8例Micra無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

王 璐 胡春閣 石夏蘭 張銀雪 張 春

起搏器植入是治療緩慢性心律失常的主要手段,尤其針對老年人退行性病變導(dǎo)致的緩慢性心律失常。研究[1]顯示,全球每年需要進(jìn)行心臟起搏器植入的人數(shù)達(dá)近百萬。傳統(tǒng)起搏器由脈沖發(fā)生器、電極、導(dǎo)線組成,手術(shù)過程需制作囊袋,并且術(shù)后可能會發(fā)生鎖骨下靜脈血栓、囊袋出血、感染、電極脫位及斷裂、穿刺所致的氣胸或心包填塞等并發(fā)癥[2-3]。Micra無導(dǎo)線起搏器,又稱為“膠囊”起搏器,是將脈沖發(fā)生器、電極、導(dǎo)線融為一體,體積只有膠囊大小,和傳統(tǒng)的起搏器不同,無導(dǎo)線起搏器無需切開胸前皮膚做皮下囊袋,只需將膠囊大小的起搏器直接植入心臟右心室,固定于心室肌。無導(dǎo)線起搏器植入的手術(shù)時(shí)間短,不存在囊袋破潰、囊袋出血或感染、電極脫落這類并發(fā)癥,也不存在術(shù)中引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),無導(dǎo)線起搏器適用于上腔靜脈受損、需保留中心靜脈通路的血液透析人群,但目前國內(nèi)尚未開展廣泛應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院對8例首次行Micra無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行了臨床觀察,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2022年5月-8月筆者所在醫(yī)院收治8例緩慢性心律失常首次經(jīng)股靜脈植入無導(dǎo)線起搏器患者。本組患者,女性4例,男性4例;年齡54～84歲,平均年齡(71.00±10.04)歲。8例患者均有頭暈、乏力等不適表現(xiàn),其中2例伴有反復(fù)黑朦及暈厥發(fā)作;合并高血壓2例、糖尿病2例、冠心病1例。24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果:2例為竇性心動過緩,長R-R間期;2例竇性心動過緩伴隨頻發(fā)室性早搏,其中1例伴隨完全性左束支阻滯;3例為二度二型房室傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)房性早搏與室性早搏;1例為二度一型房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)房性早搏與室性早搏。心臟彩超結(jié)果提示:左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力均正常。

8例患者均在局部麻醉下經(jīng)股靜脈植入無導(dǎo)線起搏器,依次送入互換導(dǎo)絲、擴(kuò)張鞘,多次預(yù)擴(kuò)張后將27F Micra傳送鞘輸送至患者右心房中部,再將Micra輸送系統(tǒng)沿鞘管輸送至右心房,通過4個(gè)金屬固定翼固定在心肌上,退輸送鞘管,打彎送入右心室間隔;行心室造影確認(rèn)起搏器位置后將其釋放至指定位置。術(shù)中測試參數(shù),8例患者平均起搏閾值(0.34±0.08)V,導(dǎo)線阻抗(840.00±151.09)Ω,R波感知(9.00±3.88)mV,測試各項(xiàng)電學(xué)參數(shù)滿意后,在射線下行牽拉試驗(yàn),固定后退出傳送鞘及輸送系統(tǒng),縫合傷口,加壓包扎手術(shù)切口。8例患者術(shù)中及術(shù)后24 h均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。出院后給予為期6個(gè)月隨訪,患者傷口愈合良好,無并發(fā)癥發(fā)生及不適主訴,植入的Micra無導(dǎo)線起搏器阻抗、起搏閾值等相關(guān)電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者安全管理

(1)預(yù)防跌倒。緩慢性心律失常患者多伴有頭暈、乏力等,尤其要注意預(yù)防跌倒。入院時(shí),責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放預(yù)防跌倒宣教單,向其講解預(yù)防跌倒的相關(guān)知識。對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估,評估內(nèi)容包括近3個(gè)月有無跌倒史、有無多個(gè)疾病診斷、是否使用助行器、患者步態(tài)及精神狀態(tài)等[4]。護(hù)士組織患者及家屬觀看安全行為示范視頻,包括晨間起床三步曲,如廁求助法、洗漱防滑法、外出活動陪伴法等;護(hù)士定時(shí)組織患者及家屬進(jìn)行跌倒預(yù)防安全行為模擬演練,提升患者及家屬對跌倒的應(yīng)對能力,并做好跌倒應(yīng)急預(yù)案[5]。在患者病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)評。本組8例患者住院期間均未發(fā)生跌倒事件。(2)臨時(shí)起搏器的管理。對于近期有頻繁暈厥史或長R-R間期的患者給予臨時(shí)起搏治療。本組有1例患者有暈厥史且R-R間期達(dá)8 s,給予臨時(shí)起搏干預(yù)治療。密切觀察臨時(shí)起搏器置入傷口,保持敷料干燥;保證起搏器電極無移位,并記錄起搏器參數(shù),備好起搏器的替換電池,確保臨時(shí)起搏器工作正常。(3)指標(biāo)檢測。本組2例患者入院時(shí)心率<40次/min,遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素提升患者的心率,同時(shí)密切觀察患者心率變化及有無心律失常發(fā)生。監(jiān)測患者血鉀水平,避免血鉀過高或過低增加心肌興奮性導(dǎo)致的室性心律失常[6]。

2.1.2 心理護(hù)理

Micra無導(dǎo)線起搏器是一種新型的起搏裝置,對于多數(shù)患者來說較為陌生,且治療費(fèi)用相對較高,患者由于對新技術(shù)的不了解及對治療費(fèi)用的擔(dān)憂,容易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒,護(hù)士需對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),向患者及家屬講解無導(dǎo)線起搏器植入的手術(shù)方法及原理,并列舉以往成功案例減輕患者不良情緒,幫助患者以積極的心態(tài)面對手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

協(xié)助患者取平臥位,給予吸氧及心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者心電圖、血壓、血氧飽和度的變化。術(shù)中傳送系統(tǒng)在經(jīng)過三尖瓣環(huán)時(shí)可能會誘發(fā)室性早搏、短陣室速甚至室顫[7];因此護(hù)士需密切觀察患者心電圖變化,備好搶救藥品及物品,準(zhǔn)備好除顫電極板。在無導(dǎo)線起搏器植入過程中,可能會損傷心肌,導(dǎo)致心包填塞、心包積液,術(shù)中及時(shí)詢問患者感受,傾聽患者主訴,觀察患者有無煩躁、心率及血壓下降、脈壓差縮小等表現(xiàn);患者發(fā)生心包填塞時(shí)立即配合醫(yī)生搶救并行心包穿刺。本組患者手術(shù)過程順利,術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情監(jiān)測

術(shù)后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),打開Micra無導(dǎo)線起搏器的起搏程序,觀察患者心電圖及生命體征變化。術(shù)后2 h內(nèi),每30 min觀察手術(shù)傷口情況,查看手術(shù)傷口有無出滲血及血腫,觀察術(shù)肢皮膚的顏色和溫度,觸摸并記錄患者患肢足背動脈的搏動情況。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.2.1 深靜脈血栓形成

術(shù)后采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表[8]評估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),0～2分為低風(fēng)險(xiǎn),3～4分為中風(fēng)險(xiǎn),5～8分為高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)患者,給予基礎(chǔ)預(yù)防,包括抬高術(shù)肢15～30°,進(jìn)行裸泵運(yùn)動等;高?；颊咴诨A(chǔ)預(yù)防前提下加用抗凝藥物干預(yù),如口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素等,根據(jù)患者病情以及血液凝固功能情況具體調(diào)整用量,并注意觀察使用抗凝藥物期間有無出血傾向。本組3例患者年齡≥75歲,行介入手術(shù)且術(shù)后需臥床24 h,術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分為4分,判斷為中風(fēng)險(xiǎn);其余5例患者評分均為2分,判定為深靜脈血栓低風(fēng)險(xiǎn)。給予中低風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)預(yù)防措施,本組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成。

2.3.2.2 血管并發(fā)癥

血管并發(fā)癥為無導(dǎo)線起搏器植入主要并發(fā)癥[9]。無導(dǎo)線起搏器在植入時(shí)需要進(jìn)行股靜脈穿刺,且穿刺鞘較粗,因此可能會導(dǎo)致皮下血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。起搏器植入術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎股靜脈傷口,并使用0.5～1.0 kg的沙袋或鹽袋壓迫傷口6 h,并且保持術(shù)肢制動12 h[11-13]。護(hù)士及時(shí)巡視病房,查看患者術(shù)側(cè)肢體情況,若患者出現(xiàn)穿刺處疼痛、皮下血腫等異常情況時(shí)立即通知醫(yī)生,醫(yī)生聽診有無血管雜音,如聽診時(shí)有血管雜音立即行床旁超聲檢查。本組8例患者均未出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.2.3 心臟穿孔或心包積液

無導(dǎo)線起搏器植入過程中可能會損傷心肌,可造成心包腔內(nèi)積血、積液,心包內(nèi)壓力上升會導(dǎo)致心包填塞的發(fā)生[14-16]。術(shù)后護(hù)士密切觀察患者血壓、心率變化,如患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、脈壓差變小,有全身冷汗、面色蒼白或發(fā)紺、煩躁、神志不清、休克等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)生,行床旁心臟超聲,配合醫(yī)生搶救。本組患者術(shù)后未發(fā)生心臟穿孔或心包積等并發(fā)癥。

2.3.2.4 起搏器移位

無導(dǎo)線起搏器移位較傳統(tǒng)起搏器發(fā)生概率低[17],因術(shù)中無需制作囊袋和植入電極,起搏器移位原因主要為術(shù)者術(shù)中未準(zhǔn)確固定導(dǎo)致,移位的起搏器可能會脫落到肺部或右側(cè)股靜脈[18],導(dǎo)致患者出現(xiàn)起搏器植入前相關(guān)癥狀,嚴(yán)重者會引起肺栓塞。護(hù)士術(shù)后密切監(jiān)測患者心電圖變化,觀察起搏信號是否規(guī)律,有無信號缺失現(xiàn)象,及時(shí)詢問患者主訴,如有無頭暈、乏力等;及時(shí)鑒別肺栓塞表現(xiàn),如胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等,做好肺栓塞的急救預(yù)案。本組患者術(shù)后均未發(fā)生起搏器移位。

2.3.2.5 心律失常

無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)后患者發(fā)生心律失常可能與無導(dǎo)線起搏器只能進(jìn)行右心室單腔起搏有關(guān)[19],起搏模式為VVI/VVIR,在該種模式下常見的心律失常有競爭性室性心律失常、室性早搏、室速等。也有研究[20]報(bào)道,患者植入起搏器后不久出現(xiàn)惡性心律失常,分析原因可能與患者既往冠心病史有關(guān)。術(shù)后護(hù)士密切觀察患者心電圖變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生,備好抗心律失常藥物及除顫儀。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)心律失常。

2.4 出院隨訪指導(dǎo)

護(hù)士向患者講解無導(dǎo)線起搏器相關(guān)知識,指導(dǎo)其自測脈搏,如出現(xiàn)心率變慢、頭暈、黑朦甚至突發(fā)暈厥等癥狀,需及時(shí)來醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者出院后正確活動術(shù)肢,避免負(fù)重和蹲起等動作。建議患者外出時(shí)隨身攜帶起搏器植入卡,避免接觸強(qiáng)電波和強(qiáng)磁場;同時(shí)向患者講解按時(shí)隨訪的重要性,患者需在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年返院復(fù)診,以確保起搏器功能及電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。起搏器電池臨近耗竭時(shí),可適當(dāng)增加隨訪頻率。

3 小結(jié)

Micra無導(dǎo)線起搏器是一種新型的起搏裝置,較傳統(tǒng)起搏器體積小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小,不僅滿足了患者對身體外觀的要求,同時(shí)也進(jìn)一步拓寬了起搏器在一些特殊人群中的應(yīng)用,特別是能避免起搏器囊袋和導(dǎo)線所致的相關(guān)并發(fā)癥。對于無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者,圍術(shù)期全面精準(zhǔn)的護(hù)理策略是保證患者手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié),術(shù)前應(yīng)做好預(yù)防跌倒和臨時(shí)起搏器的管理,術(shù)中做好護(hù)理配合,術(shù)后加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù),完善心包填塞的應(yīng)急預(yù)案,做好深靜脈血栓及起搏器移位等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,從而保證無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者的安全。