陳建萍 紹興市第七人民醫(yī)院
隨著新醫(yī)改取消藥品、材料成本加成等政策的進(jìn)一步執(zhí)行和深化,醫(yī)保DRGs 支付改革的推進(jìn)。為此,降低醫(yī)藥成本,強(qiáng)化成本管控成為了焦點(diǎn)話題。公立醫(yī)院的發(fā)展模式從重收入、重規(guī)模的粗放型發(fā)展模式必將面臨調(diào)整。以重質(zhì)量、重內(nèi)涵、重效率的精細(xì)化管理模式將成為公立醫(yī)院面對(duì)挑戰(zhàn)的必然選擇。醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段之一就是控制運(yùn)行過程中的各類成本,使成本核算、分析、預(yù)算和考核成為一個(gè)閉環(huán)管理的有效循環(huán)。
“看病難”是社會(huì)長期存在的問題,也會(huì)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的一個(gè)誘因。其產(chǎn)生根源在于財(cái)政資金供給不足,盡管衛(wèi)生防疫所是事業(yè)單位,不以營利為目的,但在它發(fā)揮了服務(wù)性的同時(shí)要想能夠使醫(yī)院有效運(yùn)行,提升職工的幸福感和獲得感則需要政府逐漸增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金的支持,那么就需要按照一個(gè)真實(shí)的成本核算數(shù)據(jù)作為資金投入的根據(jù)。
受到疫情的影響,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到不小的打擊,不但面臨自身接診數(shù)量的急劇減少,還擔(dān)負(fù)維持醫(yī)院自身經(jīng)營所必需的固定成本和相應(yīng)的疫情防控支出,這無疑進(jìn)一步增加了醫(yī)院的總成本。此外,隨著醫(yī)療衛(wèi)生政策的不斷改革,藥品零加成,財(cái)政收入縮減,DRGs 改革了傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式。重重因素累加,醫(yī)院運(yùn)營壓力持續(xù)加大,如何做到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和成本控制是擺在公立醫(yī)院管理層面前的一個(gè)迫切難題。
整個(gè)成本核算涉及面廣,涵蓋了人員、藥品、耗材、水電、固定資產(chǎn)等多方面,通過將醫(yī)療經(jīng)營中產(chǎn)生的成本費(fèi)用進(jìn)行精確和合理的成本核算使得醫(yī)生在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境時(shí)可以妥善的調(diào)度各種資源,提高資源的運(yùn)用效果,同時(shí)進(jìn)一步提升自身的服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療的整體利益。由此可見,加強(qiáng)全成本核算對(duì)于優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資源配置,提高醫(yī)院的服務(wù)時(shí)效具有非常重要的意義。
物價(jià)部門在對(duì)醫(yī)療服務(wù)制定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),其制定依據(jù)就是成本核算,效益考量。合理地定價(jià)能夠在激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開展醫(yī)療活動(dòng)的同時(shí)促使其經(jīng)濟(jì)效益的增長,從而實(shí)現(xiàn)良性、友好互動(dòng),促使社會(huì)的安定和有序。完善的成本管理可以優(yōu)化醫(yī)院的各項(xiàng)診斷工作。通過進(jìn)一步完善全成本管理體系可以有效監(jiān)測(cè)各種診療過程,分析并評(píng)價(jià)監(jiān)管效果,能夠評(píng)估出治療過程中的合理和無效內(nèi)容,指導(dǎo)工作人員去除無效環(huán)節(jié),以節(jié)省就診時(shí)間,減少醫(yī)藥成本,同時(shí)也改善廣大病人的就診質(zhì)量,增加醫(yī)藥資源的使用效率,最終優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。
公立醫(yī)院的開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)繁瑣而錯(cuò)綜復(fù)雜,其中許多行業(yè)發(fā)展的交叉現(xiàn)象明顯。多項(xiàng)行業(yè)的發(fā)展將會(huì)使得核算的難度增大,加之公立醫(yī)院建設(shè)中處于公立地位,公立醫(yī)院在建設(shè)時(shí)不具有充分的成本核算環(huán)境,使各種支出范圍無法合理界定。公立醫(yī)院管理人員主要由醫(yī)學(xué)專家構(gòu)成,盡管具備良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì),但沒有財(cái)務(wù)等經(jīng)營管理方面的背景,成本控制意識(shí)不強(qiáng),重視力度不夠,從而未能把成本控制的工作作為醫(yī)院管理的重要手段。
公立醫(yī)院成本核算包括直接成本和間接成本大類。直接成本為各核算單元產(chǎn)生的直接發(fā)生于科室內(nèi)部的成本。間接成本為未直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)收益的科室產(chǎn)生的成本分?jǐn)偟疆a(chǎn)生收益科室的成本的總和。直接成本的歸屬一般并不會(huì)產(chǎn)生分歧,但是間接成本的計(jì)算方式,如何分?jǐn)偅允裁礃?biāo)準(zhǔn)核算到醫(yī)療單元在運(yùn)行過程中就會(huì)產(chǎn)生因口徑不明確,收集數(shù)據(jù)不完整以及相關(guān)科室認(rèn)識(shí)不到位而難以精細(xì)化計(jì)算和管理。并且,由于醫(yī)院財(cái)務(wù)部門未能對(duì)成本開展全過程,全流程的監(jiān)督與控制,只是簡(jiǎn)單地進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì),從而導(dǎo)致對(duì)成本的分析不夠深入,未能真正揭露運(yùn)營過程中的成本管理問題。
成本核算是長期工作,包括大量信息的獲取以及對(duì)比分析的操作過程,在這個(gè)過程中往往需要投入巨大的資金,而且對(duì)工作量的勞動(dòng)強(qiáng)度也很大。采用過去手工管理信息的傳統(tǒng)方法,儼然已不能適應(yīng)信息成本有效落實(shí)的需求,還應(yīng)借助現(xiàn)代技術(shù)建立信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的收集與管理的任務(wù),在節(jié)省人力與物質(zhì)等成本的同時(shí),也促進(jìn)效率和信息服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。然而在實(shí)踐中,由于領(lǐng)導(dǎo)者和管理人員對(duì)財(cái)務(wù)信息化的不關(guān)注和基礎(chǔ)設(shè)施的投資少等各種因素的制約,醫(yī)院的信息化系統(tǒng)功能應(yīng)用較為淺顯,只是進(jìn)行基礎(chǔ)性的操作,不能保證信息的質(zhì)量,無法有效和精確地獲得信息,對(duì)成本效益和信息系統(tǒng)功能的干擾很大。
目前不少公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算工作,但范圍不全面。同時(shí)管理人員缺乏具有與時(shí)俱進(jìn)的成本管理意識(shí),大部分都抱著醫(yī)療服務(wù)、收益,而輕降低成本、費(fèi)用和效率,缺乏創(chuàng)造成本效益的經(jīng)營意識(shí),并且公立醫(yī)院成本費(fèi)用因?yàn)楣芾聿划?dāng)和規(guī)模擴(kuò)大而逐年上升。并且公立醫(yī)院有亂收費(fèi)、開大方的弊病,并且在內(nèi)外因素層面都在持續(xù)消耗公立醫(yī)院的內(nèi)需,給公立醫(yī)院造成巨大損失。與此同時(shí),公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員缺乏擔(dān)當(dāng)意識(shí)和奉獻(xiàn)精神,沒有主動(dòng)介入到各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作核算之中,致使公醫(yī)院的產(chǎn)物成本管控效率不高。
成本核算的信息大多來自于HIS 管理系統(tǒng)和HRP 管理系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院的HIS 管理系統(tǒng)接口還不夠完善,HIS管理系統(tǒng)與HRP 管理系統(tǒng)的連接也不一致,所以HIS 管理系統(tǒng)中的信息不能直接輸入HRP 管理系統(tǒng)中,這也導(dǎo)致了成本核算信息不能更加詳細(xì)。此外,公立醫(yī)院的系統(tǒng)多樣,但都不能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)進(jìn)行完整的數(shù)據(jù)對(duì)接,往往需要財(cái)務(wù)部門通過人工對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與整合,在這個(gè)過程中需要消耗大量的人力和時(shí)間成本。所以,如何提升醫(yī)療的智能化程度,完善運(yùn)營信息系統(tǒng)建設(shè),順暢醫(yī)療各系統(tǒng)內(nèi)部信息的傳輸,在未來一段時(shí)間是一個(gè)值得醫(yī)療有關(guān)管理人員研究的重大問題。
在醫(yī)院成本考核的過程中,人才始終是提高醫(yī)院現(xiàn)行成本考核質(zhì)量的重要力量,一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍常??梢源_保各項(xiàng)成本考核工作的有序推進(jìn)。但是,當(dāng)前醫(yī)院缺乏一支高素質(zhì)人才隊(duì)伍,對(duì)于醫(yī)院實(shí)施全成本管控的支持度不到位,現(xiàn)有人才隊(duì)伍無法精準(zhǔn)計(jì)算各項(xiàng)成本支出,也難以為醫(yī)院的成本管控提供強(qiáng)有力的支撐。與此同時(shí),醫(yī)院缺乏對(duì)于人才的培訓(xùn)機(jī)制,現(xiàn)有的成本管理人才缺乏完善的培訓(xùn)機(jī)會(huì),致使人才的知識(shí)體系陳舊,難以提高成本管控的時(shí)效。
為了有效提高醫(yī)院成本管理的實(shí)效,醫(yī)院可以采取以下幾方面的措施。
醫(yī)院管理層必須首先認(rèn)識(shí)到全成本管理對(duì)于醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要性,從而重視全成本管理,提高相應(yīng)的意識(shí)。通過管理層成本管理意識(shí)的提高,從而出臺(tái)相應(yīng)的政策措施,加強(qiáng)對(duì)各個(gè)科室成本的管控和監(jiān)督。相應(yīng)的職能部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)各科室成本的考核,從而提高科室各個(gè)人員的成本意識(shí),定期開展培訓(xùn)會(huì)和成本分析會(huì),使成本管理理念滲透到各個(gè)工作環(huán)節(jié)和各個(gè)員工中。讓員工能夠清楚知道哪些是可控成本,哪些是不可控成本,通過引導(dǎo)員工在開展服務(wù)時(shí)能夠自發(fā)控制成本,從而提升整體成本管控水平,為成本管控奠定良好的人力基礎(chǔ)。為了促進(jìn)管理體制轉(zhuǎn)型提升,醫(yī)院也必須健全內(nèi)部管理制度,并積極創(chuàng)新內(nèi)部機(jī)制,在全員投入的前提下進(jìn)行核算操作。醫(yī)院還應(yīng)該組織全體成員加強(qiáng)自身培訓(xùn),掌握各種成本核算管理工作的基本知識(shí),熟悉各種成本核算管理工作的規(guī)定,增強(qiáng)職工的學(xué)習(xí)能力和觀念。醫(yī)院還應(yīng)該建立健全的成本核算管理制度,完善結(jié)算制度、管理制度等各類制度,加強(qiáng)定價(jià)管理制度建設(shè),強(qiáng)化資產(chǎn)管理制度建設(shè),以此指導(dǎo)全成本核算的有序開展。
公辦衛(wèi)生院要根據(jù)發(fā)展現(xiàn)實(shí)和情況等,要求科學(xué)合理地安排公辦衛(wèi)生院科室內(nèi)的核算人員和核算單位進(jìn)行交流,聯(lián)合進(jìn)行公辦衛(wèi)生院的核算,建立組織領(lǐng)導(dǎo)和工作配合制度,建立成本核算檔案管理制度、定期成本核算分析制度和核算管理制度等切實(shí)可行的制度,進(jìn)一步完善成本費(fèi)用核算流程,奠定核算業(yè)務(wù)進(jìn)行的條件保障基石。在此基礎(chǔ)上,嚴(yán)格貫徹權(quán)責(zé)發(fā)生制規(guī)定?!夺t(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定公立醫(yī)院嚴(yán)格按照已建立的職能發(fā)展方向,建立相應(yīng)的規(guī)范準(zhǔn)則,同時(shí)在公立醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行核算,規(guī)定所有的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人必須清楚一個(gè)問題就是收入和費(fèi)用成本與不屬于收入和費(fèi)用成本的劃分準(zhǔn)則和規(guī)范要求,并嚴(yán)格依據(jù)政府會(huì)計(jì)制度的規(guī)范,把職能發(fā)展作為公立醫(yī)院會(huì)計(jì)的基石,要全面落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制準(zhǔn)則,以全面掌握公立醫(yī)院成本費(fèi)用的消耗情況。
不同的醫(yī)院都有不同的經(jīng)營模式,管理結(jié)構(gòu)也各有不同,所以經(jīng)營成本必須與執(zhí)行單位的成本費(fèi)用為考核的基礎(chǔ)。在每個(gè)科目下面可建立不同的業(yè)務(wù)項(xiàng)目,細(xì)分業(yè)務(wù)功能并將臨床管理作為重點(diǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行,還可以細(xì)化醫(yī)院成本核算。在現(xiàn)行的公立醫(yī)院中,成本核算可以分?jǐn)傊粮鱾€(gè)不同的科室,例如醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室等等。在核算時(shí)核算還可以將成本項(xiàng)目分成人員費(fèi)用、折舊費(fèi)用、資產(chǎn)攤銷費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)基金等多個(gè)類別。但是在對(duì)各個(gè)成本項(xiàng)目進(jìn)行成本數(shù)據(jù)采集歸類時(shí)統(tǒng)計(jì)方式、口徑很重要。比如人員經(jīng)費(fèi)可以按照小時(shí)工資或者項(xiàng)目工資核算,設(shè)備的折舊費(fèi)用可以按照不同科室、不同病種和使用時(shí)間進(jìn)行核算。例如:臨床服務(wù)類科室分?jǐn)傞g接成本=行政后勤各科室總成本*某個(gè)臨床服務(wù)類科室人數(shù)/(醫(yī)院總?cè)藬?shù)-行政后勤人員總數(shù))。各家公立醫(yī)院可以根據(jù)自身的實(shí)際情況,管理要求以及運(yùn)行特點(diǎn)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行調(diào)整,但必須得保證一定時(shí)期的穩(wěn)定性。并且,將對(duì)各科室的成本考核制度納入財(cái)務(wù)績(jī)效考核內(nèi),積極總結(jié)并更新醫(yī)院建立的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),納入醫(yī)療服務(wù)體系,確保醫(yī)院收費(fèi)流程的透明化和規(guī)范化。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收入核算的監(jiān)督管理,做到有反饋有糾正,確保醫(yī)院收入“全入賬”,避免壞賬和亂賬。
借助計(jì)算機(jī)技術(shù),公立醫(yī)院也能夠擴(kuò)展成本核算手段,使成本的考核內(nèi)容能夠細(xì)分至當(dāng)天的某一個(gè)診斷,由此形成完備的成本核算系統(tǒng)。因此,在進(jìn)行疾病成本核算時(shí),公立醫(yī)院應(yīng)該積極采用DRGs 的大數(shù)據(jù)系統(tǒng),把不同的病人劃分至不同的組別,然后再通過這個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行疾病診斷,并提出更詳細(xì)的費(fèi)用支出要求,以此增加有關(guān)成本的資料。
現(xiàn)階段在醫(yī)療信息化建設(shè)中是醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的重要平臺(tái),是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康發(fā)展的重要標(biāo)志,也是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理的重要保證。在信息化高速發(fā)展的時(shí)代,大力發(fā)展信息化數(shù)字平臺(tái),積極打造互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院。目前電子病歷、HIS 系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)全面應(yīng)用,能有效提升綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。將各大信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和共享,使各大平臺(tái)不再是信息孤島。把優(yōu)化財(cái)務(wù)管理融入到預(yù)算項(xiàng)目當(dāng)中,利用不斷完善系統(tǒng)模塊實(shí)現(xiàn)HIS 管理系統(tǒng)和HRP 管理系統(tǒng)之間的有效融合,加快成本管理信息的數(shù)據(jù)共享,以此能夠縮減成本核算的流程。為了確保核算的真實(shí),有效同時(shí)為了確保核算的準(zhǔn)確,醫(yī)院在核算系統(tǒng)的支持之下還可以將各類核算板塊、物資鏈及資產(chǎn)管理與HIS 系統(tǒng)對(duì)接,從而真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和全覆蓋。在系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸共享實(shí)現(xiàn)的同時(shí)還需要為各科室配置相應(yīng)成本查詢等功能,以便提高各部門反饋信息和成本核算部門處理信息的積極性,從而使醫(yī)院內(nèi)各個(gè)員工都能夠掌握總成本、所在科室成本的詳細(xì)信息數(shù)據(jù)。在利用信息化平臺(tái)的同時(shí)還需要提高員工的專業(yè)素養(yǎng),打造一批具有鉆研性、創(chuàng)造性地人才隊(duì)伍,使醫(yī)院借助信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全成本管理的進(jìn)一步深化。另外,還要注意制定規(guī)范化的信息規(guī)范,分析運(yùn)營信息引入系統(tǒng)的時(shí)機(jī)、信息基本功能等,吸引更多人才積極參與到規(guī)范制定過程中,增強(qiáng)多項(xiàng)信息有效性。另外,目前還要著重提高各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性,做到從各項(xiàng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)活動(dòng)統(tǒng)一的開展,要著重從各項(xiàng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)活動(dòng)統(tǒng)一的開展,要著重從所有業(yè)務(wù)起點(diǎn)介入,按照所有業(yè)務(wù)起點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算,要做到各項(xiàng)信息的高效共享。
由于互聯(lián)網(wǎng)的開放性與不確定性等各種因素的限制,醫(yī)療信息化建設(shè)系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)問題也不可忽略,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)器系統(tǒng)中的重要數(shù)據(jù)以及內(nèi)部安全信息與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的審查,并做好數(shù)據(jù)庫備份與設(shè)置防火墻以及設(shè)置信息系統(tǒng)中的權(quán)限與數(shù)據(jù)密碼等安全措施,以確保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運(yùn)轉(zhuǎn)。在建立財(cái)務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之后,要依據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的經(jīng)營實(shí)際狀況,正確選擇成本管理軟件,以加快醫(yī)療信息系統(tǒng)建立的進(jìn)度。并在此基礎(chǔ)上,提高財(cái)務(wù)軟件和成本軟件之間的可靠性,實(shí)現(xiàn)應(yīng)用軟件之間可以交互提供信息,從而提高了統(tǒng)計(jì)資料的全面性和實(shí)際可信度。加強(qiáng)對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)培訓(xùn)工作,讓他們了解操作系統(tǒng)的流程,提高對(duì)信息化工程的認(rèn)識(shí),正確的崗位操作,保證成本核算的效率。
為了不斷提高公立醫(yī)院成本管理的實(shí)效,公立醫(yī)院需要培育一支優(yōu)秀的人才隊(duì)伍。為此,公立醫(yī)院需要加強(qiáng)人才招聘,需要招聘一些財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等專業(yè)的優(yōu)質(zhì)人才,這些優(yōu)質(zhì)的人才不僅擁有非常扎實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)理論知識(shí),同時(shí)也具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí),公立醫(yī)院還需要加強(qiáng)人才隊(duì)伍的培訓(xùn),因此不斷提升公立醫(yī)院人才隊(duì)伍培育的實(shí)效,提高人才隊(duì)伍建設(shè)的質(zhì)量。例如,公立醫(yī)院可以定期組織財(cái)務(wù)管理人員參與各種信息化教育培訓(xùn),提高他們的信息化素養(yǎng),不斷完善他們有關(guān)成本管理的知識(shí)體系認(rèn)知,提高財(cái)務(wù)管理人員的工作質(zhì)量,提高公立醫(yī)院成本管理的實(shí)效。除此之外,公立醫(yī)院還可以設(shè)置財(cái)務(wù)管理人員淘汰制度,對(duì)于不合格的財(cái)務(wù)管理人員可以要求其重新參與培訓(xùn),培訓(xùn)再不合格者可以直接調(diào)離崗位。
電子商務(wù)時(shí)代的來臨有助于公立醫(yī)院全成本經(jīng)營的更加完善。加強(qiáng)了公立醫(yī)院的安全管理經(jīng)營,使醫(yī)院內(nèi)資源合理配置和優(yōu)化使用,有利于醫(yī)院健康可持續(xù)性發(fā)展,能顧進(jìn)一步提升醫(yī)院綜合實(shí)力,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)水平有著重要作用,同時(shí)能夠進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展和精細(xì)化管理水平,從而更好地發(fā)揮自身的社會(huì)功能?!?/p>