急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

惠艷紅,耿晴晴,陳紅霞,許國棟

中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院,山東250031

進(jìn)入21世紀(jì)以來,各類突發(fā)事件頻頻發(fā)生,爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)日益增高,不斷威脅人類健康而且給社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了嚴(yán)重危害[1-4],如地震、洪水、疫情、各類中毒、交通安全事故、安全生產(chǎn)事故等。急診科是收治救護(hù)批量傷員的前沿重要科室,在搶救批量傷員過程中,因突發(fā)性強(qiáng)、傷員數(shù)多、傷情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重而對急診科造成了嚴(yán)峻的考驗(yàn)[5]。急診護(hù)士作為批量傷員應(yīng)急救援的主力軍之一,其個(gè)人的素質(zhì)、相關(guān)知識(shí)及技能的高低對有效救治,減少人員傷亡起到至關(guān)重要的作用[6]。護(hù)士核心能力的培養(yǎng)已成為全球化趨勢,由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療環(huán)境的急劇變化要求護(hù)士必須具有高標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量的能力[7],而護(hù)士核心能力最重要的是運(yùn)用知識(shí)和技能來保證護(hù)理質(zhì)量[8],護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題,是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題[9]。目前,我國已有關(guān)于急診專科護(hù)士、急診重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、急診預(yù)檢分診護(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)的研究,但在應(yīng)對批量傷員救護(hù)時(shí),急診護(hù)士在傷員檢傷分類、專業(yè)知識(shí)技能、搶救配合、物資調(diào)配、合作協(xié)調(diào)等方面的要求更高。因此,本研究旨在以往研究的基礎(chǔ)上構(gòu)建急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo),為其培養(yǎng)、考核、評價(jià)提供客觀、科學(xué)和可量化的依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組成員共6名,由1名主任醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)師組成。小組成員負(fù)責(zé)擬定急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)、設(shè)計(jì)專家函詢問卷、遴選專家、實(shí)施專家函詢并整理、統(tǒng)計(jì)和分析專家函詢結(jié)果等。

1.2 制定函詢問卷

本研究基于文獻(xiàn)分析、理論研究、質(zhì)性訪談構(gòu)建量表的條目池。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

以中文檢索詞“批量傷員”“突發(fā)公共事件”“急診護(hù)士”“能力/核心能力”“指標(biāo)/評價(jià)指標(biāo)”“體系構(gòu)建”“德爾菲/專家函詢”和英文檢索詞“mass casualty”“public emergencies”“emergency nurse”“capacity/ability”“core competence/core ability/core capability”“evaluation index system/evaluation index indicator”“Delphi technique/Delphi method”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、ScienceDirect、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫,檢索國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站,查詢相關(guān)政策文件、法律法規(guī)。

1.2.2 理論框架

1)勝任力洋蔥模型:該模型是把勝任素質(zhì)比喻為層層剝開的洋蔥,最核心的是動(dòng)機(jī),然后向外依次展開為個(gè)性、社會(huì)角色/自我形象、態(tài)度、知識(shí)/技能、動(dòng)機(jī)/特質(zhì)[10]。2)角色理論:是關(guān)于人的態(tài)度與行為怎樣為其在社會(huì)中的角色地位及社會(huì)角色期望所影響的社會(huì)心理學(xué)理論,是試圖按照人們所處的地位或身份去解釋人的行為并揭示其中規(guī)律的研究領(lǐng)域[11]。護(hù)士作為護(hù)患關(guān)系中的主導(dǎo)角色,是集多方位角色于一體的,這就要求護(hù)士必須擁有多種能力,而急診護(hù)士在應(yīng)對批量傷員處置時(shí),所扮演的角色更為復(fù)雜,經(jīng)研究和理論分析認(rèn)為,其對應(yīng)的能力要求為專業(yè)實(shí)踐能力、管理能力、科研能力、人際溝通能力、評判性思維能力和專業(yè)態(tài)度。研究小組根據(jù)勝任力洋蔥模型和角色理論獲得5個(gè)核心能力條目:專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)、專業(yè)臨床實(shí)踐能力、社會(huì)角色(教學(xué)能力、管理能力、科研能力)、人際溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)[12]。

1.2.3 質(zhì)性訪談

采取質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究法,采用半結(jié)構(gòu)式、面對面的訪談方式對護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、急診科醫(yī)師、護(hù)士及病人(家屬)共15人進(jìn)行訪談。經(jīng)過小組討論,確定訪談提綱。1)護(hù)理管理者的訪談提綱:您認(rèn)為應(yīng)對批量傷員時(shí)急診護(hù)士應(yīng)具備哪些特別的能力和素質(zhì)?您認(rèn)為應(yīng)對批量傷員時(shí)急診護(hù)士的職責(zé)與平時(shí)工作時(shí)有什么區(qū)別?您認(rèn)為應(yīng)對批量傷員時(shí)急診護(hù)士還需要得到哪些方面的提高?2)護(hù)理教育者的訪談提綱:您認(rèn)為應(yīng)對批量傷員時(shí)急診護(hù)士需要接受哪幾方面的教育?您認(rèn)為急診護(hù)士作為教育者需要具備什么樣的能力?3)急診科醫(yī)師的訪談提綱: 您認(rèn)為在應(yīng)對批量傷員時(shí)遇到過哪些護(hù)理方面配合的困難?您認(rèn)為在應(yīng)對批量傷員時(shí)護(hù)士有哪些方面是可以提高的?4)急診科護(hù)士的訪談提綱:您認(rèn)為在應(yīng)對批量傷員時(shí)應(yīng)具備哪些能力?您希望自身能力能得到哪些方面的提高?5)病人(家屬)的訪談提綱:就診過程中,您希望得到護(hù)士哪些方面的幫助?您對護(hù)士的哪些工作感到滿意?為什么?研究小組采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法對收集的資料進(jìn)行分析[13],選擇敏感指標(biāo)。研究小組成員依據(jù)指標(biāo)體系的構(gòu)建原則,經(jīng)過分析討論、整改,最后初步確定了專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)、專業(yè)臨床實(shí)踐能力、管理協(xié)調(diào)能力、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、綜合素質(zhì)6個(gè)一級指標(biāo)以及20個(gè)二級指標(biāo)、78個(gè)三級指標(biāo)。

1.3 遴選函詢專家

根據(jù)德爾菲(Delphi)專家函詢原則,本研究共選擇咨詢專家25名。專家納入標(biāo)準(zhǔn):有10年以上急危重癥護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等臨床實(shí)踐或教學(xué)科研經(jīng)驗(yàn);副高及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;熟悉本研究內(nèi)容;能夠全程積極參與本研究。

1.4 實(shí)施專家函詢

本研究通過面呈或電子郵件的方式發(fā)放和回收2輪專家函詢問卷。小組成員根據(jù)專家提出的修改意見和評分結(jié)果進(jìn)行整理、分析、討論,對部分條目進(jìn)行修改、增加和刪除,形成第2輪函詢問卷。當(dāng)專家意見趨于一致時(shí),結(jié)束函詢。以重要性賦值均數(shù)>3.50分,變異系數(shù)<25%為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[14],并結(jié)合專家修改意見和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行小組討論,最終確定指標(biāo)體系條目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn),共納入25名專家,專家年齡為38～55(44.68±4.60)歲;工作年限15～35(24.38±4.68)年,職稱為正高級6名(24%),副高級19名(76%);學(xué)歷為博士4名(16%),碩士6名(24%),本科15名(60%);從事臨床醫(yī)療7名(28%),護(hù)理教育2名(8%),護(hù)理管理16名(64%)。

2.2 咨詢結(jié)果的可靠性

2.2.1 專家積極系數(shù)

本研究2輪專家函詢均發(fā)出25份問卷,回收25份,有效回收率均為100%,說明專家的積極性較高。

2.2.2 專家的權(quán)威系數(shù)(見表1)

表1 2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)

2.2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度(見表2)

表2 2輪函詢指標(biāo)的集中程度和協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后共刪除二級指標(biāo)1個(gè)、三級指標(biāo)10個(gè);增加二級指標(biāo)1個(gè)、三級指標(biāo)6個(gè);修改5個(gè)指標(biāo)內(nèi)容。1)刪除的指標(biāo):“特殊人群的心理護(hù)理”“臨終關(guān)懷能力”變異系數(shù)>0.25,予以刪除;二級指標(biāo)“衛(wèi)生防疫知識(shí)”與其他指標(biāo)存在交叉,建議刪除,其相應(yīng)的三級指標(biāo)也給予刪除。三級指標(biāo)“急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)癥狀和體征及干預(yù)方案”與“知道心理危機(jī)類型及其臨床表現(xiàn)”存在重復(fù),討論后將其合并為“掌握心理危機(jī)類型、癥狀、體征、臨床表現(xiàn)及干預(yù)方案”?！澳軌蚺浜厢t(yī)生完成氣管插管術(shù)、床旁氣管切開術(shù)”與其他指標(biāo)存在重復(fù),給予刪除;“能夠策劃系統(tǒng)的計(jì)劃解決復(fù)雜的問題”存在重復(fù),給予刪除。2)增加的指標(biāo):增加二級指標(biāo)“預(yù)檢分診能力”和相應(yīng)的4個(gè)三級指標(biāo),有專家認(rèn)為面對突發(fā)批量傷員,預(yù)檢分診可以使急診醫(yī)療資源得到合理的利用[17],分診工作的質(zhì)量直接影響著病人就診及時(shí)率、危重病人搶救成功率[18]。增加三級指標(biāo)“能參與和組織社區(qū)急救培訓(xùn),包括志愿者和社區(qū)居民救護(hù)技能培訓(xùn)的能力”“搶救過程中遵醫(yī)囑正確給藥,能辨別有疑義的醫(yī)囑并核實(shí)”。修改的指標(biāo):將“技能操作能力”修改為“專業(yè)臨床實(shí)踐能力”;將“心理學(xué)知識(shí)”修改為“心理危機(jī)干預(yù)能力”;將“教學(xué)輔助能力”修改為“臨床教學(xué)能力”;將“科研能力”修改為“科研詢證能力”將“應(yīng)變能力”修改為“應(yīng)急處置能力 ”。

第1輪函詢結(jié)束后,根據(jù)專家意見和函詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,研究小組人員經(jīng)討論后形成第2輪專家函詢問卷,共包括6個(gè)一級指標(biāo)、20個(gè)二級指標(biāo)、74個(gè)三級指標(biāo)。第2輪專家函詢時(shí),專家對各條目意見的集中程度高,僅對個(gè)別條目的用詞進(jìn)行了規(guī)范。最終確立急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系,共包括6個(gè)一級指標(biāo)、20個(gè)二級指標(biāo)、74個(gè)三級指標(biāo),見表3。

表3 急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性

本研究基于勝任力洋蔥模型和角色理論,運(yùn)用文獻(xiàn)檢索、質(zhì)性訪談及德爾菲法構(gòu)建了急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系。函詢的25名專家包括急診科臨床醫(yī)療和護(hù)理專家、護(hù)理管理、護(hù)理教育專家,覆蓋專業(yè)范圍廣,且所有專家均具有高級職稱,知識(shí)結(jié)構(gòu)層次高,保證了專家意見的代表性和全面性。第1輪、第2輪專家問卷回收率均為100%,說明專家的積極性較高。2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.893,0.921,表明函詢專家具有較強(qiáng)的代表性和權(quán)威性[19]。第2輪函詢所有指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)均>3.5分,變異系數(shù)均<25%,肯德爾和諧系數(shù)均>0.4,且P<0.05,表明專家的意見趨于一致,專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)性高,保證了函詢結(jié)果的可靠性。指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算采用德爾菲法與優(yōu)序圖法結(jié)合使用,既能體現(xiàn)專家對于各級指標(biāo)重要性的評價(jià),又能將指標(biāo)體系量化,保障了研究結(jié)果的科學(xué)性。

3.2 急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容

本研究通過2輪專家函詢,最終形成完善的指標(biāo)體系,包括一級指標(biāo)6個(gè)、二級指標(biāo)20個(gè)、三級指標(biāo)74個(gè),全面地涵蓋了應(yīng)對批量傷員急診護(hù)士應(yīng)具備的核心能力。其中,專業(yè)臨床實(shí)踐能力的權(quán)重最高,在應(yīng)對批量傷員時(shí),護(hù)士必須具備良好的專業(yè)臨床實(shí)踐能力才能有序、高效、安全地實(shí)施救護(hù)。專業(yè)臨床實(shí)踐能力是護(hù)理核能力之一,也是其他能力發(fā)展的基礎(chǔ),是培養(yǎng)專業(yè)型高層次護(hù)理人才最有效的途徑[20-21]。專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)位居第2位,急診醫(yī)學(xué)科是一門復(fù)雜學(xué)科,突發(fā)批量傷更是具有突發(fā)性、不可預(yù)見性和復(fù)雜性,其病情變化快,潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大,扎實(shí)的理論基礎(chǔ)直接影響專業(yè)判斷和臨床決策 。評判性思維能力位居第3位,這是21世紀(jì)護(hù)士的必備能力之一,只有具備這種能力才能滿足現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的整體性、獨(dú)特性、復(fù)雜性和多樣性的需求[22]。更為重要的是,在面對數(shù)量多,病情復(fù)雜多變、需緊急救治的批量傷員時(shí),急診護(hù)士應(yīng)進(jìn)行快速、正確地評估、分析、判斷和決策,并能根據(jù)臨床情景對實(shí)施的護(hù)理措施及效果進(jìn)行有效的評價(jià)。因此,評判性思維能力對于急診護(hù)士是非常重要的,評判性思維能力滲透在每項(xiàng)能力中,是其他各項(xiàng)能力發(fā)展的基礎(chǔ)。管理協(xié)調(diào)能力位居第4位,由人際交往能力和管理組織能力2個(gè)指標(biāo)構(gòu)成,要求急診護(hù)士在應(yīng)對批量傷員或緊急突發(fā)事件時(shí)能及時(shí)做出應(yīng)對計(jì)劃,調(diào)配救援小組,有效地維持組織平衡,充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量,處理好特殊時(shí)期的特殊人際關(guān)系,并能夠監(jiān)督和指導(dǎo)小組成員按規(guī)定實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施。專業(yè)發(fā)展能力是學(xué)科專業(yè)化不斷發(fā)展的動(dòng)力來源[14],本研究中其權(quán)重值排在第5位,只有具備了較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)能力、勇于創(chuàng)新的科研能力才能緊跟學(xué)科發(fā)展的步伐,引領(lǐng)護(hù)理質(zhì)量提升。綜合素養(yǎng)位居第6位,作為一名急診護(hù)士要具備良好的身體素質(zhì)、積極樂觀的心態(tài)、臨危不懼的勇敢精神、良好的職業(yè)道德,才能在面對多突發(fā)事件、多危險(xiǎn)、多傷亡的混亂救護(hù)現(xiàn)場時(shí),保持穩(wěn)定的情緒,旺盛的戰(zhàn)斗力,樂觀向上的精神面貌,全力做好救護(hù)工作[23-24]。

3.3 急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)具有實(shí)用性

近年來,我國各種原因所致的大規(guī)模傷亡事件頻繁發(fā)生,包括自然災(zāi)害、各類安全事件、公共衛(wèi)生事件、社會(huì)安全事件,此類事件突發(fā)性強(qiáng)、傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重,對緊急醫(yī)學(xué)救援造成了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。醫(yī)學(xué)救援始終伴隨著護(hù)理實(shí)踐活動(dòng),在救援醫(yī)學(xué)中占有重要的地位,發(fā)揮著獨(dú)具重要的作用[25]。作為一名急診護(hù)士,在應(yīng)對批量傷員時(shí)應(yīng)具備哪些核心勝任力才能盡最大的努力搶救最多數(shù)量的傷員是一個(gè)亟待解決的問題。Sastre-Fullana等[26]指出,不同專業(yè)?？谱o(hù)士的核心能力有所不同。既往我國對急診護(hù)士核心勝任力的研究主要集中在常規(guī)的臨床實(shí)踐、教育和管理等方面[27],其針對性不強(qiáng),本研究結(jié)合多種研究方法,以批量傷員救護(hù)為背景,著眼于救援護(hù)理隊(duì)伍的多樣化能力建設(shè),構(gòu)建了急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系,深入探討了批量傷員救護(hù)的特殊性和急診護(hù)士相應(yīng)的勝任力要求,彌補(bǔ)了批量傷員護(hù)理救援勝任力研究的不足。此外,本指標(biāo)的構(gòu)建為護(hù)理管理者對崗位人才的任用、培訓(xùn)和考核提供了一套科學(xué)、有效的評價(jià)指標(biāo),對急診護(hù)士的合理使用和有效的管理將起到積極的作用。在全科護(hù)理、?？谱o(hù)理逐漸被人們重視的今天,模塊化的護(hù)理技能培訓(xùn)也受到重視[28],本指標(biāo)的構(gòu)建也可作為批量傷員救援模塊培訓(xùn)的依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究基于勝任力洋蔥模型,通過文獻(xiàn)檢索分析、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲法,構(gòu)建了急診護(hù)士批量傷員救治核心能力評價(jià)指標(biāo)體系。研究方法科學(xué)可靠,指標(biāo)結(jié)構(gòu)合理,具有一定的可操作性。由于時(shí)間的限制,本研究處于研究的初級階段,尚未將該指標(biāo)體系應(yīng)用于急診護(hù)士批量傷員救治的培養(yǎng)過程中,下一步將根據(jù)評價(jià)指標(biāo)設(shè)置培訓(xùn)課程,在實(shí)踐中對指標(biāo)體系內(nèi)容進(jìn)行不斷地修訂與完善。