重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

戚海濱 齊亞華

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 301800）

2 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普內(nèi)科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷為重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者壓力性接觸后產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)患者造成不成程度的影響。通過構(gòu)筑ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以此來降低可能存在的ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)患者造成的傷害降至最低。為進(jìn)一步落實(shí)ICU安全管理，防范醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對(duì)該類患者的預(yù)防性管理，通過制定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，實(shí)現(xiàn)對(duì)該類患者的危險(xiǎn)因素分析。為此，文章概述了ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的基本情況，探究了相關(guān)學(xué)者在ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成效，綜述了相關(guān)學(xué)者在該論題的研究進(jìn)展，為ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供可行性借鑒。

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（Medical Device-Related Pressure Injuries，MDRPI）是重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）診斷或治療環(huán)節(jié)對(duì)患者產(chǎn)生的損害，且在損害類別上，基于損傷部位形狀的研究常與損傷部分相關(guān)?；趯?duì)ICU患者M(jìn)DRPI的臨床特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及常用手段入路，整體上深入挖掘和探究期間存在的諸多風(fēng)險(xiǎn)，為制定針對(duì)性的預(yù)防策略提供臨床依據(jù)[1]。有研究表明，ICU MDRPI閉環(huán)管理系統(tǒng)能幫助ICU護(hù)士科學(xué)客觀地評(píng)估MDRPI，并作出合理的護(hù)理決策，可規(guī)范MDRPI管理流程，有效降低MDRPI發(fā)生率。該系統(tǒng)應(yīng)用6個(gè)月后，在患者入ICU時(shí)MDRPI評(píng)估率、MDRPI住院評(píng)估率、MDRPI高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查率、臨床護(hù)理決策實(shí)施率、MDRPI發(fā)生率結(jié)果值對(duì)比分別為64.3%，96.8%；44.9%，98.2%；51.3%，98.9%；39.6%，95.8%；9.6%，95.8%[2]?，F(xiàn)就ICU MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究綜述如下。

1.ICU MDRPI的病因特點(diǎn)和成因

1.1 病因特點(diǎn)

MDRPI是在診斷或治療中，患者局部皮膚或（和）黏膜，因手段相關(guān)醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性、接觸性損傷，且受壓形狀一致。損傷多發(fā)生于皮膚部位或黏膜及非骨隆凸處，受常用的醫(yī)療器械多種多樣，可見多種多樣的壓瘡形狀。對(duì)比傳統(tǒng)常規(guī)壓力性損傷，可發(fā)于ICU科室患者身體各部位。且多見于耳廓、下肢和足跟，以1期和2期壓力性損傷最為常見。

1.2 成因

管路固定不當(dāng)，導(dǎo)致引流管與皮膚緊密接觸，造成皮膚的壓力性損傷。器械材質(zhì)選擇不當(dāng)，尤其在長期使用呼吸機(jī)患者中，發(fā)生于下頜、鼻梁及鼻翼兩側(cè)等部位的皮膚壓瘡最為常見。在長時(shí)間使用醫(yī)療器械的患者中，皮膚護(hù)理不當(dāng)也可出現(xiàn)該病癥。加之醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)不足，在使用諸如留置針、血壓計(jì)袖帶、血氧飽和度檢測(cè)儀、吸氧管等中，未做好相關(guān)預(yù)防工作。

2.ICU MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成效

為進(jìn)一步落實(shí)ICU患者安全管理目標(biāo)，防范MDRPI的發(fā)生、規(guī)范MDRPI高?；颊吖芾?，特制定以下壓力性管理制度，通過制定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，從患者入院、術(shù)前后或轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化時(shí)，及時(shí)評(píng)估壓力性損傷危險(xiǎn)因素。由責(zé)任護(hù)士懸掛警示牌并對(duì)家屬做好宣教，報(bào)告病房護(hù)士長并給予護(hù)理措施，根據(jù)病情變化作好護(hù)理記錄，每三天評(píng)估一次；提示高度危險(xiǎn)者，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估，根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)班護(hù)士填寫《壓力性損傷預(yù)報(bào)表》24h上報(bào)皮膚傷口小組；院外帶入壓力性損傷，填寫《壓力性損傷報(bào)表》上報(bào)皮膚傷口小組每班觀察記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，在本院對(duì)符合報(bào)告條件的患者進(jìn)行壓力性損傷報(bào)告等。加強(qiáng)壓力性損傷的宣傳，提高全民意識(shí)，指導(dǎo)護(hù)理員照顧好臥床的患者，降低老年臥床患者居家壓力性損傷發(fā)生率，提高這些患者的生存質(zhì)量，維護(hù)生命尊嚴(yán)。既往學(xué)者的研究成效具體如下所示。

2.1 MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

評(píng)分為6～13分的患者可作為高危患者進(jìn)行臨床干預(yù)，MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能篩選出MDRPI的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可作為危重患者M(jìn)DRPI（構(gòu)建受試者操作特征曲線，得出預(yù)警危重患者發(fā)生MDRPI的診斷界值）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；采用德爾菲法構(gòu)建的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總體的Cronbach?s α系數(shù)為0.929，折半信度為0.875，結(jié)構(gòu)效度KMO（MSA）值為0.859。對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，評(píng)分為6～13分的182例（76.2%）；在發(fā)生MDRPI的患者中，評(píng)分為6～13分占35例、92.1%[3]。ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可對(duì)危重患者發(fā)生MDRPI進(jìn)行早期預(yù)警，能有效降低ICU MDRPI的發(fā)生率，為危重患者使用醫(yī)療器械的皮膚保護(hù)提供依據(jù)。ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為13分的約登指數(shù)最高，敏感度為77.9%，特異度為85.0%，根據(jù)ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行臨床早期干預(yù)后，ICU MDRPI發(fā)生率低于干預(yù)前。

2.2 ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可對(duì)危重患者發(fā)生MDRPI進(jìn)行早期預(yù)警，能有效降低ICU MDRPI的發(fā)生率，為危重患者使用醫(yī)療器械的皮膚保護(hù)提供依據(jù)；ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為13分的約登指數(shù)最高，敏感度為77.9%，特異度為85.0%，根據(jù)ICU MDRH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行臨床早期干預(yù)后，ICU MDRPI發(fā)生率低于干預(yù)前[4]。ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表構(gòu)建過程科學(xué)，并以其在ICU MDRPI的高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查信效度上，作為MDRPI的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具構(gòu)建的ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括一級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)23項(xiàng)。三輪專家函詢的積極系數(shù)分別是90.4%、94.7%、100.0%；專家權(quán)威0.870；專家協(xié)調(diào)系數(shù)0.889，一級(jí)指標(biāo)的Kendall（W）、二級(jí)指標(biāo)分別為0.299和0.276、0.316和0.307、0.379和0.368；變異系數(shù)是9.3%、16.7%、22.3%[5]。

2.3 基于休哈特控制圖的安全預(yù)警系統(tǒng)

基于休哈特質(zhì)量控制圖的安全預(yù)警系統(tǒng)護(hù)理管理方法在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用中，可保證系統(tǒng)穩(wěn)定性，并對(duì)護(hù)理安全評(píng)定有良好的界限控制，安全信息報(bào)告準(zhǔn)確，有助于提升護(hù)理管理質(zhì)量；基于休哈特控制圖的安全預(yù)警系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷預(yù)警準(zhǔn)確，能夠有效降低發(fā)生器械相關(guān)性壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理管理質(zhì)量；聯(lián)合運(yùn)用休哈特控制圖進(jìn)行安全預(yù)警管理，該方法在綜合護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全質(zhì)量檢查評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度、不良事件發(fā)生率上有著顯著的效果[6]。凸顯在該體系應(yīng)用后，對(duì)患者的護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)估中基礎(chǔ)理論、?？评碚?、基礎(chǔ)操作、?？撇僮鞯膯雾?xiàng)評(píng)分以及護(hù)理安全質(zhì)量檢查中病區(qū)管理、安全用藥、護(hù)理安全、文件書寫等單項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組,護(hù)理滿意度中一般滿意度、外在滿意度、內(nèi)在滿意度等單項(xiàng)評(píng)分亦明顯提高,給錯(cuò)藥、跌倒、墜床、藥物外滲、管路滑脫等不良事件發(fā)生率則明顯降低。

2.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Braden量表是臨床上廣泛使用且操作簡(jiǎn)便的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一。包括6個(gè)危險(xiǎn)因素：感知覺、濕度、移動(dòng)力、活動(dòng)力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力。選擇合適的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并立足全面的皮膚評(píng)估、臨床判斷評(píng)估，對(duì)有發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)的患兒提供及時(shí)有效的護(hù)理措施，可很大限度地降低醫(yī)院MDRPI發(fā)生率，打造較高的護(hù)理質(zhì)量[7]。長期氧療所用的鼻面罩易使患者顏面部皮膚受壓，易造成MDRPI；患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、管路固定不當(dāng)，敷料選擇使用不當(dāng)?shù)榷紩?huì)增加發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)；選擇無黏性泡沫敷料可以減輕局部受壓，減少面部壓力性損傷的發(fā)生[8]。156Braden量表信度較高，陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)22.9%，高于Norton量表的8.4%和Waterlow量表的16.0%；效度方面，Braden量表的特異性較好，而 Waterlow 量表的敏感性較高。沃特洛壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)于老年患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果較好，可作為國內(nèi)老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具。

2.5 局部疼痛評(píng)估法

通過應(yīng)用局部疼痛評(píng)估法，能有效降低患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且可以成為MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)；對(duì)無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣患者面部受壓皮膚進(jìn)行規(guī)范化管理，減少M(fèi)DRPI的發(fā)生；實(shí)施疼痛評(píng)估法后無創(chuàng)通氣患者M(jìn)DRPU發(fā)生率較實(shí)施前下降。局部疼痛評(píng)估法,能有效降低患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),且可以成為MDRPU的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)；還對(duì)判斷局部組織受壓程度，并進(jìn)行有效減壓處理，比較兩組患者器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率，實(shí)施疼痛評(píng)估法后無創(chuàng)通氣患者M(jìn)DRPI發(fā)生率較實(shí)施前下降幅度明顯[9]。

2.6 相關(guān)級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合臨床情境按照相關(guān)級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇有針對(duì)性的最佳證據(jù)，規(guī)范俯臥位通氣患者的管理，減少相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。共納入10篇文獻(xiàn)，其中指南5篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、專家共識(shí)1篇、證據(jù)總結(jié)2篇；最佳證據(jù)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚和組織評(píng)估、體位變換、皮膚保護(hù)等諸多細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目[10]。壓瘡的發(fā)生率很高，尤其是在重癥患者中。由于他們不能主動(dòng)改變自己的體位，因此會(huì)增加壓力的時(shí)間與強(qiáng)度。預(yù)防性護(hù)理評(píng)估主要囊括包含特殊床墊（間歇性氣壓墊、低壓氣浮床墊和泡沫墊）和四種特殊床（間歇性氣壓床和低壓氣浮床）的減壓裝置、特制墊子（凝膠、水、泡沫、環(huán)形和空氣）等。

3.研究綜述

從新生兒無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的危險(xiǎn)因素，通過制訂更全面的預(yù)防與管理策略，采取有效措施，進(jìn)而降低無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI發(fā)生率，改善患兒臨床結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。共提煉出理論知識(shí)認(rèn)知度偏低、危險(xiǎn)因素識(shí)別局限、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未落實(shí)、處理措施不及時(shí)、缺乏防護(hù)意識(shí)、管理培訓(xùn)不完善、醫(yī)用防護(hù)物資不足7個(gè)主題。結(jié)論：護(hù)士對(duì)MDRPI防護(hù)認(rèn)知度較低，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，改進(jìn)管理策略，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，定期加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防性措施，及時(shí)保障患者的安全與健康[12]?；贗CU MDRPI的發(fā)生與護(hù)理因素、評(píng)估工具、患者因素、器械因素等因素相關(guān)，臨床中應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，只有積極采取相關(guān)預(yù)防措施，包括：提高臨床護(hù)理認(rèn)知、選擇與構(gòu)建適合ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、重視ICU患者皮膚護(hù)理、做好醫(yī)療器械使用的管理，才能預(yù)防及減少M(fèi)DRPI的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量[13]。在神經(jīng)外科手術(shù)患者中行預(yù)見性護(hù)理，包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中體位擺放、術(shù)中綜合保護(hù)、避免術(shù)中器械壓力性損傷、重點(diǎn)部位監(jiān)護(hù)以及術(shù)后觀察與交接；證實(shí)了術(shù)后0.5h未發(fā)生壓力性損傷和發(fā)生1期壓力性損傷6例，術(shù)后72h發(fā)生1期壓力性損傷1例和6例，2期壓力性損傷1例和3例，3期壓力性損傷1例；術(shù)后0.5h、72h的壓力性損傷發(fā)生率分別為0.00%和10.91%、3.64%和18.18%[14,15]?；谀X卒中患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率、發(fā)生原因、高危醫(yī)療器械、好發(fā)部位、國內(nèi)外預(yù)防措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)藥防治等著手進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，收到了較佳的臨床控制效果[16,17]。

文章概述了ICU MDRPI的病因特點(diǎn)和成因，進(jìn)一步分析了ICU MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成效，綜述了學(xué)者在該論題的研究進(jìn)展，整體表明了MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、基于休哈特控制圖的安全預(yù)警系統(tǒng)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、局部疼痛評(píng)估法、相關(guān)級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、預(yù)見性護(hù)理等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法在本病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效應(yīng)，可為臨床更好地控制本病發(fā)生提供可行性借鑒。