大承氣湯治療陽明腑實證慢性功能性便秘臨床療效及安全性研究

孫路影，蘇芳，馬艷梅，項素娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310005

慢性功能性便秘（CFC）一般指非病理因素引起的長期便秘的癥狀，且便秘時間在6 個月以上，是消化內(nèi)科多發(fā)疾病。CFC 的發(fā)生與藥物、飲食、精神、大腸病變等因素有關(guān)，具體表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費力，隨著便秘時間延長可誘發(fā)結(jié)腸癌或心腦血管疾病，影響患者工作、生活質(zhì)量[1-2]。目前，國內(nèi)外臨床對CFC 的治療缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)性意見，多推薦以纖維素制劑、滲透性緩瀉劑、腸道膨脹劑治療。中醫(yī)學(xué)認為，CFC 病機以正虛邪實、虛實夾雜為主，陽明腑實證是臨床常見證型之一，基于辨證論治進行處方用藥可收到較好療效。有研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯具有峻下熱結(jié)之功效，是治療陽明腑實證CFC 的有效方劑。本研究觀察了大承氣湯治療陽明腑實證CFC 的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國慢性便秘的診治指南（2007，揚州）》[3]中有關(guān)CFC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排便時間延長，2 d 以上1 次，糞便干燥堅硬；癥狀重者大便艱難，干燥如栗，伴有少腹脹急，神倦乏力，胃納減退；病程持續(xù)半年以上。符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]中有關(guān)陽明腑實證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。大便困難、五六日未排便、干結(jié)大便、小便不利；繞臍痛、拒按；食不得下；或有發(fā)熱、面赤、手足汗出不止；或伴喘促、氣急、呼吸深快；舌紅少津、苔薄黃，脈沉實、遲滑、脈數(shù)有力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識清晰，可配合治療；自愿簽署知情同意書；排便次數(shù)＜3 次/周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)因其他疾病誘導(dǎo)的繼發(fā)性、器質(zhì)性便秘者；合并其他惡性腫瘤疾病者；伴有免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及全身炎癥疾病者；合并肺結(jié)核、糖尿病或結(jié)腸息肉疾病者；長期服用瀉藥所致便秘或結(jié)腸黑病變者；出口梗阻型便秘者。

1.4 一般資料選擇2020年1月—2021年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的CFC 患者150 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各75 例。觀察組男45 例，女30 例；平均年齡（49.41±7.33）歲；平均病程（5.28 ± 0.89）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.89 ±3.23。對照組男43 例，女32 例；平均年齡（49.76 ±6.98）歲；平均病程（5.34±0.91）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.98 ± 3.29。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（編號：

S2019-040-01）。

2 治療方法

2.1 對照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片（康宏藥業(yè)公司集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110）口服，每次5 mg，每天3 次，治療4 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯治療。處方：厚樸25 g，大黃、枳實各20 g，芒硝10 g。每天1 劑，水煎，取汁200 mL，分早晚服用，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。②癥狀評分。參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)（第2 版）》[4]對2組治療前后癥狀進行評分，包括排便間隔時間、每次排便時間、糞便性狀、腹脹、排便費力、排便不盡感等，按無、輕、中、重度分別計為0、2、4、6 分，分值與癥狀嚴重程度呈正比。③血清學(xué)指標(biāo)。采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以2500 r/min，半徑4 cm，離心5 min 后分離血清，采用放射免疫比濁法測定血清胃動素（MTL）、P 物質(zhì)（SP）水平，采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮（NO）水平。④生活質(zhì)量。比較2組便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）[5]評分變化，包括生理、社會心理、擔(dān)憂、滿意度4 個方面，每項滿分為10 分，得分與生活質(zhì)量呈反比。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《便秘治療學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效。顯效：大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，其他伴隨癥狀全部消失；有效：排便間隔時間縮短1 d 或便質(zhì)干結(jié)，其他伴隨癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他伴隨癥狀均無改善。

4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為96.00%，對照組為85.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后癥狀評分比較見表2。治療前，2組排便間隔時間、每次排便時間、糞便性狀、腹脹、排便費力、排便不盡感及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述各項癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后癥狀評分比較（±s）分

表2 2組治療前后癥狀評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

癥 狀排便間隔時間每次排便時間糞便性狀腹脹排便費力排便不盡感總分觀察組（例數(shù)=75）治療前2.71±0.512.13±0.342.09±0.542.23±0.522.38±0.622.09±0.2612.09±2.28治療后1.21±0.29①1.10±0.33①1.38±0.31①1.28±0.40①1.12±0.37①1.02±0.28①6.12±1.04①治療后0.86±0.13①②0.78±0.18①②0.92±0.12①②1.01±0.26①②0.95±0.29①②0.83±0.17①②4.98±0.91①②對照組（例數(shù)=75）治療前2.68±0.612.27±0.422.13±0.532.30±0.382.31±0.632.28±0.7512.32±3.16

4.4 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較見表3。治療前，2組血清SP、MTL、NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組SP、MTL 水平均較治療前升高（P＜0.05），NO 水平均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組SP、MTL 水平均高于對照組（P＜0.05），NO 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較（±s）

表3 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

NO（mmol/L）130.41±12.0973.51±10.33①②130.17±14.5696.41±12.09①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)7575 7575 SP（pg/mL）33.21±3.9850.41±3.07①②32.98±4.2145.41±3.78①MTL（ng/mL）223.31±12.79371.65±17.42①②232.98±13.41326.41±15.33①

4.5 2組治療前后PAC-QOL 評分比較見表4。治療前，2組PAC-QOL 量表中生理、社會心理、擔(dān)憂、滿意度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述各項評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后PAC-QOL 評分比較（±s）分

表4 2組治療前后PAC-QOL 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

項 目生理社會心理擔(dān)憂滿意度總分觀察組（例數(shù)=75）治療前7.31±1.098.79±1.318.31±0.988.09±1.5232.98±3.98對照組（例數(shù)=75）治療前7.41±1.328.83±1.218.43±1.128.19±1.4233.28±2.99治療后3.87±0.71①3.79±0.76①3.67±0.87①3.76±0.41①13.31±1.49①治療后2.31±0.24①②2.84±0.81①②2.78±0.38①②2.98±0.37①②9.31±1.87①②

4.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，對照組為20.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

CFC 是臨床多發(fā)的慢性疾病，患病人數(shù)逐年遞增，發(fā)病機制復(fù)雜，不良排便習(xí)慣、年齡、心理壓力均可誘導(dǎo)該病發(fā)生。便秘日久可以誘發(fā)各種肛腸疾?。ǜ亓?、痔瘡、肛周膿腫），還可間接導(dǎo)致乳房癌、直腸癌等惡性腫瘤發(fā)生，危及患者生命安全[7]。目前，關(guān)于CFC 的治療方式有藥物內(nèi)服外用、手術(shù)等，但主要通過口服藥物以促進腸道蠕動，改善腸道功能[8]。枸櫞酸莫沙必利分散片是臨床最常用的消化道促動力藥，其主要成分為5-羥色胺4 受體激動劑，可快速被吸收，刺激胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元，增強胃腸動力，有助于排便，起到緩解便秘的效果[9]。CFC 歸屬于中醫(yī)學(xué)便秘范疇。中醫(yī)學(xué)認為，食物經(jīng)脾胃消化，吸收精華，將糟粕經(jīng)大腸傳遞而出；若胃腸受病，邪熱入內(nèi)，傷津液而化燥熱，燥熱凝結(jié)腸胃，脾胃升降失常，腑氣不通，大便不下，則腸實胃滿而大便秘結(jié)不通，發(fā)為本病。治宜蕩滌燥結(jié)、瀉熱通便。大承氣湯出自《傷寒雜病論》，由芒硝、大黃、枳實、厚樸組成。方中大黃瀉熱通便、活血化瘀；芒硝瀉下通便、潤燥軟堅；枳實破氣消積、化痰散痞；厚樸下氣除滿、燥濕消痰。諸藥合用，共奏峻下熱結(jié)、通腑瀉熱之效，對改善陽明腑實證大便秘結(jié)效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率明顯高于對照組，且癥狀評分均低于對照組，表明大承氣湯聯(lián)合西藥治療陽明腑實證CFC 可顯著改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

有研究資料顯示，CFC 的發(fā)生與結(jié)腸收縮乏力緊密相關(guān)，而結(jié)腸動力障礙可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常，進而誘發(fā)胃腸激素水平紊亂[10]。此外，功能性便秘可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)突觸功能出現(xiàn)異常，推動性運動由此減弱，同時還可誘發(fā)正常的興奮性、抑制性神經(jīng)活動失調(diào)，最終產(chǎn)生NO、二氧化碳氣體，促使腸管膨脹，進一步降低消化功能。SP 為重要腸神經(jīng)遞質(zhì)，其與傳輸功能障礙有關(guān)，CFC 可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)突觸功能出現(xiàn)異常，進而降低SP 表達水平。MTL 為消化道激素，由Mo 細胞分泌，廣泛分布于小腸，對促進和影響胃腸運動及電解質(zhì)運輸有積極作用[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SP、MTL 水平均升高，而NO 水平降低，且3 項指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組。表明中西醫(yī)聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)消化道激素水平，刺激胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元，增強腸運動能力，從而緩解便秘癥狀。

PAC-QOL 量表是評價生活質(zhì)量客觀指標(biāo)。CFC會給患者帶來較大的不適感，且長期便秘對人體的生理、心理均造成不利影響，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PAC-QOL量表各項評分低于對照組，表明大承氣湯聯(lián)合西藥可提高CFC 患者的生活質(zhì)量。另外，治療過程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合用藥安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。