約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的特點(diǎn)及其在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展

蘇琳 楊西寧 曾琪茜 梁飄 李亞如 趙瑩 藍(lán)柳江

跌倒是指突然意外的、無(wú)法控制的位置變化，導(dǎo)致個(gè)體滑落至地面或其他物體平面下，包括滑倒、絆倒、向他人摔倒、跌倒、失去平衡和雙腿塌陷[1]。隨著人口老齡化與疾病治療的復(fù)雜化[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者發(fā)生跌倒及跌倒相關(guān)傷害的可能性隨著時(shí)間的推移而增加。跌倒不僅對(duì)患者健康和生命安全構(gòu)成威脅，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用，更是引發(fā)患者及家人對(duì)醫(yī)院不滿(mǎn)，嚴(yán)重影響醫(yī)院的治療效率以及臨床護(hù)理質(zhì)量的不良事件[3]。在醫(yī)院環(huán)境中，保障患者處于安全的環(huán)境并且免于跌倒是提供高護(hù)理質(zhì)量的前提，護(hù)理人員作為患者的第一安全管理者，在識(shí)別和防范跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，為預(yù)防跌倒事件的發(fā)生，提高護(hù)理人員防范不良事件的意識(shí)和能力，使用高度預(yù)測(cè)的工具，評(píng)估患者在院期間發(fā)生的跌倒風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施至關(guān)重要。同時(shí)，高度預(yù)測(cè)性的評(píng)估工具能前瞻性識(shí)別出患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)的目的。本文從約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具概述、心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)、量表特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，為今后開(kāi)展跌倒相關(guān)研究提供證據(jù)。

1 JHFRAT概述

1.1 量表來(lái)源與背景

約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT），是由美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué) Poe等教授團(tuán)隊(duì)[4]于2003年基于循證研究證實(shí)并整合臨床經(jīng)驗(yàn)研發(fā)的，旨在快速評(píng)估和管理急診醫(yī)療中心患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表，并根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制訂了相應(yīng)的跌倒預(yù)防策略，以有效控制高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者的發(fā)生率和傷害率，改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療成本。2007年， Poe等教授團(tuán)隊(duì)在原量表的基礎(chǔ)上對(duì)量表第1部分進(jìn)行細(xì)化，增加了跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估內(nèi)容，并將第2部分跌倒史評(píng)定時(shí)間范疇從入院前3個(gè)月延長(zhǎng)至6個(gè)月，增加了醫(yī)療照護(hù)設(shè)備的評(píng)估條目；此外，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議與小組共識(shí)將量表中評(píng)判中、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的分?jǐn)?shù)范圍重新分配，中風(fēng)險(xiǎn)由6~10分改為6~13分，高風(fēng)險(xiǎn)由>10分上調(diào)至>13分[5]。目前，JHFRAT量表已被許多國(guó)家的學(xué)者進(jìn)行文化調(diào)適及翻譯，并在各類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用[6-8]。2010年，我國(guó)學(xué)者張俊紅等[9]首次將該量表漢化并形成中文版JHFRAT，運(yùn)用于住院老年患者中，證明了其良好的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和臨床效果。2015年，章梅云等[10]運(yùn)用該量表對(duì)我國(guó)浙江省成年住院患者評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行信效度分析，結(jié)果顯示，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.791，量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI＝0.970，具有較好的信度和效度，可適用于我國(guó)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2 量表描述及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

JHFRAT量表由2部分組成。當(dāng)患者需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)時(shí)，首先進(jìn)行第1部分的評(píng)估，該部分共4個(gè)條目，無(wú)需計(jì)分。根據(jù)患者是否滿(mǎn)足以下跌倒相關(guān)因素分類(lèi)至高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)組，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施：①患者處于昏迷或完全癱瘓狀態(tài)為低風(fēng)險(xiǎn)組；②住院前6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)1次跌倒史為低風(fēng)險(xiǎn)組；③住院期間發(fā)生跌倒事件的分配至高風(fēng)險(xiǎn)組；④根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定癲癇持續(xù)狀態(tài)、認(rèn)知障礙及其他疾病視為存在高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)一步將其劃分至高風(fēng)險(xiǎn)組。如患者目前狀況不符合第1部分的任何條目，則按步驟進(jìn)行第2部分評(píng)定。該部分包括患者年齡、跌倒史（入院前6個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)1次跌倒）、大小便排泄?fàn)顩r、用藥史（除使用高危跌倒藥物外，過(guò)去 24 h內(nèi)存在鎮(zhèn)靜史的仍然需要計(jì)分）、醫(yī)療照護(hù)設(shè)備（束縛患者的任何設(shè)備如輸液管道、胃管、尿管等）、活動(dòng)和認(rèn)知能力，共7個(gè)條目。其中，活動(dòng)能力和認(rèn)知能力兩個(gè)條目為多選題，其余為單選題?？偡譃楦鳁l目得分相加之和，分?jǐn)?shù)越高，代表出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表總分35分，總分≤5分提示低風(fēng)險(xiǎn)，6~13分提示中風(fēng)險(xiǎn)，>13分為提示高風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 量表適用人群

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)[6,11-14]，雖然JHFRAT量表是基于急性醫(yī)療中心開(kāi)發(fā)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但它同樣適用于成年人住院病房、社區(qū)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)、軍事醫(yī)院、教學(xué)型綜合醫(yī)療中心等醫(yī)療場(chǎng)所。胡碩婷等[15]將該量表運(yùn)用于住院病房中，研究顯示JHFRAT量表敏感度為94.70%，Youden指數(shù)為79%，說(shuō)明該量表能較好地篩查出患者真實(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。董金彥[16]的研究結(jié)論與其相似，該研究采用改良版JHFRAT對(duì)住院51440例患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予針對(duì)性的防護(hù)措施，不僅降低患者跌倒發(fā)生率，還提升了護(hù)理人員對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者管理效果。另有研究指出，JHFRAT量表不但可以用于成年住院患者，也可能適用于住院患兒。秦秀麗等[17]應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理模式的實(shí)踐方法對(duì)該院兒科病房跌倒/跌傷預(yù)防護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化改良，篩查出446例跌傷高風(fēng)險(xiǎn)患兒，經(jīng)干預(yù)后無(wú)跌倒事件發(fā)生，且臨床護(hù)理人員對(duì)跌倒/跌傷預(yù)防護(hù)理流程正確執(zhí)行率由3.0%上升98.1%。然而，在一項(xiàng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出[18]，雖然JHFRAT量表預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，但由于患者特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和物理環(huán)境不同，該量表預(yù)測(cè)跌倒的準(zhǔn)確性可能存在差異，如在特定科室下使用，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)測(cè)量偏倚。同時(shí)，一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果表明[19]，JHFRAT量表在婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科中顯示其較強(qiáng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，但其并不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)該類(lèi)型患者設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，作為特殊區(qū)域患者急性跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查及分層的工具，JHFRAT量表仍存在一定局限性。

鑒于此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的多維性質(zhì)深入分析JHFRAT量表在不同背景中應(yīng)用價(jià)值，以便更好地篩查出中高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防范不良事件的意識(shí)和能力，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、精細(xì)化具有重要意義。

1.4 量表的評(píng)估時(shí)機(jī)

通過(guò)查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同場(chǎng)所使用JHFRAT量表的評(píng)估頻次和評(píng)估時(shí)機(jī)均不同。Poe教授團(tuán)隊(duì)推薦[13]：無(wú)論護(hù)士值班時(shí)長(zhǎng)有多少小時(shí)，交班者與接班者需對(duì)患者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，如8:00交班，則夜班護(hù)士需在班次結(jié)束前（6:00—7:30）評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，白班護(hù)士應(yīng)在接班后（8:00—9:30）再次對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Carroll等[12]研究結(jié)果與其相似，該團(tuán)隊(duì)同樣認(rèn)為評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次應(yīng)與該科室護(hù)士值班時(shí)間相符，如該科室每12 h輪班1次，責(zé)任護(hù)士每天至少2次（隔12 h）對(duì)分管患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Kim 等[20]研究表明，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估；但Kim 等[21]研究指出，為防止患者在院期間發(fā)生跌倒，首次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在入院后8 h內(nèi)完成，且住院期間每天評(píng)估1次；韓國(guó)學(xué)者Hur等[22]采用縱向研究的方法調(diào)查跌倒的決定因素以及護(hù)士使用該量表的經(jīng)驗(yàn)及臨床價(jià)值，并對(duì)評(píng)估時(shí)機(jī)與頻次進(jìn)行細(xì)化：護(hù)理人員應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，住院期間至少每天評(píng)估1次。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)跌倒、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、意外的病情、精神變化及行動(dòng)障礙或使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，均需重新評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)接受家庭保健醫(yī)療的社區(qū)老年人而言，他們的跌倒風(fēng)險(xiǎn)由臨床醫(yī)生在初次面診時(shí)評(píng)定，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果提供相應(yīng)的預(yù)防措施，如創(chuàng)建跌倒風(fēng)險(xiǎn)日歷等。為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，在首次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后24 h內(nèi)另外1名醫(yī)務(wù)人員以家訪的形式對(duì)患者進(jìn)行第二次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)檢查患者居家預(yù)防措施的實(shí)際落實(shí)情況[14]。

綜上所述，目前尚未有更多研究證實(shí)該量表的最佳評(píng)估時(shí)機(jī)與頻次，如轉(zhuǎn)科時(shí)的關(guān)鍵評(píng)估時(shí)間范圍更是鮮有文獻(xiàn)提及。望今后有更多研究探討不同評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次對(duì)預(yù)防患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，并根據(jù)患者病情及實(shí)際情況明確、制訂最佳評(píng)估時(shí)機(jī)。此外，隨著人口老年化進(jìn)程不斷發(fā)展及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求，仍需進(jìn)一步探究JHFRAT量表在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭保健中心的實(shí)用性及應(yīng)用價(jià)值。

2 JHFRAT量表的心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)

2.1 信度

信度是對(duì)測(cè)量一致性程度的估計(jì)，即測(cè)量工具是否能穩(wěn)定地反映出所測(cè)量的研究對(duì)象或變量的真實(shí)情況，當(dāng)結(jié)果的一致性程度越高，其信度越好[23]。Ariza-Zafra等[6]研究指出，JHFRAT量表中各條目重測(cè)信度為0.971~0.983，Cronbach’sα系數(shù)為0.96，而我國(guó)學(xué)者張俊紅等[9]測(cè)算出JHFRAT量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.703。章梅云等[10]研究證實(shí)，JHFRAT量表Cronbach’sα系數(shù)分別為0.791，評(píng)定者間信度為0.94，與Poe等[13]研究結(jié)果0.96基本一致。Zhang等[7]研究結(jié)果表明，JHFRAT量表評(píng)定者間信度為0.809。說(shuō)明JHFRAT量表評(píng)定者間信度較好，可減少不同測(cè)評(píng)者的觀察偏倚，但中文版JHFRAT量表內(nèi)部一致性相對(duì)國(guó)外版本較低，可能原因是該量表來(lái)源于國(guó)外，中外國(guó)家的醫(yī)療文化及語(yǔ)言表達(dá)存在一定差異，以及研究對(duì)象人群不同，均可能是導(dǎo)致中文版JHFRAT量表Cronbach’sα系數(shù)較低的原因。

2.2 效度

效度，也稱(chēng)為精確度，是指研究工具反映它所期望研究概念的程度，可用表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度反映研究工具的效度[23]。Zhang 等[7]并采用Cohen’s kappa檢驗(yàn)方法來(lái)度量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果為0.903>0.75。與Hnizdo等[14]研究中結(jié)果kappa值0.948相近，kappa值均>0.75，證實(shí)使用該量表一致性較好。Martinez 等[24]研究指出，該量表的I-CVI≥ 80.0%，S-CVI 為 97.1%，表明 JHFRAT具有較好的內(nèi)容效度；章梅云等[10]的研究表明，JHFRAT量表的內(nèi)容效度0.970，研究者采用成分分析法對(duì)量表提取出四個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.44%。即四個(gè)公因子共可解釋62.44的變異量，認(rèn)為因子分析結(jié)果與量表的理論構(gòu)想基本一致，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

2.3 JHFRAT量表預(yù)測(cè)能力

ROC曲線又稱(chēng)為接受者工作特征曲線（ROC），是反映靈敏度和特異度連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，通常被用來(lái)直觀地確定某一種診斷方法（診斷試劑設(shè)備）的最優(yōu)診斷界值，它可以直觀地反映診斷方法的靈敏度和特異度，還可以根據(jù)曲線ROC 曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)診斷方法的準(zhǔn)確性[25]。Carroll等[12]采用JHFRAT量表對(duì)35709例住院患者臨床資料進(jìn)行分析，該研究中 ROC 曲線結(jié)果分析顯示，當(dāng)最佳診斷界值為14分時(shí)，JHFRAT預(yù)測(cè)跌倒的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、AUC分別為79.3%、49.2%、1.4%、99.6%、0.70。另一項(xiàng)采用傾向性匹配方法的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[20]，當(dāng)量表最佳預(yù)測(cè)點(diǎn)為14分時(shí)，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值67.8%，80.2%，99%，7.7%。此外，Martinez等[19]采用巴西版JHFRAT對(duì)297例患者進(jìn)行回顧性病例分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)量表最佳預(yù)測(cè)值為6分時(shí)，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97%、6%、36.20%、90.60%。胡碩婷等[15]的研究中，當(dāng)臨界值為20.5時(shí)，JHFRAT量表預(yù)測(cè)跌倒敏感度高達(dá)94.7%、特異度為84.3%，約登指數(shù)、AUC分別為79%、0.894；牛敬榮等[26]運(yùn)用修改版JHFRAT對(duì)下肢動(dòng)脈疾病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，該量表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、AUC 分別為84.4%、92.5%、93.6%、75.4%、0.782。

由此可見(jiàn)，許多研究表明JHFRAT對(duì)于預(yù)測(cè)跌倒有較好的靈敏度，可為臨床判斷及篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者提供一定的參考價(jià)值。但由于不同國(guó)家乃至不同機(jī)構(gòu)、不同病區(qū)應(yīng)用JHFRAT量表時(shí)的預(yù)測(cè)效能、診斷界值各有差異，最佳跌倒高風(fēng)險(xiǎn)臨界值仍需要更多大樣本、多中心隨訪研究進(jìn)行綜合參考與評(píng)價(jià)。同時(shí)，建議管理者在使用該量表前需根據(jù)該地區(qū)及病室的實(shí)際情況進(jìn)行信效度分析，合理、準(zhǔn)確地設(shè)置評(píng)估量表跌倒高風(fēng)險(xiǎn)臨界值，極大地發(fā)揮量表預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 JHFRAT量表的特點(diǎn)

3.1 JHFRAT量表?xiàng)l目少，評(píng)估時(shí)間短

JHFRAT量表問(wèn)題條目少，量表分值計(jì)算簡(jiǎn)單，通過(guò)觀察或查閱病例即可完成評(píng)估。同時(shí)，還能通過(guò)咨詢(xún)患者第1部分內(nèi)容進(jìn)行快速篩查。韓國(guó)一項(xiàng)采用描述性研究設(shè)計(jì)了解臨床護(hù)士使用JHFRAT量表評(píng)估及衡量患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)所用的記錄時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)[27]，每個(gè)病例的平均評(píng)估時(shí)間為36.78 s，每位護(hù)士平均需要 4.92 min即可完成該病室內(nèi)所有患者的評(píng)估和記錄。在Strini 等[18]研究指出，醫(yī)務(wù)人員采用JHRAT量表評(píng)估平均耗時(shí)為5 min，在臨床工作中具有可行性。

3.2 JHFRAT量表有助于正確識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)和制訂護(hù)理措施

Chen 等[28]研究顯示，中文版JHFRAT量表的診斷界值與Poe等[13]研究一致，進(jìn)一步證實(shí)中文版JHFRAT量表預(yù)測(cè)能力較好。入院前6個(gè)月內(nèi)跌倒史、大小便頻率和緊迫性、使用高危藥物，以及醫(yī)療裝置或?qū)Ч?，行?dòng)障礙和認(rèn)知障礙均對(duì)跌倒的預(yù)測(cè)有顯示影響。這與Domingue 等[29]研究結(jié)論相似，該研究指出，藥物因素是跌倒風(fēng)險(xiǎn)重要的組成部分，無(wú)論患者先前的跌倒風(fēng)險(xiǎn)如何，服用高危藥物（勞拉西泮）12 h內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加；老年患者在衛(wèi)生間發(fā)生跌倒發(fā)生率比中年人更高，除此之外，跌倒風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別與跌倒損傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cho 等[8]團(tuán)隊(duì)研究中發(fā)現(xiàn)，JHFRAT 條目中活動(dòng)與認(rèn)知狀態(tài)是患者跌倒的重要預(yù)測(cè)因素，JHFRAT量表中的“認(rèn)知—沖動(dòng)狀態(tài)”與Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的“精神狀態(tài)綜合因素”或Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的“混亂/迷失方向/沖動(dòng)性”相比，對(duì)于認(rèn)知能力越差的患者，其預(yù)測(cè)跌倒效果越好。該結(jié)論與Montero-Odasso 等[30]、孫娜雅等[31]學(xué)者研究一致，他們認(rèn)為即便患者沒(méi)有被確診為認(rèn)知障礙或癡呆，認(rèn)知方面的缺陷仍然是老年人跌倒的一個(gè)已知且突出的危險(xiǎn)因素，基于此，為了更好地預(yù)防患者發(fā)生跌倒，認(rèn)知功能應(yīng)作為評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)之一，同時(shí)，JHFRAT量表中的“認(rèn)知項(xiàng)目”恰好反映預(yù)測(cè)跌倒的準(zhǔn)確性，在臨床環(huán)境中存在較好的便利性和實(shí)用價(jià)值。因此，以上研究均提示醫(yī)護(hù)人員需注重患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的分層篩查及制定個(gè)性化跌倒預(yù)防計(jì)劃，對(duì)于使用高危藥物及存在認(rèn)知障礙的患者，即使患者被劃分為中、低風(fēng)險(xiǎn)范圍，都應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，同時(shí)建議責(zé)任護(hù)士對(duì)老年合并排泄障礙患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，醫(yī)院層面通過(guò)醒目家具裝飾、衛(wèi)生間適老化設(shè)計(jì)改造盡量減少環(huán)境對(duì)患者的負(fù)面影響，以降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 JHFRAT量表局限性

雖然JHFRAT量表耗時(shí)少，預(yù)測(cè)效度高，但在Hur等[22]研究中，部分護(hù)士在使用該量表時(shí)仍然遇到了一些困難，如量表?xiàng)l中“藥物、排泄（如頻次和緊迫性）”條目，年資較低的護(hù)理人員由于缺乏相應(yīng)專(zhuān)科知識(shí)，對(duì)藥物分類(lèi)及不良反應(yīng)區(qū)分模糊，僅靠主觀判斷使用該類(lèi)藥品是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；以及對(duì)“跌倒史”該條目的評(píng)估僅依賴(lài)于患者或其家屬的回憶，且患者對(duì)跌倒的定義不同，這無(wú)疑增加了護(hù)士評(píng)估跌倒史的難度；還有的護(hù)士表示，雖然JHFRAT 量表有較好的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查能力，但量表?xiàng)l目中還應(yīng)該增加可能會(huì)影響患者跌倒的血液檢驗(yàn)結(jié)果，如血紅蛋白，電解質(zhì)等，并從患者生命征、依從性、嚴(yán)重病史等方面完善防范跌倒的健康教育及措施，以便更好地為醫(yī)院跌倒管理策略的實(shí)施做出貢獻(xiàn)。此外，對(duì)于采用輪椅或平車(chē)入院的患者，該量表的移動(dòng)性能力、步態(tài)均只能用通過(guò)詢(xún)問(wèn)家屬或患者進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)看到真實(shí)的狀態(tài)，以上因素均會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏倚[8]。Damoiseaux-Volman 等[32]對(duì)荷蘭17263例老年住院患者進(jìn)行為期5年隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，JHFRAT總分越高，住院患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大，同時(shí)量表中的子類(lèi)別如跌倒史、大小便排泄、認(rèn)知、移動(dòng)能力等均為醫(yī)院內(nèi)跌倒的重要預(yù)測(cè)因素，但該研究中JHFRAT預(yù)測(cè)概率高于實(shí)際跌倒概率，提示醫(yī)務(wù)人員在使用該量表時(shí)可能誤判患者的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別。Luo等[33]研究表明，在成人急診室中，修改后的MEDFRAT比JHFRAT具有更高的預(yù)測(cè)能力，雖然這兩種量表的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)相同，但護(hù)理人員在使用進(jìn)行MEDFRAT篩查時(shí)，無(wú)需詢(xún)問(wèn)就診者年齡及病史信息（如骨骼、凝血和手術(shù)等），同時(shí)，MEDFRAT“護(hù)理判斷”條目是根據(jù)急診護(hù)士專(zhuān)業(yè)及觀察對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要的任何問(wèn)題，例如患者服用的藥物等，相對(duì)JHFRAT量表的條目?jī)?nèi)容及流程，MEDFRA的測(cè)評(píng)更簡(jiǎn)單也更有效。然而也有部分護(hù)士表明，盡管MEDFRAT增加了“護(hù)理判斷”條目，但量表中未包含患者用藥、跌倒預(yù)防措施及護(hù)士判斷的具體內(nèi)容，篩查的結(jié)果可能無(wú)助于識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在臨床工作中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行量表的全面培訓(xùn)和指導(dǎo)是保證跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確與否的前提，如藥物性質(zhì)的培訓(xùn)、專(zhuān)科藥物的總結(jié)及注意事項(xiàng)、跌倒評(píng)估量表中條目等。其次，使用量表的過(guò)程中還需相應(yīng)的質(zhì)量控制與激勵(lì)項(xiàng)目實(shí)施持續(xù)性跟蹤及評(píng)估，不斷提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)防范跌倒的重視，以此提升識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者的正確率，并通過(guò)聯(lián)合使用有效的步態(tài)評(píng)估工具如計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試識(shí)別影響患者步態(tài)的身體問(wèn)題，最終幫助患者正確使用移動(dòng)輔助設(shè)備，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

跌倒不僅增加疾病負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命安全。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)預(yù)防跌倒付出了相當(dāng)大的努力，并且研制出許多工具進(jìn)行篩查及評(píng)估，但跌倒仍然對(duì)患者安全構(gòu)成威脅。JHFRAT量表作為高度預(yù)測(cè)性跌倒評(píng)估工具，國(guó)外已有許多研究證實(shí)有良好的靈敏度，但其在我國(guó)應(yīng)用較少，對(duì)不同人群的信效度及適用性還需進(jìn)一步研究。此外，由于JHFRAT量表在不同科室的最佳跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨界值不盡相同，在臨床工作中，護(hù)理管理者還需要根據(jù)各科患者的特點(diǎn)、護(hù)士的工作量和院情合理使用。必要時(shí)，護(hù)理管理者需進(jìn)一步改良及完善，對(duì)高?；颊叩刮ｋU(xiǎn)因素進(jìn)一步細(xì)化與分類(lèi)，其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，極大地發(fā)揮其預(yù)測(cè)價(jià)值，以減少患者跌倒的發(fā)生。本研究?jī)H檢索了中文和英文文獻(xiàn)，未檢索其他語(yǔ)種的研究,可能存在文獻(xiàn)納入不全的局限。此外，研究中納入的文獻(xiàn)較多為回顧性病例對(duì)照研究，RCT研究較少，建議未來(lái)開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究進(jìn)一步驗(yàn)證JHFRAT量表在不同人群適用性,為降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供更有力的證據(jù)支持。