)(109/L)。

1.3.3嚴重程度評分〔5〕入院時使用ABSI評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分、急性生理學和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分對病人的疾病嚴重程度進行量化。ABSI 評分從全身表面積燒傷百分比、是否有吸入損傷、性別、年齡、是否有全厚度燒傷5個維度進行評價，對燒傷病人的死亡率的預測具有較高價值。SOFA評分主要對肝臟、呼吸、腎臟、凝血、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)評價，分值越高，預后越差。APACHEⅡ評分包括年齡、慢性健康狀況、急性生理學3個方面的內(nèi)容，分值越高病情越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

死亡組與存活組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、是否切削痂差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，死亡組患者燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時間、入院時間明顯大于存活組，機械通氣治療、吸入性損傷的例數(shù)大于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組血液學檢查結果比較

死亡組與存活組患者Hb、INR、乳酸、剩余堿、HCT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，死亡組患者NPR大于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液學指標比較

2.3 兩組患者嚴重程度評分比較

死亡組患者ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分大于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者嚴重程度評分比較

2.4 患者死亡的單因素分析

單因素分析顯示燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時間、入院時間/機械通氣治療、吸入性損傷、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ是重度燒傷患者死亡的危險因素，見表4。

表4 患者死亡的單因素COX分析

2.5 患者死亡的多因素COX分析

以單因素分析中存在相關性的各因素〔機械通氣治療(是=1，否=0)、吸入性損傷(是=1，否=0)、燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、NPR ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分以及入院時間和住院時間〕為自變量，患者死亡為因變量建立COX回歸模型，結果顯示顯示Ⅲ度燒傷面積、機械通氣治療、吸入性損傷、NPR、APACHEⅡ評分是重度燒傷患者死亡的獨立危險因素，見表5。

表5 患者死亡的多因素COX分析

3 討論

燒傷是指人體接觸到高溫物體時對人體組織所造成的損傷，并致使機體發(fā)生一系列病理性病變的過程。燒傷，特別是重度燒傷，不僅會導致患者皮膚黏膜破壞，體表屏障喪失，致使肌肉、骨組織及內(nèi)臟器官暴露于空氣中，增加了感染的機會，并且會引起機體產(chǎn)生應激反應，釋放多種血管活性物質(zhì)，使得毛細血管通透性增加，血管內(nèi)大量血漿中物質(zhì)滲出到組織間隙中，導致組織水腫和低血容量性休克、內(nèi)環(huán)境紊亂、臟器功能衰竭等，從而加大治療難度〔6-7〕。據(jù)統(tǒng)計，隨著經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，我國燒傷患者的發(fā)病率和死亡率越來越高，不僅危害患者的身體健康和生命安全，而且加重了國民經(jīng)濟負擔〔8〕。重度燒傷的包括及時轉運、清創(chuàng)、補液、抗炎、植皮等，而院前急救及時，恰當轉送，對減低燒傷的程度，減輕并發(fā)癥和死亡率等有重要的意義。燒傷患者死亡的原因較為復雜，目前研究發(fā)現(xiàn)可能與并發(fā)感染、吸入性損傷、內(nèi)臟并發(fā)癥等相關，但尚未完全明確，因此早期判斷患者病情和預后對于臨床治療具有重要意義。

本研究結果發(fā)現(xiàn)死亡組患者燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時間、入院時間、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分明顯大于存活組，機械通氣治療、吸入性損傷的例數(shù)大于存活組，并且重度燒傷患者死亡的危險因素分析發(fā)現(xiàn)燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、機械通氣治療、吸入性損傷、NPR、 ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分是重度燒傷患者死亡的危險因素。燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積是評價燒傷患者燒傷嚴重程度的指標之一，研究發(fā)現(xiàn)，燒傷面積越大，患者并發(fā)燒傷后感染、低血流量休克和多器官功能衰竭的風險越高，并且死亡率越高〔9〕。趙青毅〔10〕研究174例重度燒傷患者，認為燒傷面積是患者并發(fā)膿毒血癥和死亡的獨立危險因素。住院時間是患者燒傷后在院治療的時間，入院時間是指患者從燒傷到入院的時間，反映了燒傷后采取治療的積極程度，燒傷后早期，皮膚黏膜屏障受損，并且大量炎性因子和體液滲出，進一步加重了組織灌注不足和感染的可能性，而早期采取液體復蘇和抗感染治療可有效預防休克和感染的發(fā)生，進一步降低患者的死亡率〔11〕。

NPR是指中性粒細胞和血小板的比值，研究發(fā)現(xiàn)，NPR增高是重度燒傷后死亡的危險因素之一〔12〕，重度燒傷后中性粒細胞浸潤至燒傷創(chuàng)面，通過釋放蛋白水解酶、氧自由基等來發(fā)揮殺菌和吞噬作用，大量炎性介質(zhì)的釋放不僅可加重局部炎癥反應，加深創(chuàng)面的范圍和深度，造成二次損傷，而且會引發(fā)全身炎癥反應綜合征，加重死亡風險；血小板可與暴露出的膠原纖維黏附，進一步活化血小板，導致血小板聚集、血栓形成和器官栓塞，不僅會加重患者病情，并且會大量消耗血液中血小板，導致血液中血小板明顯減少，因此，NPR增高與患者不良預后相關，NPR是重度燒傷后死亡的危險因素〔12〕。吸入性損傷是熱力和煙霧引起的呼吸道損傷，不但發(fā)病率高，而且病死率高，合并吸入性損傷的患者多存在呼吸功能衰竭，需要進行機械通氣治療，并且吸入性損傷會導致局部組織水腫、氣道分泌物增多，進一步加重患者死亡的風險〔13〕。重度燒傷患者可并發(fā)呼吸、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重時往往需要機械通氣治療等，機械通氣治療會損害呼吸系統(tǒng)的宿主防御功能，抗生素的廣泛應用使耐藥菌增加，致病菌群變遷，肺部易感性增加，最終因呼吸衰竭而死亡，因此，機械通氣治療是患者死亡的危險因素。

本研究表明死亡組患者的APACHEⅡ評分較對照組患者高，而且經(jīng)過單因素和多因素分析顯示，APACHEⅡ評分是影響急診燒傷患者死亡的獨立危險因素。APACHEⅡ評分是用于評價患者全身狀態(tài)和器官功能的指標，反映了疾病的嚴重程度，該評分主要通過急性心理學評分、年齡和慢性健康狀況三部分評分組成，通過對患者三項內(nèi)容分值化，評價患者的危險等級，較好的預測患者的病死率〔14〕。APACHEⅡ評分在評價患者生理學和慢性健康狀況方面具有一定的準確性，因此，APACHEⅡ評分與患者死亡有相關關系，在重度燒傷的急診治療中，及時院前處理，迅速輸入晶、膠體液，有利于改善患者體液丟失，進一步降低腎、肝系統(tǒng)的并發(fā)癥和多器官功能障礙的發(fā)生率。本研究為單中心研究回顧性研究，具有地域性差異，有待進一步擴大研究樣本量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突