公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理研究

趙 陽(yáng)

（作者單位：中山市人民醫(yī)院）

近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)面臨著日益復(fù)雜和嚴(yán)峻的市場(chǎng)環(huán)境，如何在有限的醫(yī)療資源條件下提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重要議題。成本核算精細(xì)化管理理念的出現(xiàn)為公立醫(yī)院提供了一種新的管理思路。該理念指導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)對(duì)內(nèi)部成本進(jìn)行精細(xì)核算和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的合理化配置和利用。在成本核算精細(xì)化管理下，公立醫(yī)院不再是簡(jiǎn)單地以傳統(tǒng)的“開(kāi)支型”管理方式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，而是實(shí)行以“成本型”管理為核心的全新管理模式，具體表現(xiàn)為醫(yī)院通過(guò)對(duì)各項(xiàng)支出的精細(xì)化分析和核算，幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，使其根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理的預(yù)算和內(nèi)部控制。目前，公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理研究已成為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究的熱點(diǎn)之一，該研究不僅涉及醫(yī)院管理的內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，還涉及醫(yī)院與外部市場(chǎng)環(huán)境的協(xié)調(diào)和互動(dòng)。如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的成本核算精細(xì)化管理，將是未來(lái)公立醫(yī)院管理研究的重要方向和挑戰(zhàn)。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算精細(xì)化管理的重要作用

公立醫(yī)院作為國(guó)家醫(yī)療體系的重要組成部分，承擔(dān)著提供基本醫(yī)療服務(wù)和保障公眾健康的使命。在傳統(tǒng)管理模式下，公立醫(yī)院缺乏全面、精確的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，導(dǎo)致各個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)配合存在困難，內(nèi)部流程和制度難以得到有效執(zhí)行。為改善這一現(xiàn)狀，公立醫(yī)院開(kāi)始積極探索新的管理方式，通過(guò)建立精準(zhǔn)的工作任務(wù)分配制度和詳細(xì)的成本核算體系，準(zhǔn)確地定位和追蹤不同部門產(chǎn)生的成本，避免資源浪費(fèi)和重復(fù)支出，從而降低醫(yī)療費(fèi)用成本，促進(jìn)各部門間的協(xié)同工作和信息共享，提升整體管理水平。

第一，公立醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)涉及很多環(huán)節(jié)，需要消耗大量的資源。而且，醫(yī)院的成本構(gòu)成比較復(fù)雜，不同科室和業(yè)務(wù)之間的成本差異很大。精細(xì)化的成本核算管理系統(tǒng)，可以將醫(yī)院的成本按照不同的科室和業(yè)務(wù)分類核算，從而幫助醫(yī)院管理者更好地了解醫(yī)院的成本構(gòu)成和分布情況，提高醫(yī)院的資源配置效率。第二，精細(xì)化的成本核算管理可以有效減少公立醫(yī)院的成本浪費(fèi)現(xiàn)象。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，常常存在一些不必要的費(fèi)用支出，如過(guò)度的設(shè)備采購(gòu)、不必要的人員招聘和培訓(xùn)等。這些浪費(fèi)現(xiàn)象不僅會(huì)增加醫(yī)院的成本負(fù)擔(dān)，還會(huì)降低醫(yī)院的效益和服務(wù)質(zhì)量。精細(xì)化管理通過(guò)建立精準(zhǔn)的工作任務(wù)分配制度，使不同部門產(chǎn)生的成本可以被精準(zhǔn)地定位和記錄，從而避免細(xì)節(jié)被遺漏，擴(kuò)大成本管理的覆蓋面。例如，可以通過(guò)明確每個(gè)部門的職責(zé)，追蹤和記錄醫(yī)院各項(xiàng)支出，保障資源使用的透明性和可追溯性，減少潛在的浪費(fèi)和濫用。第三，在醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中，資產(chǎn)管理一般包括設(shè)備管理、藥品管理、庫(kù)存管理等。通過(guò)成本核算精細(xì)化管理系統(tǒng)，醫(yī)院可以對(duì)這些資產(chǎn)進(jìn)行精細(xì)化的成本核算，了解各項(xiàng)資產(chǎn)的使用情況、維護(hù)成本、折舊情況等，從而更加精準(zhǔn)地掌握各種資產(chǎn)的實(shí)際使用情況和成本分布情況，并制定更加科學(xué)的資產(chǎn)管理計(jì)劃，避免資產(chǎn)浪費(fèi)和損失，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。第四，精細(xì)化管理通過(guò)財(cái)務(wù)部門與其他部門的溝通合作，建立監(jiān)督和反饋機(jī)制，突破以往核算管理模式的局限性。這種合作和反饋機(jī)制可以促使核算管理活動(dòng)深入各個(gè)層次和部門，從而不斷完善管理模式，提高成本核算管理的效果和準(zhǔn)確性。

二、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理中存在的問(wèn)題

（一）成本核算管理觀念滯后

公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算精細(xì)化管理的目的是更好地控制和管理醫(yī)院的成本，并為醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提供依據(jù)。公立醫(yī)院所涉及的業(yè)務(wù)范圍十分廣泛，每個(gè)環(huán)節(jié)的成本核算幾乎都需要全員參與，因此公立醫(yī)院每個(gè)員工都應(yīng)了解自己所在科室的成本情況，掌握醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行成本核算。然而，由于缺乏必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)，公立醫(yī)院很多員工對(duì)成本核算工作的認(rèn)知不足，對(duì)成本核算的理解程度較低，認(rèn)為成本核算與自身的關(guān)系不大，主要是領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)職能部門的工作[1]。同時(shí)，現(xiàn)階段大部分公立醫(yī)院由于歷史原因和管理體制的限制，成本核算的理念相對(duì)保守，不重視成本核算的價(jià)值和作用。在這種情況下，公立醫(yī)院就很難全面了解醫(yī)療服務(wù)的成本和價(jià)值，也難以制定出有效的成本控制措施，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益受到影響。此外，公立醫(yī)院成本核算工作還存在形式化和粗放化現(xiàn)象，成本核算工作仍停留在表面，不利于充分發(fā)揮成本核算的作用。

（二）成本核算管理制度有待完善

公立醫(yī)院成本核算是指公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性核算和分析，以實(shí)現(xiàn)成本控制和優(yōu)化。成本核算的內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面：一是直接成本，包括醫(yī)療用品、藥品、檢查、化驗(yàn)和手術(shù)等方面的費(fèi)用；二是間接成本，包括醫(yī)院設(shè)備維修費(fèi)用、人員工資、管理費(fèi)用等。然而，公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算管理制度，相關(guān)人員無(wú)法依據(jù)可靠的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計(jì)算每種業(yè)務(wù)的成本，難以衡量業(yè)務(wù)的盈虧情況。這就容易導(dǎo)致醫(yī)院將高成本、低效益的業(yè)務(wù)視為高效益的業(yè)務(wù)而擴(kuò)大規(guī)模，或者將低成本、高效益的業(yè)務(wù)視為低效益的業(yè)務(wù)而減少投入，從而使醫(yī)院的整體效益下降，同時(shí)會(huì)誘發(fā)醫(yī)院的一些資源浪費(fèi)行為，如過(guò)度的開(kāi)支、無(wú)效的采購(gòu)及低效的流程等，增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，降低醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。另外，缺乏完善的成本核算管理制度可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的定價(jià)策略出現(xiàn)偏差，而定價(jià)過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效益。

（三）成本核算人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)

成本核算人員作為成本管控的實(shí)施主體，在公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理中發(fā)揮著重要作用。然而，大部分公立醫(yī)院成本核算人員未接受過(guò)具體、規(guī)范的培訓(xùn)，難以全面掌握成本核算的方法和技巧；醫(yī)院的成本核算工作環(huán)境較為寬松，成本核算人員對(duì)自身業(yè)務(wù)能力提高的必要性和緊迫性認(rèn)識(shí)不夠；成本核算人員與財(cái)務(wù)、采購(gòu)、醫(yī)療、人力資源等各個(gè)部門之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致其在工作中難以獲取所需的數(shù)據(jù)和信息，也難以向其他部門傳達(dá)和解釋成本核算的結(jié)果和建議，限制了成本核算人員職能的發(fā)揮。

（四）信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)院的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，新的會(huì)計(jì)制度對(duì)成本核算提出了更高的要求，需要公立醫(yī)院進(jìn)行更為細(xì)致和詳盡的成本核算，并通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)不同科室、不同項(xiàng)目的成本進(jìn)行全面追蹤和分析，為醫(yī)院管理層提供精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)，幫助其作出科學(xué)決策和制定科學(xué)的成本控制策略。由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，需要存貯的醫(yī)療數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)眾多，而人工計(jì)算和手工記錄的核算方式在核算環(huán)節(jié)多的情況下，不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，還容易出現(xiàn)會(huì)計(jì)差錯(cuò)，特別是在項(xiàng)目成本和病種成本的核算方面，由于收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)繁多且計(jì)算過(guò)程復(fù)雜，如果沒(méi)有信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，就很難完成準(zhǔn)確的成本核算工作。盡管目前大多數(shù)公立醫(yī)院都采用了醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像存儲(chǔ)與通信系 統(tǒng)（Picture Archiving & Communication System，PACS）等信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了信息化管理[2]，但這些數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)之間缺少統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，同時(shí)還缺乏一種能夠?qū)⒉煌到y(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)處理工具，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)無(wú)法直接與成本核算流程相結(jié)合。這不僅會(huì)增加醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作量，還會(huì)導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)不一致、錯(cuò)誤率上升，進(jìn)一步影響成本核算的準(zhǔn)確性和可靠性，使得信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)難以為醫(yī)院精確的成本管理和利潤(rùn)分析提供支持。

三、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理的有效方式

（一）強(qiáng)化成本核算管理意識(shí)

當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)面臨的不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)壓力，還面臨著醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、醫(yī)療成本高等問(wèn)題。在這種背景下，強(qiáng)化公立醫(yī)院的精細(xì)化成本核算意識(shí)，是推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要措施之一。在這個(gè)過(guò)程中，一方面，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層與牽頭部門應(yīng)發(fā)揮帶頭作用，積極引導(dǎo)和激勵(lì)全體員工了解自身在成本核算管理中的具體角色和責(zé)任；通過(guò)增加獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，激勵(lì)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的工作人員更加積極主動(dòng)地參與成本控制和效益提升工作，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；成立獨(dú)立的成本核算考核評(píng)估機(jī)構(gòu)或委員會(huì)，由專業(yè)人士和利益相關(guān)方組成，利用成本核算評(píng)估考核機(jī)制，對(duì)成本核算實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、審查和評(píng)估，并提供相關(guān)建議和改進(jìn)措施，激勵(lì)醫(yī)院各科室提高工作質(zhì)量和工作效率[3]。另一方面，為規(guī)范落實(shí)成本核算工作，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層需要積極轉(zhuǎn)變成本核算管理思想觀念，從醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展方向等角度出發(fā)，深入理解成本核算對(duì)醫(yī)院管理的重要性，并以身作則，加大成本核算宣傳力度，將成本核算的知識(shí)、原理和方法融入員工培訓(xùn)、會(huì)議和管理流程，以形成全員參與成本核算的良好局面；注重員工的參與和反饋，聽(tīng)取員工的意見(jiàn)和建議，不斷完善成本核算制度和管理流程，提高員工對(duì)成本核算的認(rèn)同感。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)該建立上行下效的成本管控體系，即領(lǐng)導(dǎo)層和管理層應(yīng)通過(guò)有效的管理手段和控制措施，將成本核算工作逐步落實(shí)到各個(gè)部門，從而形成全員參與成本管控的局面。

（二）完善成本核算管理制度

近年來(lái)，國(guó)家大力推進(jìn)醫(yī)療改革，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但由于人口老齡化和慢性疾病患者數(shù)量的增加，醫(yī)療需求不斷增加，醫(yī)療資源的供給仍相對(duì)不足，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算管理變得愈加重要。為此，公立醫(yī)院應(yīng)積極建立健全精細(xì)化成本核算管理制度。一方面，明確成本核算的目標(biāo)、原則、內(nèi)容、方法和流程，并將其納入醫(yī)院的日常管理；明晰各部門職責(zé)和權(quán)限，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、特點(diǎn)和管理目標(biāo)靈活設(shè)計(jì)和調(diào)整成本核算的責(zé)任區(qū)域。另一方面，定期對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行成本效益分析和評(píng)估，識(shí)別高成本低效益的業(yè)務(wù)和低成本高效益的業(yè)務(wù)?；诜治鼋Y(jié)果，制定調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和資源配置的策略，優(yōu)化盈利模式。建立有效的內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制，確保成本核算的準(zhǔn)確性和可靠性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理成本核算中的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高成本核算人員的業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)

公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理是一項(xiàng)復(fù)雜而關(guān)鍵的任務(wù)，目標(biāo)是在保證醫(yī)療質(zhì)量提高的前提下，有效降低醫(yī)療成本。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，公立醫(yī)院需要提高成本核算人員的業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。首先，建立健全成本核算人員培訓(xùn)機(jī)制，提供包括內(nèi)部培訓(xùn)課程、外部研討會(huì)等在內(nèi)的培訓(xùn)活動(dòng)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高成本核算管理人員的財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和數(shù)據(jù)分析技能。同時(shí)，鼓勵(lì)成本核算人員進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)和自我提升，及時(shí)了解最新的發(fā)展趨勢(shì)和技術(shù)應(yīng)用，并將其應(yīng)用到實(shí)際工作中[4]。其次，建立與成本核算相關(guān)的績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)成本核算管理的質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)成本核算人員的激勵(lì)和約束，激發(fā)其提高成本核算能力的動(dòng)力。最后，為實(shí)現(xiàn)“邊算邊管”和“管算結(jié)合”，公立醫(yī)院可以建立跨部門的溝通渠道和合作機(jī)制，促進(jìn)成本核算人員與其他部門之間的有效溝通與協(xié)作，將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)融合，更好地監(jiān)控財(cái)務(wù)狀況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的成本問(wèn)題。

（四）建立符合成本管理精細(xì)化要求的服務(wù)平臺(tái)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的改善，公立醫(yī)院在成本管理方面面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的成本管理方法已無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)院的管理需求，因此，公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建符合成本管理精細(xì)化要求的服務(wù)平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)費(fèi)用的支出情況，分析成本結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)成本管理的問(wèn)題和短板，并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，以增強(qiáng)成本控制效果。在具體實(shí)踐中，公立醫(yī)院需要注意以下幾個(gè)方面：首先，優(yōu)化成本核算的工作流程，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任和操作規(guī)范，引入自動(dòng)化的成本核算工具或軟件，支持醫(yī)院在全成本、科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本等方面的核算和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)目數(shù)據(jù)的快速、準(zhǔn)確計(jì)算和處理，降低人為差錯(cuò)出現(xiàn)的可能性[5]。其次，整合現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)模塊，構(gòu)建統(tǒng)一的服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中管理和共享。通過(guò)該平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。再次，加強(qiáng)對(duì)信息化人才的培養(yǎng)，確保相關(guān)工作人員熟練掌握系統(tǒng)的操作和數(shù)據(jù)分析技能，保障服務(wù)平臺(tái)的順利運(yùn)行和有效利用。最后，不斷進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和優(yōu)化，并與供應(yīng)商和專業(yè)機(jī)構(gòu)保持緊密合作，定期評(píng)估和改進(jìn)服務(wù)平臺(tái)的功能，了解最新的成本管理方法和工具，以有效應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)。

四、結(jié)語(yǔ)

在公立醫(yī)院中，成本核算精細(xì)化管理的實(shí)施對(duì)于提高醫(yī)院的資源配置效率、減少不必要的耗費(fèi)、提高經(jīng)濟(jì)效益、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展具有積極作用。目前，部分公立醫(yī)院的成本核算存在一些問(wèn)題，如成本核算管理觀念滯后、成本核算管理制度有待完善、成本核算人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)、信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后等，導(dǎo)致成本核算工作無(wú)法有序展開(kāi)，限制了其效用的發(fā)揮。為解決這些問(wèn)題并推動(dòng)成本核算工作的改革升級(jí)，公立醫(yī)院需要立足醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際和國(guó)家政策規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)成本核算人員的培訓(xùn)和引進(jìn)，提高其成本核算意識(shí)和專業(yè)能力；引進(jìn)先進(jìn)的成本核算軟件和系統(tǒng)，提高成本核算的效率和準(zhǔn)確性；完善的成本核算制度和流程，明確各個(gè)部門和崗位的責(zé)任和義務(wù)，從而全面提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。