關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)在學(xué)齡期孤獨(dú)癥譜系障礙兒童中的應(yīng)用效果

齊淑軍,王朝,宋翠竹,楊晴晴

(鄭州澍青醫(yī)?？祻?fù)醫(yī)院,河南 鄭州 450008)

孤獨(dú)癥是一種以行為模式重復(fù)刻板、社交障礙、語(yǔ)言溝通障礙、興趣狹窄為核心癥狀的廣泛性發(fā)育障礙類型,多發(fā)于兒童[1]?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》將孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征等發(fā)育障礙亞類均統(tǒng)一為孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)[2]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心2018年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,全球ASD發(fā)生率為1/59左右,且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。ASD的具體發(fā)病機(jī)制與病因尚未明確闡明,若未及時(shí)干預(yù),病情加重時(shí)可降低患兒社會(huì)適應(yīng)能力,影響共同注意力與正常生活、學(xué)習(xí)[4]。但臨床尚無(wú)根治本病方案,多通過(guò)早期康復(fù)與訓(xùn)練提升患兒發(fā)育能力,緩解核心癥狀,改善生活質(zhì)量。有研究提出,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練適用于<22歲的ASD患者[5]。大肌肉運(yùn)動(dòng)技能是兒童生活自理能力、語(yǔ)言溝通能力與認(rèn)知能力等發(fā)展的基礎(chǔ),掌握該項(xiàng)技能可提升兒童動(dòng)作靈敏性、方位感與肌肉力量[6]。本研究旨在評(píng)價(jià)關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)齡期ASD患兒社交能力、發(fā)育水平、運(yùn)動(dòng)技能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年7月至2021年11月就診于醫(yī)院的98例ASD患兒,按隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組49例,男31例,女18例;年齡3～6歲,平均(4.51±1.15)歲;兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(child autism rating scale,CARS)評(píng)分分級(jí)輕度21例,中度28例。研究組49例,男33例,女16例;年齡3～6歲,平均(4.34±1.28)歲;CARS評(píng)分分級(jí)輕度25例,中度24例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡3～6歲;符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];韋氏智力測(cè)驗(yàn)≥70分;具有一定認(rèn)知能力,可理解指令并執(zhí)行指令;家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):家長(zhǎng)智商<80分;聽(tīng)力障礙、視力障礙、理解能力障礙;合并其他精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如脆性X綜合征、精神發(fā)育遲緩、染色體異常、Asperger綜合征、腦癱、精神分裂癥等;家長(zhǎng)存在重性精神病、情感障礙、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;入組前接受情緒穩(wěn)定劑、非典型抗精神病藥物、類固醇等藥物治療;無(wú)法配合訓(xùn)練,不能完成整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組

在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練。常規(guī)訓(xùn)練:功能性康復(fù)課(精細(xì)活動(dòng)課、語(yǔ)言訓(xùn)練、社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練、手工美術(shù)課、游戲課等)、體能訓(xùn)練(蹲跳、蹲走、跑步機(jī)等)、美術(shù)課、音樂(lè)課、晨操(音樂(lè)律動(dòng))等,共訓(xùn)練8周。關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練包括以下內(nèi)容。(1)共同注意力。①吸引兒童注意。訓(xùn)練師拍拍裝有玩具的箱子,吸引兒童注意力;若兒童無(wú)反應(yīng),訓(xùn)練師則發(fā)出指令“上課了”。箱子上擺放兒童喜歡的玩具A、B,訓(xùn)練師問(wèn)兒童:“玩具A和B,你喜歡玩哪個(gè)玩具?”②清晰且適當(dāng)?shù)闹噶睢Ｈ魞和x擇玩具A,則訓(xùn)練師將玩具B放一邊。待兒童玩開(kāi)心時(shí),訓(xùn)練師握住玩具A與兒童手,等待兒童反應(yīng)。若兒童并未出現(xiàn)反應(yīng)時(shí),則訓(xùn)練師則將玩具A拿到自己眼睛旁,或口語(yǔ)提示“看我”,等待兒童作出反應(yīng)。③自然強(qiáng)化。若兒童作出注視訓(xùn)練師眼睛的反應(yīng),則訓(xùn)練師立即松開(kāi)說(shuō):“做的不錯(cuò),你看老師的眼睛了”,讓兒童繼續(xù)玩玩具A。④強(qiáng)化嘗試。兒童快速瞥向訓(xùn)練師,又回看玩具A,則訓(xùn)練師松開(kāi)手,說(shuō):“你看我了”。(2)主動(dòng)性求助。①吸引兒童注意。與(1)中一致。課桌上擺放兒童喜歡的零食A、B,訓(xùn)練師問(wèn)兒童:“零食A和B,你喜歡吃哪個(gè)零食?”②新舊技能穿插。兒童拿起零食A,訓(xùn)練師平坐并握住零食A與兒童手,等待兒童注視訓(xùn)練師眼睛,并發(fā)出求助信號(hào)。③清晰且適當(dāng)?shù)闹噶?。?xùn)練師問(wèn)兒童:“應(yīng)該說(shuō)什么呢?”,若兒童未作出反應(yīng),則訓(xùn)練師提示:“請(qǐng)幫我打開(kāi)零食A”。④強(qiáng)化嘗試。若兒童說(shuō)出“幫我打開(kāi)”“幫我”等求助信號(hào)時(shí),訓(xùn)練師幫助打開(kāi)零食包裝后說(shuō):“好的,老師幫你打開(kāi)”。⑤適當(dāng)強(qiáng)化。若兒童甩動(dòng)零食或尖叫,則不給予強(qiáng)化。待兒童安定后,訓(xùn)練師指導(dǎo)兒童模仿說(shuō)出目標(biāo)句,并幫兒童打開(kāi)零食包裝。⑥自然強(qiáng)化。兒童完整說(shuō)出目標(biāo)局,訓(xùn)練師則立即打開(kāi)包裝袋,并讓兒童吃零食。每周干預(yù)3次,每次持續(xù)30 min左右,共干預(yù)8周。

1.3.2研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí),大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)具體內(nèi)容見(jiàn)表1。每周3節(jié)課,每次60 min左右,共干預(yù)8周。

表1 大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)課程安排

1.4 觀察指標(biāo)

(1)訓(xùn)練效果。中文版心理教育量表(Chinese version of psycho-educational profile,C-PEP)[8]共7個(gè)維度,131分為滿分,分值高表示發(fā)育水平高。孤獨(dú)癥行為量表(autism behavior checklist,ABC)[9]共5個(gè)維度(軀體運(yùn)動(dòng)、交往能力、感覺(jué)能力、語(yǔ)言能力與自理能力)57個(gè)小項(xiàng),158分為滿分,分值高表示孤獨(dú)癥行為程度嚴(yán)重。孤獨(dú)癥治療評(píng)價(jià)量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)[10]共4個(gè)維度(社交能力、表達(dá)/語(yǔ)言溝通、感知/認(rèn)知能力、健康/生理/行為)77個(gè)條目,179分為滿分,分值高、社交能力低。(2)大肌肉運(yùn)動(dòng)技能。大肌肉動(dòng)作發(fā)展測(cè)試第3版(the test of gross motor development-third edition,TGMD-3)[11]涉及物體控制(0～54分)、水平位移(0～46分)兩大類運(yùn)動(dòng)技能,前者包括踢球、上下手?jǐn)S球、原地雙手擊球、原地單手擊球、原地雙手接球、原地單手拍球,后者包括側(cè)滑步、立定跳遠(yuǎn)、跑步、前滑步、跨步跳、單腳跳,總分100分,分值高表示大肌肉運(yùn)動(dòng)技能高。(3)基本運(yùn)動(dòng)技能?；具\(yùn)動(dòng)技能評(píng)估量表[12]包括手指靈活性(0～15分)、身體平衡性(0～20分)、物體控制性(0～15分),總分50分,分值高表示基本運(yùn)動(dòng)技能高。評(píng)估時(shí)間為訓(xùn)練前、訓(xùn)練10周后。為保障所有測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性,本研究使用HDR-SR10高清攝像機(jī)(日本索尼公司)全程錄像整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程。(4)家長(zhǎng)滿意度。為患兒家長(zhǎng)發(fā)放自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷,包括訓(xùn)練方式、訓(xùn)練技能、溝通態(tài)度等,總分10分,8～10分為非常滿意,6～7分為一般滿意,<6分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練效果

研究組訓(xùn)練前C-PEP、ABC、ATEC量表評(píng)分與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組訓(xùn)練后C-PEP量表評(píng)分比對(duì)照組高,ABC、ATEC量表評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組C-PEP、PEP-3、ATEC量表評(píng)分對(duì)比分)

2.2 大肌肉運(yùn)動(dòng)技能

研究組訓(xùn)練前TGMD-3量表各維度評(píng)分及總分與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組訓(xùn)練后TGMD-3量表中水平位移類運(yùn)動(dòng)技能、物體控制類運(yùn)動(dòng)技能與總分均比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后TGMD-3量表評(píng)分對(duì)比分)

2.3 基本運(yùn)動(dòng)技能

研究組訓(xùn)練前基本運(yùn)動(dòng)技能評(píng)估量表各維度評(píng)分與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組訓(xùn)練后量表中基本運(yùn)動(dòng)技能、手指靈活性、身體平衡性、物體控制性評(píng)分均比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后基本運(yùn)動(dòng)技能評(píng)估量表對(duì)比分)

2.4 家長(zhǎng)滿意度

研究組家長(zhǎng)總滿意度比對(duì)照組高(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組家長(zhǎng)滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

兒童ASD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣,隨著諸多研究對(duì)ASD的病因、病機(jī)不斷探索,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生化、認(rèn)知功能缺陷、腦器質(zhì)性病變等因素可能會(huì)增加ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)ASD發(fā)病機(jī)制的研究獲得明顯進(jìn)展,但仍無(wú)特效藥物治療與統(tǒng)一治療方案。學(xué)齡期兒童自主意識(shí)增強(qiáng),大腦重塑性強(qiáng),代償能力高,故此時(shí)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練在減輕ASD臨床癥狀、加快病情康復(fù)中具有重要意義。

關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練是一種基于應(yīng)用行為分析原則發(fā)展而來(lái)的訓(xùn)練方法,從關(guān)鍵性技能出發(fā),通過(guò)更為自然的方法對(duì)社交啟動(dòng)、多線索反應(yīng)、動(dòng)機(jī)、自我管理與社會(huì)智力等諸多關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行干預(yù)[15-16]。一項(xiàng)關(guān)于家長(zhǎng)觀點(diǎn)的定性研究中報(bào)道,父母認(rèn)為關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練在ASD患兒中具有一定的有效性與可行性[17]。一項(xiàng)來(lái)自認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的證據(jù)表明,關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練可改變ASD患兒大腦連通性,改善行為模式[18]。大肌肉運(yùn)動(dòng)是個(gè)體整個(gè)動(dòng)作發(fā)展的基礎(chǔ),包括物體操控技能、位移技能等,具有形式多樣性、綜合性與全身性。大肌肉運(yùn)動(dòng)不僅可提升兒童運(yùn)動(dòng)能力與精細(xì)動(dòng)作,且可促使兒童獨(dú)立,形成良好的社會(huì)適應(yīng)能力與健康心理[19]。目前,國(guó)內(nèi)外研究關(guān)于ASD患兒社交能力與大肌肉運(yùn)動(dòng)能力之間的關(guān)系尚未達(dá)成共識(shí)。Cheung等[20]研究報(bào)道,運(yùn)動(dòng)技能在ASD患兒溝通能力、社交能力之間發(fā)揮中介作用,增加大肌肉運(yùn)動(dòng)鍛煉可提升ASD患兒社交能力。Holloway等[21]研究發(fā)現(xiàn),大肌肉運(yùn)動(dòng)能力與整體溝通、參與能力、社交能力、同理心呈正相關(guān),且物體操作能力可有效預(yù)測(cè)整體社會(huì)功能。Pusponegoro等[22]在一項(xiàng)橫斷面研究中提出不一樣的看法,該研究發(fā)現(xiàn)20%的ASD患兒伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙,但與社交能力、溝通能力無(wú)明顯相關(guān)性。

本研究將關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練聯(lián)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)運(yùn)用于學(xué)齡期ASD兒童病情康復(fù)中,結(jié)果顯示,訓(xùn)練后研究組C-PEP量表評(píng)分比對(duì)照組高,ABC、ATEC量表評(píng)分比對(duì)照組低,家長(zhǎng)滿意度比對(duì)照組高。結(jié)果說(shuō)明,ASD患兒開(kāi)展關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)具有較高的可行性,且患兒家長(zhǎng)認(rèn)可度高。推測(cè)原因在于:本研究在實(shí)施關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練過(guò)程中,嚴(yán)格遵循“吸引注意力”“清晰且適當(dāng)?shù)闹噶睢薄胺窒砜刂茩?quán)”“新舊技能交替進(jìn)行”等關(guān)鍵性原則;其中,吸引注意力是維持興趣的關(guān)鍵、激發(fā)動(dòng)機(jī)的基礎(chǔ),訓(xùn)練過(guò)程中利用強(qiáng)化物提升患兒注意力與關(guān)注度;分享控制權(quán)可維持患兒、訓(xùn)練師之間平衡,一方面訓(xùn)練師靈活利用強(qiáng)化物或患兒感興趣的活動(dòng)進(jìn)行干預(yù),從而保持患兒注意力在目標(biāo)物體上;另一方面,患兒有機(jī)會(huì)去轉(zhuǎn)向或選擇自身喜歡的物品、活動(dòng),有助于激發(fā)患兒學(xué)習(xí)動(dòng)力,滿足自我決策感[23-24];另外,在學(xué)習(xí)新技能時(shí),迂回穿插舊技能,可破除習(xí)得性無(wú)助,增加患兒學(xué)習(xí)的成功機(jī)會(huì);同時(shí),在循序漸進(jìn)的大肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,視聽(tīng)覺(jué)器官、本體感受器的信息可傳入小腦,且集體活動(dòng)的氣氛、同伴間交流會(huì)在一定程度上刺激小腦,激發(fā)小腦功能,從而提高患兒社交能力與運(yùn)動(dòng)能力。

本研究將“大肌肉群是掌握各技能與運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)、是運(yùn)動(dòng)發(fā)展的根本”作為基礎(chǔ)理論,從大肌肉運(yùn)動(dòng)、基本運(yùn)動(dòng)技能分析關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,訓(xùn)練后研究組TGMD-3量表、基本運(yùn)動(dòng)技能評(píng)估量表各維度評(píng)分均比對(duì)照組高?？梢?jiàn)關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能有助于提升ASD患兒運(yùn)動(dòng)能力,改善平衡、物體控制、水平位移能力。分析原因在于:良好的前庭功能是保障患兒順利完成大肌肉群運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵,而大肌肉群運(yùn)動(dòng)可興奮前庭器官,改善前庭功能,二者相互聯(lián)系、相互影響,從而促進(jìn)患兒身心健康發(fā)展,提高身體協(xié)調(diào)性[25];大肌肉群運(yùn)動(dòng)通過(guò)身體或與物體的觸壓幫助患兒建立觸覺(jué)感覺(jué),提高觸覺(jué)功能與位移運(yùn)動(dòng)能力;此外,配合關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練提升患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)、共同注意力,從而進(jìn)一步提高發(fā)育水平。

4 結(jié)論

關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)可提高ASD患兒社交、語(yǔ)言功能,提升發(fā)育水平,改善基本運(yùn)動(dòng)技能與大肌肉運(yùn)動(dòng)技能,且患兒家長(zhǎng)滿意度高。