四維子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢及周圍粘連的診斷價值

何穎韜，顏建飛，李敏，盧偉業(yè)，陳方紅

30%～35%的女性不孕是因輸卵管阻塞及周圍粘連導致[1]。因此，準確評估輸卵管通暢性是不孕癥檢查中非常重要的一部分。腹腔鏡檢查、輸卵管染色試驗和X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）被公認為是這方面的“金標準”[2]。隨著計算機技術在超聲儀器上的應用和發(fā)展，超聲從二維跨越至三維、四維，可以顯示動態(tài)立體的超聲影像[3]。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）通過對比劑微泡的反射與盆腔組織信號清晰顯示輸卵管及宮腔的三維立體形態(tài)，提高診斷準確性[4]。該技術具有良好的耐受性，且易于實施，它不僅可以評估輸卵管通暢性，檢測子宮腔異常；此外，這項技術還可以同時顯示卵巢和子宮肌層，避免電離輻射。本研究回顧性分析112 例經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查的不孕女性患者的臨床資料，評估4D-HyCoSy 聯(lián)合腹腔鏡通染液在輸卵管性不孕癥患者臨床應用中的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用病例對照回顧性研究，選取2018 年6 月至2021 年8 月在麗水市中心醫(yī)院收治的輸卵管性不孕癥患者112 例，其中原發(fā)性不孕癥29 例，繼發(fā)性不孕癥83 例。納入標準：月經(jīng)干凈3～7 d，陰道清潔度I ～II 度，月經(jīng)后未同房，體溫低于37.3 ℃。排除標準：（1）存在急性和亞急性內(nèi)外生殖器炎癥；（2）體溫超過37.5 ℃；（3）嚴重全身性疾病不能忍耐手術；（4）妊娠期、產(chǎn)褥期、月經(jīng)期；（5）閉經(jīng)不除外妊娠；（6）產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術后6 周內(nèi)；（7）對比劑過敏；（8）生殖道惡性腫瘤。本研究得到了麗水市中心醫(yī)院倫理委員會科研倫理小組審核通過，所有患者均簽囑書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 設備和試劑 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀和經(jīng)陰道容積探頭RIC5-9D，頻率為5 ～9 MHz，機械指數(shù)0.12 ～0.18；使用腹腔鏡系統(tǒng)（日本東京，奧林巴斯）。主要試劑包括Sono Vue 和亞甲基藍，在Sono Vue 制劑中注射5 ml 0.9%氯化鈉注射液，提前制備微泡懸浮液，造影前提取2 ml微泡懸液，與18 ml 0.9%氯化鈉注射液混合。亞甲基藍作為腹腔鏡檢查染料。

1.2.2 造影前準備 檢查前半小時肌肉注射0.5 mg阿托品，并鼓勵患者排空膀胱。取截石位通過陰道超聲觀察子宮、雙側(cè)卵巢有無病變，確定病變的位置、可移動性及盆腔積液的情況。會陰部消毒后，將一次性導管插入子宮腔，并用0.9%氯化鈉注射液將導管氣囊固定，通過超聲檢查證實氣囊放置在子宮腔內(nèi)。

1.2.3 4D-HyCoSy檢查 經(jīng)陰道容積探頭采用扇形角179°、容積角120°的3D 模型預掃查。調(diào)整探頭位置，直到可以掃描雙側(cè)子宮角和卵巢。確定適當?shù)某上耋w積后，啟用4D-HyCoSy 模式，并顯示最大化感興趣區(qū)域。然后注入Sono Vue，采集4D 動態(tài)圖像資料，包括子宮和輸卵管內(nèi)對比劑的流動，以及卵巢周圍和盆腔內(nèi)微泡的分散情況。4D 后立即行3D 及2D 超聲掃查，觀察對比劑在子宮、卵巢、盆腔周圍的分布情況。由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生隨后逐幀回放分析存儲的動態(tài)圖像。

4D-HyCoSy 的輸卵管通暢類型[5]：（1）通暢，對比劑充滿宮腔，流至子宮角，通過輸卵管，最后在輸卵管傘端噴射；（2）阻塞，對比劑在還沒有填滿輸卵管的整個通道或從輸卵管的傘端出來之前就停止了流動。卵巢周圍擴散[6]分為4 級：I 級環(huán)狀擴散（對比劑環(huán)繞卵巢邊緣超過2/3）；II級半環(huán)狀擴散（對比劑環(huán)繞卵巢邊緣的1/2 至2/3）；III 級少于半環(huán)狀擴散（對比劑包圍卵巢邊緣少于一半）；Ⅳ級無卵巢周圍擴散。輸卵管傘端噴霧[6]分為3 級：（1）0 級：輸卵管傘端有噴霧；（2）1 級：輸卵管傘端有溢出物，但噴霧不明顯；（3）2 級：輸卵管傘端沒有溢出物。

1.2.4 腹腔鏡下通染液檢查 患者1 個月內(nèi)接受腹腔鏡通染液檢查。在氣管插管及全身麻醉后置入腹腔鏡評估盆腔，然后注入10 ～20 ml 亞甲基藍溶液，觀察輸卵管周圍是否有粘連來評估輸卵管周圍粘連，判斷輸卵管通暢情況和堵塞位置。輸卵管通暢性分為通暢（注射時染料從輸卵管傘端溢出）和阻塞（即使注射過程中施加壓力也不會從輸卵管傘端溢出）。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗；分類資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；數(shù)據(jù)相關性采用Spearman 秩相關分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性結(jié)果 112 例不孕癥患者4D-HyCoSy后行腹腔鏡檢查（原發(fā)不孕癥29 例，繼發(fā)不孕癥83 例）。以腹腔鏡為參考標準，4D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞的敏感性為84.3%，特異性為85.2%，陽性預測值為82.7%，陰性預測值為86.7%，準確性為84.8%，見表1。18 根輸卵管被誤診為阻塞，其中8 根被診斷為近端輸卵管阻塞；剩下的10 根輸卵管有增強但傘端無噴霧，包括8 根壺腹區(qū)發(fā)育不良，2 根壺腹區(qū)擴大。16 根誤診為通暢，經(jīng)腹腔鏡顯示8 根近端阻塞，8 根遠端阻塞。4D-Hy-CoSy 顯示40 根輸卵管近端梗阻，只有22 根符合，準確性為55.0%；64 根輸卵管遠端梗阻，其中50 根符合，準確性為78.1%。4D-HyCoSy 檢查輸卵管通暢性典型病例見圖1。

圖1 4D-HyCoSy 檢查輸卵管通暢性的典型病例

表1 4D-HyCoSy 和腹腔鏡對輸卵管通暢性比較根

2.2 無輸卵管周圍粘連組和輸卵管周圍粘連組在傘端噴霧的比較 經(jīng)4D-HyCoSy 分級為0 級的輸卵管中，77.6%（73/94）經(jīng)腹腔鏡證實。1 級輸卵管中34.3%（12/35）為管周粘連，65.7%（23/35）顯示無粘連跡象。2 級輸卵管中72.6%（69/95）被證實存在管周粘連。無管周粘連組的傘端噴霧等級顯著低于管周粘連組（P ＜0.05），見表2。

表2 4D-HyCoSy 超聲指標與腹腔鏡證實輸卵管周圍粘連的比較 根

2.3 無輸卵管周粘連組與輸卵管周粘連組卵巢周圍擴散的比較 無輸卵管周粘連組的卵巢周圍擴散等級顯著低于管周粘連組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

4D-HyCoSy 可以提供子宮和輸卵管的全面信息，具有快速、無輻射和可靠的優(yōu)勢[7]。其在門診即可進行檢查，患者不適感小，感染風險低，不需要鎮(zhèn)靜或麻醉。本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy 的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為84.3%，85.2%，82.7%，86.7%。Lorincz 等[8]報告子宮輸卵管聲學造影與腹腔鏡通染液檢查的符合率為78.1%～90.9%。臨床上80%的輸卵管不孕是由輸卵管中段或遠端梗阻引起的[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4D-HyCoSy與腹腔鏡在診斷輸卵管遠端阻塞方面比近端阻塞一致性更好。Papaioannou 等[10]報道，女性確實會在腹腔鏡檢查顯示雙側(cè)輸卵管阻塞后懷孕。Ott 等[11]研究表明，選擇性輸卵管造影在預測近端輸卵管阻塞方面的準確性優(yōu)于腹腔鏡和染色試驗，但這兩種試驗在預測遠端輸卵管阻塞方面相當，腹腔鏡通染液術在預測輸卵管周圍疾病方面優(yōu)于選擇性輸卵管造影。關于遠端梗阻的假陰性患者，在子宮輸卵管造影中，增大的輸卵管可能被誤認為是傘端。這種可能性為將來的研究提供了基礎：即通過觀察影像學特征和傘端噴霧的噴射速度來區(qū)分增大的輸卵管和輸卵管的傘端。

卵巢周圍擴散和傘端噴霧與輸卵管周圍粘連有關。如果輸卵管通暢且沒有周圍粘連，對比劑會在卵巢周圍呈環(huán)狀快速擴散。反之，如果輸卵管周圍粘連緊密，輸卵管的傘端幾乎不會噴霧。此外，由于粘連卵巢周圍的擴散也會不均勻。

本研究也存在一定局限性。（1）本研究是單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)的偏倚不可避免。（2）樣本數(shù)據(jù)是由多人完成，檢查依賴于操作者，其技術難度使其具有誤差阻塞率；且對比劑逆流或者返流造成宮腔壓力下降，不足以顯示輸卵管。（3）不能顯示輸卵管內(nèi)部黏膜病變，且不能準確判斷輸卵管通而不暢的嚴重程度。