思維導(dǎo)圖在維持性血液透析病人中的應(yīng)用

張 于，姚苗苗，王 慧

中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）病人腎臟替代治療的主要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用[1-3]。每年約有2%的病人進(jìn)展為終末期腎臟病[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前首選的血液透析通路[5]，建立良好的血液透析通路是保證血液透析病人治療效果的前提和基礎(chǔ)[6]。在維持性血液透析過程中，如病人不能正確認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理方法，會(huì)降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用效果，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁負(fù)性情緒，加之病人自我護(hù)理能力差、依從性差，可能會(huì)導(dǎo)致一系列的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低病人的生活質(zhì)量。通過健康教育使病人形成正確的疾病認(rèn)知，提高其自我管理能力，對(duì)改善病人的生命質(zhì)量和緩解疾病進(jìn)展意義重大[7]。因此，做好維持性血液透析病人的健康教育，讓病人深入了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)延長病人的生命、提高病人的生活質(zhì)量尤為重要。常規(guī)健康教育，因?qū)I(yè)性強(qiáng)且信息量大，使病人對(duì)與疾病有關(guān)的知識(shí)理解及記憶程度受限，造成健康教育的效果大打折扣[8]。思維導(dǎo)圖是一種散發(fā)性思考，具體形象化的工具，可以將大量信息轉(zhuǎn)換成顏色各異的圖形，便于理解記憶且印象深刻[9-10]。近年來，有研究者利用其進(jìn)行健康教育，均取得了良好效果[11-12]。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于維持性血液透析病人，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—7 月在北京某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的62 例預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)病人為對(duì)照組，2021 年8月—2022 年2 月62 例預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均為新入院病人，每周透析3 次，每次4 h；2)均未參加過任何系統(tǒng)性的健康教育；3)認(rèn)知、意識(shí)、視聽力、語言功能均正常；4）病人及家屬同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神或意識(shí)障礙,無法遵從健康教育者。對(duì)照組：男52 例，女10 例；年齡30～67（43.55±6.89）歲。試驗(yàn)組：男51 例，女11 例；年齡43～65(43.77±8.21)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)健康教育，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容。由責(zé)任護(hù)士在病人透析治療期間進(jìn)行宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 成立健康教育團(tuán)隊(duì)

健康教育團(tuán)隊(duì)由1 名病區(qū)護(hù)士長、1 名主管護(hù)師、3名護(hù)師組成。團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一培訓(xùn)血液透析和思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識(shí)并且均通過考核。團(tuán)隊(duì)成員分工：病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖的審核和循證，同時(shí)對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并制作思維導(dǎo)圖；3 名護(hù)師負(fù)責(zé)查閱資料，采用思維導(dǎo)圖對(duì)病人進(jìn)行宣教，同時(shí)負(fù)責(zé)問卷的調(diào)查、整理及數(shù)據(jù)分析。由病區(qū)護(hù)士長帶領(lǐng)1 名主管護(hù)師、3 名護(hù)師共同查找文獻(xiàn)，根據(jù)健康教育內(nèi)容，運(yùn)用Xmind 8 繪制思維導(dǎo)圖。利用晨交班時(shí)對(duì)科室14 名護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，每次20 min，內(nèi)容包括：1）思維導(dǎo)圖的概念、作用及圖中各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)；2）現(xiàn)場模擬，護(hù)理人員輪流扮演病人，對(duì)其進(jìn)行健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并討論分享自身體驗(yàn)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核合格后進(jìn)行臨床運(yùn)用。

1.2.2.2 實(shí)施思維導(dǎo)圖健康教育

1 名主管護(hù)師和3 名護(hù)師利用思維導(dǎo)圖對(duì)每例病人進(jìn)行6 個(gè)學(xué)時(shí)的健康教育，每學(xué)時(shí)20～30 min，根據(jù)病人病情提供個(gè)性化的講解，并將此思維導(dǎo)圖發(fā)給病人，方便病人隨時(shí)查看。講解內(nèi)容主要分為6 部分。1）內(nèi)瘺手術(shù)前：首先與病人溝通交流，評(píng)估病人心理狀態(tài)，并幫助病人調(diào)整好心態(tài)，對(duì)病人提出的問題耐心解答，講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理、手術(shù)目的及過程等注意事項(xiàng)。2）內(nèi)瘺手術(shù)后：手術(shù)后每日觀察病人傷口有無出血、發(fā)炎、感染等征象并抬高術(shù)側(cè)肢體，術(shù)后2～3 d 若傷口無出血，可開始做握拳運(yùn)動(dòng)或照射非熱康普加速內(nèi)瘺成熟；每日自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口處有無震顫及聽診血管雜音（流水聲或沙沙音），檢查內(nèi)瘺是否通暢。3）日常護(hù)理：指導(dǎo)病人每日至少3 次或4 次觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管震顫是否存在，如震顫雜音減弱或消失，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；平日避免穿緊袖的上衣，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，術(shù)側(cè)肢體不戴任何飾品，嚴(yán)禁輸液、抽血、測(cè)血壓等操作。注意保暖、勿提重物，避免抽煙喝酒。4）功能鍛煉：術(shù)后2 周，手握握力器，用力握球，持續(xù)約5 s 后手放松，握球與放松反復(fù)動(dòng)作8～10 min，每天4 次或5次，以不感疲勞為宜；年老、虛弱、手臂無力者，可協(xié)助在上臂加壓使血管擴(kuò)張或間歇性使用止血帶扎緊上臂，加速靜脈動(dòng)脈化。5）喜療妥的使用方法：透析當(dāng)日早晨涂抹5 cm 喜療妥后按摩，沿血管方向?qū)⑾帛熗追譃? 份，用手掌的大小魚際按摩，力度為手自然放置的2 倍，每個(gè)位置為4 個(gè)八拍，按摩3 遍；晚上避開針眼，涂抹5 cm 喜療妥后用保鮮膜封包2 h，不按摩。非透析日每日2 次，每次涂抹5 cm 喜療妥后按摩加封包，可熱敷。6）內(nèi)瘺首次使用后：告知病人拔針后棉球壓迫15～20 min，并觀察針眼處有無滲血，12 h 后去除創(chuàng)可貼，避免內(nèi)瘺處碰撞。透析結(jié)束后當(dāng)天勿進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉，并介紹內(nèi)瘺穿刺部位出血和血腫的緊急處理。宣教時(shí)注意病人的表情，如有疑問及時(shí)給予解答，并在每次透析時(shí)提問上次宣講內(nèi)容，對(duì)于掌握不全的病人給予重復(fù)講解。思維導(dǎo)圖見圖1。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍術(shù)期健康教育思維導(dǎo)圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)掌握程度

于干預(yù)1 個(gè)月后由統(tǒng)一培訓(xùn)過的調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場一對(duì)一調(diào)查。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[13]，經(jīng)我院多名專家指導(dǎo)自行設(shè)計(jì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)問卷，采用其對(duì)病人進(jìn)行靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)考核，問卷內(nèi)容包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉、喜療妥使用方法，共30 道題，為多項(xiàng)選擇題，設(shè)有5 個(gè)備選項(xiàng)，每題回答正確計(jì)2 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分，滿分為60 分，得分越高說明知識(shí)掌握程度越好。該問卷內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's α 系數(shù)為0.82。

1.3.2 依從性

宣教6 個(gè)月后采用姜慧麗[14]研制的依從性量表調(diào)查病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，該量表共16個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“非常不贊同”計(jì)1 分，“十分贊同”計(jì)5分，總分16～80分。得分越高說明依從性越好，16～48 分為不依從，＞48～64 分為部分依從，＞64～80 分為依從，總依從=部分依從+依從。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.905，內(nèi)容效度為0.893。

1.3.3 并發(fā)癥

于宣教1 年后根據(jù)本院臨床自擬并發(fā)癥調(diào)查問卷對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括血栓形成、血管狹窄及感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)掌握程度比較

干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)問卷得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組干預(yù)1 個(gè)月后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)問卷得分比較（±s）單位：分

表1 兩組干預(yù)1 個(gè)月后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)問卷得分比較（±s）單位：分

注：兩組比較，t=11.125，P＜0.001。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組得分49.83±9.41 31.97±8.44例數(shù)62 62

2.2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)依從性比較

干預(yù)6 個(gè)月后，試驗(yàn)組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組干預(yù)6 個(gè)月后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)依從性比較單位：例（%）

2.3 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)1 年后，試驗(yàn)組血栓形成、血管狹窄、感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組干預(yù)1 年后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖式健康教育可提高維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)掌握程度

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)1 個(gè)月后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)問卷得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明思維導(dǎo)圖式健康教育可提高維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)掌握程度。與譚玉婷等[15-16]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的健康教育采用以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，受教育者往往需要在短時(shí)間內(nèi)被動(dòng)接受大量的宣教信息[17]，忽略了病人的理解與接受能力，使其無法抓住健康教育信息的重點(diǎn)，接收的健康教育信息常存在理解偏差或被遺忘[18-19]，加之護(hù)士表達(dá)能力與溝通方式不同，影響宣教質(zhì)量。思維導(dǎo)圖被視為一種新型的知識(shí)可視化工具，可調(diào)動(dòng)全腦記憶和學(xué)習(xí)，將碎片且煩瑣的知識(shí)系統(tǒng)化[20]，將枯燥的文字信息簡化為具有高度邏輯性的圖片，以簡便的方法為病人提供明確的信息支持，促進(jìn)其理解記憶[21-23]。本研究實(shí)施過程中，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概況、術(shù)前術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉等內(nèi)容制作成邏輯清晰的思維導(dǎo)圖，并將內(nèi)容進(jìn)行梳理和壓縮，對(duì)健康教育小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核后，使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、形象化地將健康教育內(nèi)容分類、分層次地傳遞給病人，病人邊聽邊看，一方面護(hù)理人員思路清晰，另一方面通過思維導(dǎo)圖優(yōu)美的線條、鮮艷的色彩，更易吸引病人的注意力，使其主動(dòng)提出不懂的地方，護(hù)理人員及時(shí)給予針對(duì)性地講解，使病人理解和接受疾病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而提高病人的記憶力，提升健康教育的效果。

3.2 思維導(dǎo)圖式健康教育可提高維持性血液透析病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，試驗(yàn)組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明思維導(dǎo)圖式健康教育可提高維持性血液透析病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的依從性。與王新娟等[24]的研究結(jié)果一致?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R(shí)（第2 版）》[25]指出，維持性血液透析病人血管通路中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率＞80%，是目前使用最為普遍的永久性血管通路[26]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后通常需要8～12 周的成熟期再進(jìn)行首次穿刺[25,27]。隨著時(shí)間的延長，病人遵醫(yī)行為會(huì)呈下降趨勢(shì)[28]。護(hù)士需重點(diǎn)對(duì)病人內(nèi)瘺功能鍛煉進(jìn)行理論結(jié)合動(dòng)作指導(dǎo)，以往宣教方式主要以口頭講解為主，病人易遺忘動(dòng)作要領(lǐng)且難以堅(jiān)持,從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟延遲或者功能不良。本研究依照思維導(dǎo)圖的邏輯順序，結(jié)合病人的實(shí)際，一對(duì)一講解內(nèi)瘺功能鍛煉方法及動(dòng)作要領(lǐng)，不斷強(qiáng)化病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期功能鍛煉的重視程度，通過規(guī)范、持續(xù)、有反饋地鍛煉，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，同時(shí)也為透析結(jié)束后病人在院外的居家護(hù)理做好了知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)一步提高病人內(nèi)瘺維護(hù)的依從性。

3.3 思維導(dǎo)圖式健康教育可降低維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 年后，試驗(yàn)組血栓形成、血管狹窄、感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明思維導(dǎo)圖式健康教育可降低維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液通暢率高、安全性高且使用壽命長，是最佳的血管通路選擇，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺容易形成內(nèi)瘺失功，如內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥。導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的原因主要有病人自我保護(hù)意識(shí)差、內(nèi)瘺使用過早、穿刺不當(dāng)?shù)萚29-31]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命很大程度上取決于內(nèi)瘺的早期干預(yù)及病人的正確自我護(hù)理[32-33]。因此，臨床上要加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，以往宣教隨著時(shí)間的延長，病人適應(yīng)了內(nèi)瘺的使用，而逐漸忽視內(nèi)瘺的自我護(hù)理。本研究通過思維導(dǎo)圖式健康教育提高了病人對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的知曉率和依從性，病人掌握知識(shí)越多，并發(fā)癥越少，可有效提高病人自我管理能力，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍術(shù)期的健康教育中，可有效提高病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)知，增強(qiáng)病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的依從性，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。