風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下公立醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制建設(shè)探究

石麒歆 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

引言

經(jīng)濟(jì)合同作為行政事業(yè)單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)重要元素之一，分析并評(píng)估合同管理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定管控措施，建設(shè)合同管理內(nèi)部控制，能有效防范風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防腐敗，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、醫(yī)院合同管理當(dāng)下存在的問(wèn)題

（一）合同管理制度不健全

經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的執(zhí)行需要合同的約束，健全的合同管理制度應(yīng)包括合同訂立前的審核審批權(quán)限及流程、合同中應(yīng)約定的條款事項(xiàng)、合同訂立后的執(zhí)行機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制以及合同糾紛處理機(jī)制、合同歸檔機(jī)制等。目前，部分醫(yī)院由于合同管理意識(shí)薄弱，并沒(méi)有制定完善的合同管理制度，導(dǎo)致合同管理情況混亂，部門(mén)職責(zé)權(quán)限不明確，合同簽訂、執(zhí)行效率低下等問(wèn)題。

（二）合同缺乏有效歸口

合同歸口包括幾個(gè)層面，一方面，不同類型和性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)合同應(yīng)歸口于不同的職能部門(mén)進(jìn)行簽訂，比如設(shè)備類合同應(yīng)歸口于設(shè)備部簽訂，而不是由設(shè)備使用科室簽訂，后勤服務(wù)類合同應(yīng)歸口與總務(wù)部簽訂，而不是服務(wù)對(duì)象科室簽訂，這樣有利于同類合同統(tǒng)一管理，整體把握全院各類設(shè)備、服務(wù)采購(gòu)及執(zhí)行情況；另一方面，全院合同歸口管理部門(mén)應(yīng)擔(dān)負(fù)起管理全院合同臺(tái)賬、清理合同簽訂情況、保管合同檔案等職責(zé)，同時(shí)負(fù)責(zé)全院合同執(zhí)行情況的評(píng)估、分析等工作。

（三）合同管理分工不明確

一些醫(yī)院并未建立起合同歸口管理科室，合同檔案散落于各個(gè)科室自行保管，科室承擔(dān)了簽訂合同、執(zhí)行合同、保管合同的職責(zé)，未做到不相容崗位相分離；此外，即便建立了合同管理歸口科室，歸口科室職責(zé)也不明確。比如有的醫(yī)院由審計(jì)辦公室擔(dān)任合同歸口管理科室，審計(jì)辦公室既承擔(dān)全院合同管理工作，又承擔(dān)合同管理監(jiān)督工作，既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，不利于醫(yī)院合同管理工作開(kāi)展。

（四）管理人員管理意識(shí)有限，經(jīng)濟(jì)合同會(huì)簽流于形式

一些醫(yī)院雖然在制度中約定了會(huì)簽流程，但并未明確各部門(mén)會(huì)簽職責(zé)權(quán)限，各部門(mén)管理人員并未嚴(yán)格落實(shí)審核審批職責(zé)，比如業(yè)務(wù)部門(mén)在提出采購(gòu)需求后，并未根據(jù)招標(biāo)文件對(duì)合同實(shí)質(zhì)性條款進(jìn)行審核，出現(xiàn)合同與招標(biāo)文件不一致的情況，合同會(huì)簽過(guò)程因缺少法律方面的顧問(wèn)，僅由醫(yī)院內(nèi)審人員對(duì)合同進(jìn)行審核，無(wú)法防范合同簽訂的法律風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)合同審核把關(guān)不嚴(yán)，不關(guān)注價(jià)款結(jié)算及支付方式是否遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、是否對(duì)醫(yī)院有利等。此外，會(huì)簽過(guò)程審核審批意見(jiàn)常為空白，并未體現(xiàn)審核審批痕跡，導(dǎo)致事后無(wú)法查閱合同修訂、修改內(nèi)容，無(wú)法有效控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（五）合同執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督

隨著公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系的建立和發(fā)展，醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)合同流程信息化改造，但現(xiàn)有信息化模式僅是將線下會(huì)簽流程改為線上電子簽字流程，僅僅改變了合同的送審方式，卻無(wú)法及時(shí)監(jiān)控合同執(zhí)行情況，如是否超預(yù)算支付、是否及時(shí)收款、質(zhì)保金及應(yīng)付款項(xiàng)是否結(jié)算及時(shí)、合同到期是否繼續(xù)簽訂等均無(wú)法實(shí)現(xiàn)電子化控制及提示。此外，合同執(zhí)行監(jiān)督部門(mén)疏于履職，怠于對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、核實(shí)，導(dǎo)致雙方未按合同執(zhí)行相關(guān)權(quán)利義務(wù)，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

二、合同管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

合同管理流程大致可以劃分為合同簽訂前、合同訂立、合同審簽及合同履行四個(gè)階段。合同簽訂前包括立項(xiàng)、采購(gòu)等環(huán)節(jié)；合同訂立階段包括承辦門(mén)與對(duì)方擬定合同文本環(huán)節(jié)；合同審簽階段包括合同文本審核、審批環(huán)節(jié)；合同履行階段涉及合同履行、變更或補(bǔ)充、中止以及糾紛處理等環(huán)節(jié)。針對(duì)不同環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，能有效抓住合同管理的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定控制措施，能有效地規(guī)范合同相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（一）合同簽訂前風(fēng)險(xiǎn)

合同簽訂前的風(fēng)險(xiǎn)包括：采購(gòu)標(biāo)的立項(xiàng)或標(biāo)的采購(gòu)申請(qǐng)未經(jīng)過(guò)相關(guān)決策流程，如超過(guò)一定金額的采購(gòu)未上報(bào)醫(yī)院黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議決策；采購(gòu)標(biāo)的招標(biāo)文件內(nèi)容編制不恰當(dāng)，或內(nèi)容及程序不符合法律法規(guī)規(guī)定；參與的投標(biāo)人不具備投標(biāo)資質(zhì)導(dǎo)致中標(biāo)結(jié)果無(wú)效，如共有三家供應(yīng)商投標(biāo)，其中一家供應(yīng)商不具備商業(yè)誠(chéng)信條件，采購(gòu)前若未對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行審核，即使是符合條件的供應(yīng)商中標(biāo)，但由于投標(biāo)合格供應(yīng)商不足三家，采購(gòu)結(jié)果也無(wú)效，降低了采購(gòu)效率；合同簽訂沒(méi)有經(jīng)過(guò)相關(guān)采購(gòu)流程，如本該走采購(gòu)流程進(jìn)行招標(biāo)的合同，醫(yī)院卻在主合同基礎(chǔ)上隨意簽訂補(bǔ)充協(xié)議金額，金額超原合同10%；拆分標(biāo)的故意回避公開(kāi)招標(biāo)等。若未在合同簽訂前控制好上述風(fēng)險(xiǎn)，將導(dǎo)致違反法律法規(guī)的情況出現(xiàn)，后續(xù)合同的執(zhí)行、訂立也會(huì)造成醫(yī)院資源浪費(fèi)。

（二）合同訂立階段風(fēng)險(xiǎn)

訂立合同的風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面是合同形式上的風(fēng)險(xiǎn)，包括合同內(nèi)容是否準(zhǔn)確、合同要素是否完整、條款約束是否清楚、合同是否采用醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)文本或示范文本等；另一方面是合同實(shí)質(zhì)上的風(fēng)險(xiǎn)：包括合同內(nèi)容與國(guó)家法律法規(guī)是否沖突、合同內(nèi)容是否與招標(biāo)文件相符、合同基本條款是否與醫(yī)院基本規(guī)章制度一致等。此外，還應(yīng)注意合同的承辦部門(mén)原則上為主管該項(xiàng)業(yè)務(wù)的職能部門(mén)，以免同一類合同歸口部門(mén)不同，導(dǎo)致合同管理混亂。

（三）合同審簽風(fēng)險(xiǎn)

合同審簽風(fēng)險(xiǎn)包括：醫(yī)院合同管理制度是否明確規(guī)定會(huì)簽合同的條件；會(huì)簽流程中未明確醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人、各個(gè)審核、審簽部門(mén)各自的審批權(quán)限，確保合同簽訂流程清晰、高效。

（四）合同履行風(fēng)險(xiǎn)

合同履行風(fēng)險(xiǎn)包括：忽視根據(jù)情況變化，對(duì)對(duì)方當(dāng)事人的履行能力進(jìn)行跟蹤調(diào)查，比如對(duì)方的主體資格、資信狀況及履約能力是否發(fā)生變化；軟件類服務(wù)類合同未按期、按合同約定及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收；貨物類合同未及時(shí)驗(yàn)收入庫(kù)，進(jìn)行合同結(jié)算等；工程類合同是否對(duì)施工進(jìn)度進(jìn)行跟蹤、分析及驗(yàn)收，督促施工方按合同要求履行義務(wù)；各類合同進(jìn)行款項(xiàng)結(jié)算時(shí)，付款是否經(jīng)過(guò)相應(yīng)的審核審批流程，確?？铐?xiàng)結(jié)算及時(shí)、準(zhǔn)確，避免重復(fù)支出等。

三、合同管理內(nèi)部控制建設(shè)措施

面對(duì)以上合同管理存在的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院亟需通過(guò)建立相應(yīng)的內(nèi)部控制規(guī)范合同這一經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高合同管理效能，防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。原來(lái)的合同內(nèi)部控制更多關(guān)注的是事中控制和事后控制，即合同的訂立和執(zhí)行。這使得內(nèi)部控制常處于被動(dòng)地位，事前控制不到位，合同條款訂立的規(guī)范性、完整性以及合同執(zhí)行效果均會(huì)受到影響。近年來(lái)，醫(yī)院通過(guò)制定經(jīng)濟(jì)合同管理制度、合同立項(xiàng)審核審批、合同會(huì)簽流程等措施，通過(guò)制定一系列控制措施控制合同管理風(fēng)險(xiǎn)，從項(xiàng)目立項(xiàng)、采購(gòu)等階段開(kāi)始介入，使得內(nèi)部控制體系更加完善，合同管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)更加合規(guī)、有效。本文將結(jié)合COSO 內(nèi)部控制五要素及合同管理全業(yè)務(wù)流程，對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的單位層面和業(yè)務(wù)層面提出相關(guān)內(nèi)部控制建設(shè)措施，防范合同管理風(fēng)險(xiǎn)，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（一）從COSO 內(nèi)部控制五要素構(gòu)建合同管理內(nèi)部控制框架

內(nèi)部控制五要素包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通以及內(nèi)部監(jiān)督。一方面，醫(yī)院需要從頂層設(shè)計(jì)建立健全合同管理機(jī)制，包括制定合同管理制度、合同監(jiān)督體系；另一方面，醫(yī)院需要從業(yè)務(wù)流程活動(dòng)控制合同相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如設(shè)置相關(guān)控制活動(dòng)、信息溝通機(jī)制以期實(shí)現(xiàn)合同管理的規(guī)范化控制目標(biāo)。

（1）優(yōu)化合同管理內(nèi)部環(huán)境。合同管理的內(nèi)部環(huán)境包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)合同管理的重視程度、合同管理制度的規(guī)范性及健全程度、重大經(jīng)濟(jì)合同的審核審批流程、各個(gè)科室合同承辦人員的管理意識(shí)等、因此優(yōu)化合同管理內(nèi)部環(huán)境，則合同歸口管理部門(mén)需提高醫(yī)院對(duì)合同管理工作的重視程度，強(qiáng)調(diào)合同管理的工作需要領(lǐng)導(dǎo)的重視、各部門(mén)的配合，舉辦合同管理相關(guān)培訓(xùn)，如承辦部門(mén)簽訂常規(guī)合同中的注意事項(xiàng)、合同履行情況的跟蹤監(jiān)督等；合同歸口管理部門(mén)還需定期、及時(shí)根據(jù)國(guó)家政策完善健全醫(yī)院合同管理制度，在合同管理制度中明確制度適用范圍、合同簽訂授權(quán)范圍、合同會(huì)簽流程、各個(gè)會(huì)簽部門(mén)審核審批權(quán)限，明確職責(zé)劃分、規(guī)定合同應(yīng)具備的基本條款、合同履行與監(jiān)督、合同變更與解除、合同糾紛管理等。以制度為抓手，規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同管理行為。

（2）定期進(jìn)行合同管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。合同管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性等級(jí)以及風(fēng)險(xiǎn)影響程度等級(jí)兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)估前需梳理合同業(yè)務(wù)全流程，包括合同管理組織體系和制度、合同范本管理、合同審核與訂立、合同履行與監(jiān)督、合同糾紛與管理等。再根據(jù)合同簽訂流程，梳理風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，包括合同簽訂與審批、合同簽訂與用章保管等不相容崗位未有效分離，導(dǎo)致舞弊行為的發(fā)生；由于未對(duì)合同范本進(jìn)行充分審核與論證，合同范本存在瑕疵或法律漏洞，可能導(dǎo)致醫(yī)院的合法權(quán)益受損；合同執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)制不健全，職責(zé)劃分不明確，合同執(zhí)行與監(jiān)督未有效分離；合同糾紛處理機(jī)制不健全，糾紛處理不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)院合法權(quán)益受到侵害等。

（3）設(shè)置合理有效的經(jīng)濟(jì)合同管理控制活動(dòng)。經(jīng)濟(jì)合同管理的控制活動(dòng)是識(shí)別和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后采取的一系列防范風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施。一般包括不相容職務(wù)相分離、合同歸口管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中重復(fù)使用率較高的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)制定合同標(biāo)準(zhǔn)文本、設(shè)置合同會(huì)簽審核審批流程、合同歸口管理部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)定期對(duì)合同標(biāo)準(zhǔn)文本進(jìn)行評(píng)審、授權(quán)簽署合同是否簽署了授權(quán)委托書(shū)、合同歸口管理部門(mén)是否定期對(duì)合同履行整體情況和重大合同履行的具體情況進(jìn)行分析評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告，針對(duì)合同變更或需要解除的情況，是否經(jīng)過(guò)合同承辦部門(mén)發(fā)起并按照合同審核與訂立程序報(bào)批等。

（4）建立合同管理信息與溝通機(jī)制。信息與溝通是合同業(yè)務(wù)流程中各相關(guān)部門(mén)、業(yè)務(wù)人員溝通的形式及渠道。合同訂立前、中、后的溝通及信息反饋渠道應(yīng)根據(jù)其階段特點(diǎn)建立相應(yīng)的溝通機(jī)制。如重大經(jīng)濟(jì)合同簽訂前的決策商議機(jī)制、合同簽訂中的信息溝通留痕機(jī)制、合同審核審批過(guò)程中審核意見(jiàn)的記載記錄、合同簽訂后的執(zhí)行情況反饋機(jī)制等。同時(shí)，可以借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)合同簽訂全流程信息化，線上系統(tǒng)相比線下系統(tǒng)，能提高工作效率，同時(shí)系統(tǒng)控制相較于人工控制在一定程度上能更加有效地規(guī)避某些舞弊行為。此外，合同管理系統(tǒng)若能與預(yù)算系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)等聯(lián)通，則能進(jìn)一步隨時(shí)檢測(cè)合同執(zhí)行情況、預(yù)算執(zhí)行情況等，與醫(yī)院內(nèi)部控制的采購(gòu)、預(yù)算等模塊實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)。

（5）建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的監(jiān)督機(jī)制。這里的監(jiān)督不再僅僅指對(duì)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，而是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的內(nèi)部控制其他四要素進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施的過(guò)程。通過(guò)評(píng)價(jià)合同管理的內(nèi)部環(huán)境是否完善、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制是否建立并有效實(shí)施、合同管理控制措施是否設(shè)計(jì)、執(zhí)行有效、信息與溝通機(jī)制是否有效等，能夠督促完善合同管理內(nèi)部控制，及時(shí)糾偏內(nèi)部控制缺陷，達(dá)到以評(píng)促建的目的。單位應(yīng)形成審計(jì)、紀(jì)委、人事協(xié)同監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)理監(jiān)督事項(xiàng)重大報(bào)告機(jī)制。

（二）從合同管理業(yè)務(wù)全流程完善內(nèi)部控制內(nèi)容

完善的合同管理業(yè)務(wù)流程包括確定合同前期準(zhǔn)備、合同簽訂、合同執(zhí)行和合同歸檔管理。

（1）做好合同簽訂的前期準(zhǔn)備。其中合同前期準(zhǔn)備包括確定合同標(biāo)的，這與醫(yī)院的采購(gòu)流程又是相互交織的。業(yè)務(wù)部門(mén)需要在做好市場(chǎng)調(diào)研、確定采購(gòu)預(yù)算的情況下，提起采購(gòu)申請(qǐng)，編寫(xiě)采購(gòu)招標(biāo)文件，經(jīng)過(guò)了合規(guī)的采購(gòu)流程才能確定采購(gòu)對(duì)象，確定合同標(biāo)的和簽約對(duì)象。如果合同簽訂前期沒(méi)有經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，如預(yù)算有誤、合同簽約對(duì)象自信資質(zhì)不符合簽條件，招標(biāo)文件內(nèi)容不符合采購(gòu)實(shí)際需求，則會(huì)對(duì)后期合同執(zhí)行形成障礙。

（2）加強(qiáng)合同簽訂過(guò)程的控制。合同簽訂過(guò)程中需要擬定合同文本，在擬定合同文本時(shí)首先考慮是否適用醫(yī)院現(xiàn)有的合同文本，若不適用則考慮聘請(qǐng)專業(yè)的法律顧問(wèn)對(duì)合同相關(guān)法律條款進(jìn)行審核；合同文本擬定好后，則開(kāi)始合同會(huì)簽或者非會(huì)簽的審核審批流程，若為重大經(jīng)濟(jì)合同，則要根據(jù)醫(yī)院規(guī)定上報(bào)黨委會(huì)審議決議，最后才能簽訂合同。在合同審核中，應(yīng)劃分各個(gè)審核部門(mén)的審核審批權(quán)限，保證合同條款符合相關(guān)法律規(guī)定，合同內(nèi)容與招標(biāo)文件一致等。

（3）規(guī)范合同歸檔管理。合同簽訂完成后，則相關(guān)部門(mén)要根據(jù)完整的審核審批依據(jù)進(jìn)行蓋章。合同蓋好章后，業(yè)務(wù)部門(mén)需將合同送往歸口管理部門(mén)歸檔。歸口部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)院合同歸檔管理臺(tái)賬，對(duì)合同進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，保證合同檔案完整、準(zhǔn)確，方便查詢等。

（4）嚴(yán)格合同執(zhí)行控制。經(jīng)濟(jì)合同的執(zhí)行環(huán)節(jié)包括合同履行、合同結(jié)算、合同變更等。對(duì)于合同履行，醫(yī)院合同承辦部門(mén)應(yīng)負(fù)起隨時(shí)監(jiān)督合同執(zhí)行情況的職責(zé)，對(duì)貨物類、服務(wù)類、軟件類、收入類、工程類合同的執(zhí)行情況分類統(tǒng)計(jì)、分析總結(jié)，嚴(yán)格服務(wù)類合同的考核考評(píng)，及時(shí)進(jìn)行貨物類驗(yàn)收及信息軟件類驗(yàn)收工作。及時(shí)規(guī)范辦理合同結(jié)算業(yè)務(wù)，滿足收款條件的及時(shí)催收款項(xiàng)，滿足付款條件的及時(shí)結(jié)算，不拖欠款項(xiàng)。嚴(yán)格把控履行過(guò)程中超合同范圍、超合同金額及超合同期限的情形，嚴(yán)格按照合同簽訂流程簽訂補(bǔ)充協(xié)議或辦理合同變更、終止等。

結(jié)語(yǔ)

經(jīng)濟(jì)合同是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，優(yōu)化醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制是亟待解決的問(wèn)題。本文首先分析了合同管理目前存在的問(wèn)題，梳理了管理全流程的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估的基礎(chǔ)上從COSO 內(nèi)部控制五要素模型及合同管理業(yè)務(wù)流程出發(fā)，構(gòu)建合同管理內(nèi)部控制框架，提出了完善合同管理內(nèi)部控制相關(guān)措施，為醫(yī)院建設(shè)經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制提供了一定的參考和借鑒。