基于“態(tài)靶辨證”的腰椎間盤(pán)突出癥診療策略

陳培，簡(jiǎn)功輝，李汪洋，郭張浩，楊雷，伍博宇，熊輝

〔摘要〕 基于仝小林院士“態(tài)靶辨證”理論，結(jié)合熊輝教授多年臨床診治與科研經(jīng)驗(yàn)，以腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為例，整合中西醫(yī)學(xué)，構(gòu)建LDH“態(tài)靶辨證”診療策略。LDH“調(diào)態(tài)”方面，抓住核心病機(jī)，認(rèn)為該病“偏態(tài)”可參考“慢病十態(tài)”理論，將濕態(tài)與寒態(tài)、熱態(tài)分別合并，LDH辨態(tài)分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)，推薦調(diào)態(tài)經(jīng)驗(yàn)方藥。“打靶”方面，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LDH發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，提出LDH的病靶為“腰椎間盤(pán)退變”、癥靶為“腰腿痛”、標(biāo)靶為“炎癥因子升高”。通過(guò)對(duì)LDH態(tài)靶醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)梳理，構(gòu)建LDH的“態(tài)靶辨證”診療策略體系，以期為臨床診治LDH提供參考，推廣并傳播“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤(pán)突出癥；態(tài)靶辨證；病靶；癥靶；標(biāo)靶；診療策略；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結(jié)合

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274.9? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.025

Diagnosis and treatment strategy for lumbar disc herniation

based on the “state-target pattern identification”

CHEN Pei1， JIAN Gonghui1， LI Wangyang2， GUO Zhanghao1， YANG Lei1， WU Boyu1， XIONG Hui1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Based on Academician TONG Xiaolin's theory of "state-target pattern identification"， combined with Professor XIONG Hui's clinical and scientific research experience of many years， this paper took lumbar disc herniation （LDH） as an example， integrated Chinese and western medicine， and developed the diagnosis and treatment strategy of LDH "state-target pattern identification". In terms of LDH "state adjustment"， the strategy focused on the core pathogenesis， and held that the "deviated state" of the disease could refer to the "ten states of chronic disease" theory. Merging the dampness state with the cold state and heat state separately， LDH could be identified into nine states， namely "cold dampness state， heat dampness state， depression state， stasis state， congestion state， senility state， deficiency state， dryness state， and emaciation state"， and the empirical formulas for state adjustment were recommended. In terms of "targeting"， based on the understanding of LDH pathogenesis in modern medicine， it was proposed that the disease target of LDH was "lumbar disc degeneration"， the symptom target was "lumbocrural pain"， and the indicator target was "elevated inflammatory factors". Through systematically sorting LDH state-target medicine， the diagnosis and treatment strategy system of LDH "state-target pattern identification" was constructed， in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment of LDH， and to promote and disseminate "state-target medicine".

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 lumbar disc herniation; state-target pattern identification; disease target; symptom target; indicator target; diagnosis and treatment strategy; Chinese medicine; integrated Chinese and western medicine

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療LDH療效卻不甚理想[3]。LDH歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“五體痹”等范疇[4-5]，多因外感、內(nèi)傷或閃挫，導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)而發(fā)病[6]，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久。

“態(tài)靶辨證”由仝小林院士提出，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下溝通宏觀與微觀辨證的橋梁，是中醫(yī)傳統(tǒng)模式與現(xiàn)代科技在醫(yī)療歷史進(jìn)程中原始創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生的臨床辨證新模式[7]。熊輝教授從事臨床、科研工作40余年，將仝小林院士提出的“態(tài)靶辨證”應(yīng)用于LDH的診療中，臨床療效較好。筆者將基于“態(tài)靶辨證”的腰椎間盤(pán)突出癥診療策略總結(jié)介紹如下，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床系統(tǒng)認(rèn)識(shí)、治療LDH提供參考，促進(jìn)“態(tài)靶辨證”的認(rèn)知與傳播。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)

LDH是臨床導(dǎo)致腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一[3， 8]。LDH是因腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征[2， 9-10]。LDH常發(fā)生于中青年，男性多于女性，好發(fā)部位為L(zhǎng)4/L5、L5/S1，占90%以上。LDH的發(fā)病基礎(chǔ)是椎間盤(pán)的退行性變、腰部外傷，或工作生活中反復(fù)損傷導(dǎo)致髓核突出產(chǎn)生癥狀[11]。LDH病因病理機(jī)制復(fù)雜，目前主要已知的有三大病理機(jī)制[12]。

1.1? 機(jī)械壓迫

機(jī)械壓迫機(jī)制學(xué)說(shuō)于20世紀(jì)30年代提出。椎間盤(pán)退行性變是多種因素、多種基因控制的結(jié)果，它是導(dǎo)致LDH的基本因素[13]。隨年齡的增長(zhǎng)，髓核和纖維環(huán)含水量減少，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，纖維環(huán)退變[14-15]。椎間盤(pán)這種退行性變，在外力壓力下，如過(guò)度負(fù)荷、急性損傷、長(zhǎng)期震動(dòng)等，發(fā)生破裂，導(dǎo)致椎間盤(pán)突出，壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致腰腿痛[16]。

1.2? 炎癥化學(xué)刺激

在對(duì)LDH治療過(guò)程中，突出的椎間盤(pán)并沒(méi)有對(duì)神經(jīng)造成實(shí)質(zhì)性壓迫，但患者仍然存在腰腿痛；通過(guò)手術(shù)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根與周?chē)M織粘連、充血、水腫，解除炎癥刺激后，患者LDH癥狀緩解?？梢?jiàn)炎癥因子水平的變化在LDH致痛機(jī)制中扮演著重要的角色，LDH抗炎藥物的有效性也證實(shí)了炎癥化學(xué)刺激機(jī)制的重要性不容忽視[17]。

1.3? 自身免疫反應(yīng)

椎間盤(pán)中的髓核是人體最大的無(wú)血管組織，被纖維環(huán)和終板包圍[18]。纖維環(huán)與終板中存在血運(yùn)，通過(guò)滲透作用滋潤(rùn)髓核，這也是髓核從自身免疫系統(tǒng)中分離出來(lái)的主要原因[19]。當(dāng)病理髓核激活自身免疫反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生的局部炎性效應(yīng)能夠誘發(fā)神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛[20]；同時(shí)，自身免疫反應(yīng)還在一定程度上促進(jìn)突出髓核重吸收[21]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)典籍中并無(wú)明確記載“LDH”這一病名，根據(jù)LDH的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點(diǎn)，LDH可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“五體痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于腰痛的防治歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，其防治主要從辨證論治與整體論治出發(fā)。本病病性有虛有實(shí)：虛者多屬內(nèi)傷，責(zé)稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；實(shí)者多為外感風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，而致腰痛及下肢放射性疼痛。2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[22]將LDH辨證分為“氣滯血瘀”“寒濕痹阻”“濕熱痹阻”“肝腎虧虛”“氣虛血瘀”5種中醫(yī)證型。

3 LDH“態(tài)靶辨證”之辨態(tài)

“態(tài)”是對(duì)疾病發(fā)展階段核心的概括，包括演變（即動(dòng)態(tài)）、刻下（即狀態(tài)）、果判（即態(tài)勢(shì)）[23]。熊輝教授認(rèn)為L(zhǎng)DH病程大多緩慢，在病因方面易雜合多種“態(tài)”。如LDH患者汗出當(dāng)風(fēng)，腰背部外感寒邪，機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)被遏，失其溫煦功能，寒主收凝，致使腰背局部氣滯血瘀，不通則痛；若感染濕邪，其性趨下，易阻氣機(jī)，遏制陽(yáng)氣，下肢氣機(jī)不通，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致麻痛，此為“寒、濕、瘀”3態(tài)合而為病。中藥復(fù)方的最大優(yōu)勢(shì)是可以兼顧病態(tài)的多個(gè)方面，有助于把握整體態(tài)勢(shì)[24]。如祛濕名方獨(dú)活寄生湯，功可祛寒濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血[25]，兼顧“寒態(tài)、濕態(tài)、瘀態(tài)、虛態(tài)”4種病態(tài)。宏觀思考，調(diào)整病態(tài)，使之恢復(fù)常態(tài)，此為中醫(yī)學(xué)基本思維。

熊輝教授認(rèn)為L(zhǎng)DH“辨態(tài)”可參照仝小林院士的“慢病十態(tài)”理論[26]。濕濁腰痛每有兼邪，如與風(fēng)相兼為風(fēng)濕腰痛、與寒相兼為寒濕腰痛、與熱相兼則為濕熱腰痛，癥狀不同，施治各異。因此，將“慢病十態(tài)”中濕態(tài)與寒態(tài)、熱態(tài)分別合并，LDH辨態(tài)分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)。

3.1? 寒濕態(tài)

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢(qián)，干姜苓術(shù)湯主之?！毖韧从诤洹㈥幱晏彀l(fā)病或加重，或當(dāng)外感寒邪或過(guò)食生冷導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣被抑、溫煦功能減退。辨識(shí)要點(diǎn)為腰部肌肉緊張有冷感、畏寒喜暖、得熱而舒，流清涕，舌苔白膩，脈沉而遲緩等一系列寒象?！巴?yáng)不在溫，而在利小便”是濕熱治療大法，此亦為寒濕態(tài)治法。白膩苔或水滑苔者，可以直接溫化，兼以利濕滲濕，可用干姜苓術(shù)湯散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)；若苔黃膩，有熱化傾向，以利濕滲濕為主，佐以清化，方可用豬苓湯利水，養(yǎng)陰清熱。

3.2? 濕熱態(tài)

《明醫(yī)指掌·腰痛證》云：“濕熱腰痛，板疼不能俯仰，小便赤、大便泄，或走注痛，二妙丸或健步丸。”長(zhǎng)夏濕熱交蒸，感受其邪，或膀胱濕熱，由臟及腑，以及寒濕日久郁而化熱，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯筋脈而發(fā)LDH。辨識(shí)要點(diǎn)為腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天加重，身體困重，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等一系列濕熱之象。仝小林院士認(rèn)為：“水，若無(wú)熱，即不化氣亦不成濕。故治濕熱，要旨不再利濕而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護(hù)陰。”方用四妙丸清熱利濕，知柏地黃丸清熱護(hù)陰。

3.3? 郁態(tài)

《普濟(jì)本事方·腹肋疼痛》云：“悲哀煩惱傷肝氣，致兩脅疼痛，筋脈緊急，腰腳重滯，兩股筋急?！备螝庥魷?，以腰痛連脅腹脹滿(mǎn)，似有氣走注，忽聚忽散。辨識(shí)要點(diǎn)為腰腿痛不能久立行走，痛常游走，連及兩脅，噯氣頻繁，或見(jiàn)胃脘脹痛，癥狀可隨情緒而變化，舌偏紅，舌苔薄，脈弦細(xì)或沉弦等為常見(jiàn)癥的腰痛證候。方用四逆散透邪解郁，疏肝理脾；若肝郁化熱，可加黃芩、夏枯草；郁久血瘀，加郁金、三七；木壅土郁，易枳實(shí)為陳皮，加香附、紫蘇葉；脅肋脹痛，易枳實(shí)為青皮，加川楝子、橘絡(luò)。

3.4? 瘀態(tài)

《景岳全書(shū)·雜癥謨》云：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”閃挫跌撲，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)腰腿痛。辨識(shí)要點(diǎn)為腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛拒按，舌紫暗，或有瘀斑、脈澀等血瘀腰痛癥狀。方用身痛逐瘀湯活血化瘀、通絡(luò)止痛；或用仝小林院士經(jīng)驗(yàn)方化瘀定痛方，方由制馬錢(qián)子、生麻黃各3 g，生大黃6 g，三七、血竭、制乳香、制沒(méi)藥、蘇木、冰片各9 g，主治各種外傷、內(nèi)傷引起的瘀血疼痛。根據(jù)瘀血和疼痛程度，將方中藥物打粉，每次服1～2 g，黃酒或溫水送服。

3.5? 壅態(tài)

指中焦（脾胃、肝膽）因膏濁、濕熱、寒濕等因素所致機(jī)體氣機(jī)壅滯的狀態(tài)?！栋Y因脈治·內(nèi)傷腰痛》記載：“脾濕不運(yùn)，水飲凝結(jié)，則為痰注腰痛?！北孀R(shí)要點(diǎn)為腰間重滯，牽引背脊，或兼見(jiàn)大便泄瀉，或見(jiàn)腰間腫而按之濡軟不痛，皮色不變，舌苔白膩，脈滑或沉伏等癥狀。治宜健脾化痰。其中，調(diào)脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運(yùn)脾、健脾、溫脾）為治壅核心。補(bǔ)脾代表方為四君子湯，代表藥為人參、黃芪；健脾代表方為加味保和丸，代表藥為山楂、萊菔子；啟脾代表方為啟脾丸，代表藥為蒼術(shù)、佩蘭；運(yùn)脾代表方為香砂六君子湯，代表藥為砂仁、陳皮。

3.6? 老態(tài)

《證治匯補(bǔ)·腰痛》云：“治惟補(bǔ)腎先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治。”老年腎氣虛衰，精血虧虛，或先天稟賦不足，或勞欲過(guò)度，或多種慢性疾病，遷延日久，導(dǎo)致腎虛精虧，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈而為腰痛。辨識(shí)要點(diǎn)為腰部酸軟疼痛，綿綿不已，喜揉喜按，膝腿無(wú)力，遇勞更甚，反復(fù)發(fā)作。無(wú)明顯陰陽(yáng)偏態(tài)方用青娥丸；偏陽(yáng)虛者，面白怕冷，手足不溫，脈偏沉細(xì)，方用右歸丸；偏陰虛者，面色潮紅，心煩，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，方用左歸丸。

3.7? 虛態(tài)

《證治要訣·諸痛門(mén)》云：“婦人血過(guò)多，及素患血虛致腰痛者，當(dāng)益其血?！薄端貑?wèn)·舉痛論》記載：“不榮則痛。”虛態(tài)LDH，為機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血缺損、精液虧損導(dǎo)致腰腿痛。辨識(shí)要點(diǎn)為腰痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，遇勞加重，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱。虛態(tài)需與弱態(tài)相辨，弱是平衡中的虛，虛是不平衡中的弱。治之弱，常需陰陽(yáng)兼顧；治之虛，則當(dāng)糾偏以達(dá)陰陽(yáng)之平衡。虛為病，病宜補(bǔ)，熊輝教授臨床常用歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。

3.8? 燥態(tài)

《傷寒雜病論·傷燥病脈證并治》記載：“傷燥，肺先受之，出則大腸受之，移傳五臟，病各異形，分別診治，消息脈經(jīng)?！薄稖夭l辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》言：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火。”燥為空氣水少，具體到LDH，可見(jiàn)腰府失養(yǎng)，脊髓失于濡潤(rùn)，腰部澀痛，腰部甚至全身皮膚干燥枯澀、皮屑較多，口干，小便少，大便秘結(jié)，舌苔干燥。燥態(tài)分為涼燥、溫燥。其中，溫燥熱多水少，身體軀干自覺(jué)烘熱，以更年期婦女多見(jiàn)，皮膚溫燥，皮屑較多，性格急躁，腳心汗出，小便黃少，舌苔少津，養(yǎng)陰清熱為治療大法，治宜當(dāng)歸六黃湯加減；而涼燥，為陽(yáng)氣不足，冰伏熱少，冰不化水，雖表現(xiàn)為燥，但不缺水，身冷皮燥，以雙下肢燥痹多見(jiàn)，溫陽(yáng)化氣為治療大法，治以烏頭桂枝湯加減。臨床部分醫(yī)師遇見(jiàn)雙下肢發(fā)涼，皮膚干燥，均用養(yǎng)陰，由此看來(lái)，這種治療方法實(shí)為以偏概全。

3.9? 瘠態(tài)

《重訂通俗傷寒論·氣血皆虛證》記載：“語(yǔ)言懶、動(dòng)作倦、飲食少、身漉淅、體枯瘠、頭眩暈、面白，皆真虛純虛之候。所謂氣血兩虧，急用八珍湯、十全大補(bǔ)湯等峻補(bǔ)之是也?！瘪B(tài)LDH多因慢性發(fā)病，病程日久所致氣血虧虛的病理狀態(tài)。辨識(shí)要點(diǎn)為腰部空痛、言語(yǔ)無(wú)力、易困懶言、食欲低下、舌淡紅無(wú)苔、脈細(xì)弱等癥狀。熊輝教授認(rèn)為L(zhǎng)DH久病必虛，雖虛瘀相合，但瘠態(tài)下患者氣血皆虛，氣為血之帥，氣不足，活血恐更傷氣，導(dǎo)致氣血更虛。因此，熊輝教授臨床常用補(bǔ)中益氣丸、歸脾湯、四君子湯等補(bǔ)益方進(jìn)行對(duì)證治療。

4 LDH“態(tài)靶辨證”之辨靶

《說(shuō)文解字》中記載：“靶，轡革也?！北玖x是指人工拖拉移動(dòng)、貼地而行的皮革箭標(biāo)（供練習(xí)射擊移動(dòng)目標(biāo)）。熊輝教授認(rèn)為在“態(tài)靶辨證”中“靶”是指刻下人可感知的終極本原，而本原在哲學(xué)上指一切事物的最初根源或構(gòu)成世界的最根本實(shí)體。“打靶”是指矯正異常的?。ú∫颍┌小Y（癥狀）靶、標(biāo)（指標(biāo)）靶[23]。根據(jù)中藥復(fù)方及單味中藥的不同，打靶藥又分為“靶方”和“靶藥”。其中，打靶藥又分為兩種情況：一種是符合辨證，態(tài)靶一致者；另一種是不符合辨證，態(tài)靶不一致者。前者，態(tài)靶一致，直接用藥，其中平性藥物不受限制；后者，在打靶藥的基礎(chǔ)上加反佐藥，旨在去性存用，反佐求安。值得注意的是，指標(biāo)藥不是堆砌，而是辨證基礎(chǔ)上的“打點(diǎn)”。

4.1? 病靶

“病靶”即針對(duì)疾病本身的病因治療[23]。熊輝教授認(rèn)為病靶是刻下人體可感知的某疾病最初根源或構(gòu)成該疾病的根本實(shí)質(zhì)，而疾病就是與正常的差異。機(jī)械壓迫機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，LDH是因髓核和纖維環(huán)含水量減少，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)，進(jìn)而發(fā)病。LDH發(fā)病的根本原因?yàn)椤八韬撕屠w維環(huán)含水量減少”，故在“態(tài)靶辨證”中的病靶，熊輝教授認(rèn)為應(yīng)為“髓核和纖維環(huán)含水量減少”。因此，如何恢復(fù)“髓核”及“纖維環(huán)”含水量、減緩椎間盤(pán)退變，為治療的重點(diǎn)。在“靶方”方面，研究證明補(bǔ)腎活血方[27]、獨(dú)活寄生湯[28]、六味地黃丸[29]、壯腰通絡(luò)方[30]等可以改善髓核和纖維環(huán)含水量減少，延緩椎間盤(pán)退變。在“靶藥”研究方面，牛膝[31]、丹參[32]、人參[33]、淫羊藿[34]、虎杖[35]等藥物同樣可以作用于髓核或纖維環(huán)，延緩椎間盤(pán)退變。

4.2? 癥靶

“癥靶”是針對(duì)臨床癥狀用藥，可稱(chēng)為癥狀藥。熊輝教授認(rèn)為癥靶是刻下人體可感知的某中醫(yī)癥狀最初根源或構(gòu)成該癥的最根本實(shí)質(zhì)。而癥就是與正常人體的差異癥狀。腰痛伴下肢放射痛是LDH最明顯癥狀。熊輝教授認(rèn)為，LDH癥靶為“腰痛及下肢放射痛癥狀”。靶方建議使用身痛逐瘀湯[36]、獨(dú)活寄生湯[37]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[38]等可明顯改善腰腿痛癥狀的方劑；在“靶藥”方面，研究證明蛇床子[39]、蒼術(shù)[40]、黃芩[41]、葛根[42]等藥物可靶向治療LDH腰腿痛癥狀。

4.3? 標(biāo)靶

“標(biāo)靶”即客觀檢查的理化指標(biāo)靶，針對(duì)臨床指標(biāo)用藥，可稱(chēng)為標(biāo)藥。熊輝教授認(rèn)為標(biāo)靶是刻下人體可感知的某疾病、某中醫(yī)證的最精準(zhǔn)的、能量化的物質(zhì)或聲像。標(biāo)靶就是與正常物質(zhì)或聲像的差異，即差異值。根據(jù)炎癥刺激機(jī)制學(xué)說(shuō)，炎癥因子是LDH疼痛客觀檢查的理化指標(biāo)，即與正常不同的差異值，因此，LDH的標(biāo)靶為“炎癥因子”。借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，如何緩解或消除“炎癥因子”，為L(zhǎng)DH標(biāo)靶之重點(diǎn)?！鞍蟹健比缤ǘ交钛獪玔43]、獨(dú)活寄生湯[44-45]、身痛逐瘀湯[46]等，可有效降低LDH患者炎癥因子，達(dá)到治療目的。“靶藥”如杜仲[47]、牛膝[48]、苦豆子[49]等中藥能降低TNF-α、IL-1β和IL-6等異常指標(biāo)的含量，增加抗炎細(xì)胞因子IL-10的含量，從而治療LDH。

4.4? 用藥劑量

中醫(yī)不傳之秘在于量，劑量問(wèn)題關(guān)乎臨床療效。在“態(tài)靶辨證”中，“態(tài)方”源自古方、經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方，藥物有著相對(duì)固定的劑量，同樣“靶方”也是如此。但“靶藥”為單味中藥的組合，如何確定劑量？仝小林院士提出，可以根據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、民間經(jīng)驗(yàn)、上市中成藥等，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，再回歸臨床中去實(shí)踐、去驗(yàn)證、去創(chuàng)新。具體到LDH的用藥劑量，以熊輝教授常用止痛靶方三藤一仙湯為例，原方由威靈仙、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤4味中藥組成，推薦用量為4味中藥各取15～30 g。熊輝教授認(rèn)為，無(wú)論是靶方，還是具體到單味藥，都應(yīng)在已有推薦劑量的基礎(chǔ)上因人、因病勢(shì)輕重緩急、因患者服藥反饋等方方面面確定用量。如熊輝教授臨床用本方，若LDH患者體質(zhì)尚可，病急痛劇，三藤一仙湯4味藥物常用20～30 g。

5 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的不足

隨著時(shí)代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的不足之處日益顯露。傳統(tǒng)中醫(yī)看病，是縱向的，是當(dāng)下的整體，是中醫(yī)的整體觀；西醫(yī)看病，是橫向的，是連續(xù)的整體。但完整的整體觀應(yīng)是全方位的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的。由此看來(lái)，中醫(yī)的整體觀并不全面，并不完整。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、分期，補(bǔ)充中醫(yī)看病“斷層”的不足，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病全方位關(guān)照。仝小林院士總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的3點(diǎn)不足[50]，即“刻強(qiáng)軸弱”“態(tài)強(qiáng)靶弱”“個(gè)強(qiáng)群弱”。

結(jié)合LDH，熊輝教授做出如下理解：隨著現(xiàn)代指標(biāo)檢測(cè)的普及，使疾病診斷端口前移，賦與治未病新的范圍和策略。但這與上述不重時(shí)間軸有關(guān)，傳統(tǒng)中醫(yī)并非不重時(shí)間，而是無(wú)法感知無(wú)候之像。LDH發(fā)病初期髓核和纖維環(huán)含水量減少、原纖維變性及膠原纖維沉積增加、髓核失去彈性、纖維環(huán)退變等一系列椎間盤(pán)退變，并無(wú)腰腿痛等LDH系列癥狀[51]。前期LDH無(wú)癥狀隱匿或癥狀不典型的發(fā)病過(guò)程，在傳統(tǒng)中醫(yī)看來(lái)是無(wú)法感知的“無(wú)候之像”，難以防治。但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查幫助下，可以通過(guò)技術(shù)手段清晰地篩查出髓核和纖維環(huán)含水量等客觀指標(biāo)異常[52]。傳統(tǒng)中醫(yī)長(zhǎng)于防治卻缺乏早期感知手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擁有相關(guān)技術(shù)卻缺少早期防治手段。如借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，使中醫(yī)疾病診斷端口前移，將是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)“刻強(qiáng)軸弱”的有效彌補(bǔ)手段。

中醫(yī)學(xué)將疾病和藥物聯(lián)系起來(lái)的紐帶是“態(tài)”。四氣五味、升降沉浮等都是針對(duì)疾病的“態(tài)”?！皯B(tài)靶辨證”將慢病分為“十態(tài)”。熊輝教授宏觀分析，認(rèn)為調(diào)整疾病病態(tài)，使之恢復(fù)正常，這是中醫(yī)的基本思維，也是中醫(yī)擅長(zhǎng)之處。但任何宏觀之態(tài)必有微觀之象。中醫(yī)放眼疾病宏觀，長(zhǎng)于“調(diào)態(tài)”，但卻未深入“微觀”[如LDH異常結(jié)構(gòu)、理化指標(biāo)等微觀（如椎間盤(pán)退變、神經(jīng)根受壓、炎癥因子升高等）]，即“打靶”，此謂之“態(tài)強(qiáng)靶弱”。

傳統(tǒng)中醫(yī)診治方法難于有效重復(fù)，群體化策略難推廣，此為“個(gè)強(qiáng)群弱”。熊輝教授認(rèn)為臨床中醫(yī)師在診治疾病時(shí)，面對(duì)患者病情從整體出發(fā)，大部分醫(yī)師可以正確辨證，進(jìn)行“調(diào)態(tài)”治療；而針對(duì)患者具體病癥，如下肢麻痛等癥狀，卻弱于微觀“打靶”?，F(xiàn)代藥理學(xué)多強(qiáng)于靶，但弱于調(diào)態(tài)。態(tài)靶醫(yī)學(xué)中的“靶向藥”結(jié)合了現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，回歸臨床可分為“病靶”“癥靶”“標(biāo)靶”3個(gè)方面，可有效解決微觀癥狀（指標(biāo)）異常。熊輝教授認(rèn)為“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”在保留了個(gè)性化的同時(shí)，對(duì)群體化策略進(jìn)行了統(tǒng)一，即在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上加用具有普遍性、適用性的靶藥?？紤]西醫(yī)由器及象，中醫(yī)由象及器，中醫(yī)長(zhǎng)于調(diào)態(tài)，而西醫(yī)擅長(zhǎng)打靶，借助“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”理論，對(duì)治療十字架的處方進(jìn)行科學(xué)解析，中西醫(yī)學(xué)融合揚(yáng)長(zhǎng)避短，將構(gòu)建更優(yōu)的臨床診療體系。因此，“態(tài)靶辨證”指導(dǎo)臨床診治可以有效“重復(fù)”，并且避免了“個(gè)強(qiáng)群弱”的弊端，彌補(bǔ)了臨床中醫(yī)師的短板，利于推廣應(yīng)用。

6 結(jié)語(yǔ)

“態(tài)靶辨證”是由仝小林院士率先提出，將中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)“宏觀調(diào)態(tài)”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微觀打靶”有機(jī)結(jié)合而提出的現(xiàn)代中醫(yī)診療模式[50]。態(tài)靶辨證也是以提高現(xiàn)代中醫(yī)臨床療效為目的、以中醫(yī)“調(diào)態(tài)”為基礎(chǔ)、以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果為借鑒的創(chuàng)新辨治體系，包括病證結(jié)合、態(tài)靶結(jié)合及方藥量效三個(gè)部分，其中病證結(jié)合引入“分類(lèi)分期分證”，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)“臨床診斷思維”的突破，態(tài)靶結(jié)合強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果的臨床回歸，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)“臨床用藥方向”的突破，而方藥量效則引入了中藥量-效-毒關(guān)系的研究，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)“臨床方劑用量”的突破。三者共同搭建起了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”與傳統(tǒng)中醫(yī)“證”、宏觀與微觀的橋梁。態(tài)靶辨證能動(dòng)態(tài)把握不同階段的態(tài)與靶，既注重整體性又兼顧個(gè)體化，實(shí)現(xiàn)對(duì)癥與標(biāo)本兼治。辨態(tài)與打靶，是組成態(tài)靶辨證的兩大部分?；谂R床實(shí)踐的“態(tài)靶辨證”是“十字”處方方略，即以病為參，以態(tài)為基，以癥（指標(biāo)）為靶，以因?yàn)橄?，以果為?jù)，處方時(shí)全方位地覆蓋疾病的用藥方略，以期提高臨床療效。研究表明，“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”彌補(bǔ)了臨床診治過(guò)程中存在的“重調(diào)態(tài)、輕打靶”的薄弱環(huán)節(jié)，從“病證結(jié)合、態(tài)靶辨治”角度契合實(shí)際，臨床反饋良好[24， 53-54]。

本文結(jié)合熊輝教授多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，以LDH為例，對(duì)“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”做出一定闡釋。熊輝教授認(rèn)為L(zhǎng)DH的刻下態(tài)可參考仝小林院士的“慢病十態(tài)”，但具體到本病可分為“寒濕態(tài)、濕熱態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)、燥態(tài)、瘠態(tài)”9態(tài)。同時(shí)，LDH的“病靶”為髓核及纖維化含水量減少，“癥靶”為腰腿痛，“標(biāo)靶”為炎癥理化因子升高。本文是對(duì)構(gòu)建LDH等骨科疾病“態(tài)靶辨證”診療策略體系的一種嘗試。希望隨著“態(tài)靶辨證”理論的進(jìn)一步深入發(fā)展，LDH等骨科疾病可以進(jìn)一步提煉臨床有效的靶方、靶藥，針對(duì)微觀結(jié)構(gòu)、理化因子進(jìn)行針對(duì)性治療。相信在未來(lái)，基于此理論，中醫(yī)藥事業(yè)可以借助現(xiàn)代科學(xué)，使用客觀評(píng)價(jià)研究方藥的量效關(guān)系，將“微觀”與“宏觀”結(jié)合，豐富中醫(yī)藥對(duì)LDH等疾病的有效治療，進(jìn)一步深化中醫(yī)學(xué)對(duì)人體與疾病的全面認(rèn)識(shí)，為臨床診治疾病提供有效的科學(xué)證據(jù)和更優(yōu)的臨床療效。

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（本文編輯? 賀慧娥）