布托啡諾與舒芬太尼對肝膽外科非單純膽囊切除術(shù)后疼痛的影響比較

張輝,楊倚天,陶淵,陳超,張連仲,張加強,王慧慧

(1.河南省人民醫(yī)院 a.麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科;b.超聲科,河南 鄭州 450003;2.河南省醫(yī)學科學院,河南 鄭州 450003)

術(shù)后急性疼痛是影響外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和患者舒適度的重要因素[1],尤其是創(chuàng)傷較大的手術(shù),如肝膽外科的大型手術(shù)。如控制不當,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛[2-3]。近年來由于微創(chuàng)手術(shù)及加速康復(fù)外科理念的廣泛應(yīng)用,術(shù)后急性疼痛已經(jīng)很大程度得到緩解。但多模式的鎮(zhèn)痛以及更優(yōu)化的藥物以及鎮(zhèn)痛方法的選擇,仍是麻醉醫(yī)生不斷學習探索的領(lǐng)域。布托啡諾是近年來較為常用的阿片受體激動拮抗劑,鎮(zhèn)痛效果良好,但在患者靜脈自控鎮(zhèn)痛中使用的有益性還需要臨床實踐的驗證[4],尤其是對于創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。故本研究回顧性分析布托啡諾與舒芬太尼對肝膽外科手術(shù)非單純膽囊切除患者術(shù)后急性疼痛以及不良反應(yīng)的影響,為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準[批準號:(2021)倫審第(100)號]。收集2018年1月至2020年9月在河南省人民醫(yī)院肝膽外科接受手術(shù)治療的患者資料。納入標準:(1)擇期手術(shù);(2)年齡18～75歲,性別不限;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[5]Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室;(2)接受單純膽囊切除術(shù);(3)住院期間二次手術(shù);(4)術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵;(5)資料不完整。本試驗最后共2 567例患者進入分析,根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物種類分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。

1.2 資料收集

利用電子病歷以及麻醉信息系統(tǒng)查詢患者手術(shù)前的基本資料、麻醉手術(shù)相關(guān)信息,以及術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)資料。收集年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、既往合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病史)、個人史、手術(shù)方式、麻醉方式、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量、是否輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用方案、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后疼痛評分,惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 研究方法

患者入室后行心電監(jiān)護,包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS),局麻下行橈動脈及中心靜脈穿刺置管(必要時),麻醉醫(yī)生根據(jù)情況決定是否復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉,所復(fù)合的神經(jīng)阻滯方式根據(jù)手術(shù)部位以及類型選擇,通常為單次的右側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯或腰方肌阻滯,或雙側(cè)腹橫肌平面阻滯,所用局麻藥物為質(zhì)量濃度為3.3 g·L-1羅哌卡因30 mL。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1,舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6～1.0 mg·kg-1,控制通氣5 min后可視喉鏡輔助下行氣管插管并機械通氣。靜吸復(fù)合麻醉維持:吸入七氟醚,持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及順阿曲庫銨,維持BIS在40～60。術(shù)中監(jiān)測并維持生命體征平穩(wěn),控制心率在50～80 次·min-1,維持平均動脈壓在基礎(chǔ)值±10%水平。糾正電解質(zhì)酸堿平衡,維持液體平衡。術(shù)后患者送入麻醉后監(jiān)測治療室蘇醒,拔出氣管導(dǎo)管,待生命體征平穩(wěn)后返回病房。采用電子自控鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,使用藥物為布托啡諾8～10 mg或舒芬太尼2～3 μg·kg-1復(fù)合酮咯酸酸氨丁三醇120～240 mg、右美托咪定1.0～1.5 μg·kg-1,以及預(yù)防性使用止吐藥托烷司瓊,每天5 mg。配置到100 mL的靜脈麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛泵,設(shè)置背景連續(xù)輸注為2 mL·h-1,單次注射劑量為2 mL,閉鎖時間為15 min,極限量為10 mL。術(shù)后由急性疼痛管理小組成員對患者進行隨訪,記錄視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分及不良反應(yīng)的發(fā)生,并對癥處理。

1.4 觀察指標

兩組人群基本資料,包括年齡、性別、BMI、既往合并癥、個人史、手術(shù)方式、麻醉方式(全身麻醉和全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量、是否輸血。比較兩組術(shù)后2 d鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后2 d中重度疼痛(VAS≥4分)的發(fā)生情況,惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況,以及術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本試驗最后共2 567例患者進入最后分析,根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物種類分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。兩組在ASA分級、合并高血壓、手術(shù)類型、手術(shù)時間、輸液量、尿量、出血量之間差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。在PSM之后,有683例匹配成功,再次比較兩組基本資料,差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表1 PSM前兩組資料比較

表2 PSM后兩組資料的比較

2.2 結(jié)局變量的比較

術(shù)后1 d,B組中重度疼痛發(fā)生率[6.3%(43/683)]低于S組[16.4%(112/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.684,P<0.001);術(shù)后2 d,B組中重度疼痛發(fā)生率[1.8%(12/683)]低于S組[4.8%(33/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.134,P=0.001)。術(shù)后1、2 d鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況[M(P25,P75),次]

術(shù)后1 d,B組惡心發(fā)生率[1.3%(9/683)]低于S組[3.2%(22/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.578,P=0.018);術(shù)后2 d,B組惡心發(fā)生率[1.2%(8/683)]與S組[2.9%(20/683)]比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.263,P=0.059)。術(shù)后1 d,B組嘔吐發(fā)生率[1.3%(9/683)]低于S組[1.8%(12/683)],差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.435,P=0.509);術(shù)后2 d,B組嘔吐發(fā)生率[0.3%(2/683)]與S組[0.9%(6/683)]比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.012,P=0.156)。術(shù)后B組住院時間[11(8,15)d]與S組[11(9,15)d]比較,差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.914,P=0.361)。

3 討論

阿片類藥物是用作術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的一線藥物,其種類較多,選擇合適的藥物應(yīng)用于不同的手術(shù)類型,具有更好的效果。經(jīng)典的舒芬太尼主要作用于μ受體,鎮(zhèn)痛作用強,但用藥量大時其呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率高。布托啡諾是一種阿片受體激動拮抗劑,可結(jié)合中樞神經(jīng)阿片受體,從而起到強效的鎮(zhèn)痛效果[6]。與純μ受體激動劑相比,布托啡諾能更好地抑制內(nèi)臟痛,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,近年來被廣泛地應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。近年來,本科室注重推行加速外科康復(fù)理念,實行多模式鎮(zhèn)痛,復(fù)合神經(jīng)阻滯,復(fù)合使用鎮(zhèn)痛藥物,并且成立術(shù)后急性疼痛管理小組,對患者術(shù)后2 d進行隨訪,及時調(diào)整以及處理疼痛等麻醉相關(guān)不良反應(yīng),大大降低患者術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。故兩組患者整體術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生率比較低。

本研究中雖使用不完全相同的神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,但神經(jīng)阻滯均為術(shù)前單次神經(jīng)阻滯,阻滯維持時間相對較短,故大部分術(shù)后鎮(zhèn)痛由靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛占據(jù)主導(dǎo),因此,麻醉方式未干擾布托啡諾和舒芬太尼對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對比。

本研究結(jié)果表明,與舒芬太尼相比,布托啡諾組術(shù)后1、2 d中重度疼痛的發(fā)生率更低,具有更好的鎮(zhèn)痛效果。這可能是肝膽外科手術(shù)為腹部手術(shù),除了手術(shù)切口痛,內(nèi)臟痛是較為重要的組成部分,如前所述,布托啡諾為阿片受體激動拮抗劑,故能更好地緩解內(nèi)臟痛[8]。在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生方面,與文獻報道[9-11]相同,主要發(fā)現(xiàn)布托啡諾組患者術(shù)后1 d的惡心發(fā)生率更低,體現(xiàn)布托啡諾κ受體激動的作用,不良反應(yīng)更少。本研究并未發(fā)現(xiàn)布托啡諾組術(shù)后住院時間會縮短,可能與肝膽疾病患者本身術(shù)后恢復(fù)時間長、相對使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物時間較短有關(guān)。

本研究為回顧性研究,存在一般資料不平衡的情況,故采用PSM統(tǒng)計方法,對多項混雜因素進行了匹配,以均衡非隨機對照研究中兩組資料的混雜因素,以此平衡和削弱協(xié)變量對試驗結(jié)果的影響[12],保證結(jié)果的準確性。本研究中,兩組之間一般資料有差異,因此用匹配的方法,平衡兩組之間的一些重要因素,如年齡、性別、BMI、麻醉方式(是否復(fù)合神經(jīng)阻滯)、手術(shù)類型(是否為腔鏡手術(shù))、合并癥等變量,使結(jié)果較為可信。

本研究為單中心回顧性研究,未獲得其他更多相關(guān)資料以及長期隨訪的相關(guān)內(nèi)容。此外,雖使用PSM均衡選定變量,其他潛在的混雜變量仍會干擾結(jié)果,未來需要進行前瞻性隨機對照試驗來驗證以及對可能機制的探討。

4 結(jié)論

布托啡諾可用于肝膽外科非單純膽囊切除術(shù)患者術(shù)后的靜脈自控鎮(zhèn)痛,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,不良反應(yīng)較少。