經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性呼吸衰竭患者的干預(yù)效果

周詩(shī)揚(yáng),王太陽(yáng),秦金梅,崔曉華

(河南省胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥一病區(qū),河南 鄭州 450000)

呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸道病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓病變等疾病有關(guān),臨床治療方式包括內(nèi)科藥物治療以及機(jī)械通氣治療。病房患者由于使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療,進(jìn)食活動(dòng)受到限制,能量物質(zhì)和必需營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的量和成分不足,加上胃腸道缺氧、淤血導(dǎo)致的胃酸等消化液分泌不足,胃動(dòng)力不足,患者食欲下降,消化吸收功能障礙;抗菌藥物和茶堿類(lèi)藥物對(duì)胃黏膜的刺激也影響患者的進(jìn)食。疾病導(dǎo)致的呼吸困難會(huì)反應(yīng)性地增加患者呼吸肌做功,而額外增加的呼吸功耗會(huì)消耗掉更多的機(jī)體營(yíng)養(yǎng),同時(shí)由于感染、缺氧等因素使機(jī)體處于應(yīng)激和高分解狀態(tài),能量消耗和尿氮排出量增加。這些因素易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺失。研究表明:呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中30%～50%合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,機(jī)械通氣合并營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)90%以上。而患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺失可致使患者免疫力降低,甚至并發(fā)他病[1-3]。本研究選取行經(jīng)口進(jìn)食輔以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以及經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者,觀察治療前后的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況,探討經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性呼吸衰竭患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年3月至2022年12月河南省胸科醫(yī)院接收的200例急性呼吸衰竭患者,按照是否經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,各100例。試驗(yàn)組經(jīng)一次性使用鼻胃腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),男52例,女48例;年齡42～88(68.52±1.42)歲;體重指數(shù)18～30(23.53±2.79)kg·m-2。對(duì)照組行經(jīng)口進(jìn)食輔以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),男51例,女49例;年齡41～88(67.59±1.43)歲;體重指數(shù)18～30(23.69±2.85)kg·m-2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考陳灝珠主編的第13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中呼吸衰竭相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療;(2)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分[5]超過(guò)8分;(3)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS 2002)[6]評(píng)分<3分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院接受治療前接受其他治療;(2)理解困難、聽(tīng)力或視力障礙;(3)既往有精神疾病或認(rèn)知障礙;(4)診療資料不全。

1.3 干預(yù)方法

兩組患者入院后測(cè)量身高、體重、臂圍、皮褶厚度等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo),檢測(cè)血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等生化指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。兩組均給予糾正水-電解質(zhì)紊亂以及抗感染等常規(guī)治療,對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣后24 h后行經(jīng)口進(jìn)食輔以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),根據(jù)Harris-Benedict公式[7]計(jì)算患者基礎(chǔ)能量消耗,進(jìn)食無(wú)法滿(mǎn)足的能量部分通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)泵注的方式緩慢輸注,或者通過(guò)靜脈點(diǎn)滴輸注。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣后經(jīng)一次性使用鼻胃腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,先建立一次性使用鼻胃腸管通道,在床旁或使用內(nèi)鏡為患者放置,通常選擇聚氨酯、硅膠或者混合材質(zhì)、帶有導(dǎo)絲的一次性使用鼻胃腸管,使用時(shí)間不超過(guò)30 d。置入鼻胃腸管后要使用X線確定位置,以避免將導(dǎo)管插入氣道內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸衰竭危重癥患者的氣道正常反射受到影響,反應(yīng)性弱,同時(shí)胃液分泌量減少,大多抽不出胃液,通過(guò)抽取胃液的方法確認(rèn)是否在胃內(nèi)存在困難。同時(shí)X線可以確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置、是否到達(dá)胃底、有無(wú)在胃內(nèi)盤(pán)折,方便及時(shí)作出調(diào)整。

在建立一次性使用鼻胃腸管道后滴入250 mL氨基酸或葡萄糖溶液,若患者耐受性良好,可于第2日借助營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)一次性使用鼻胃腸管持續(xù)、緩慢滴入蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,營(yíng)養(yǎng)劑溫度控制在室溫即可,為確保無(wú)菌,使用一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管路并每24 h更換1次。按照每日30 kcal·kg-1計(jì)算補(bǔ)充量,營(yíng)養(yǎng)泵起始速度為20～50 mL·h-1,伴隨患者適應(yīng)性的提升逐漸將蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑泵注速度提升至80～120 mL·h-1?；颊郀I(yíng)養(yǎng)液滴注治療的每日滴注量控制在1 000 mL,若患者能夠耐受,隨后1周內(nèi)逐漸增加至每日2 000 mL,起始速度在30～60 mL·h-1,當(dāng)患者耐受度提升時(shí),適當(dāng)加快滴速。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),由于患者胃排空時(shí)間延長(zhǎng),胃腸蠕動(dòng)減慢,一旦咳嗽,極易增加腹壓,從而產(chǎn)生反流或誤吸,嚴(yán)重可發(fā)生吸入性肺炎,所以應(yīng)及時(shí)清理患者氣道內(nèi)的痰液,保持呼吸道通暢。泵入營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中適當(dāng)抬高床頭至30°,避免反流。一旦發(fā)生誤吸,立即停止泵注,并快速吸出氣管內(nèi)的物質(zhì),避免患者窒息。泵注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中注意觀察患者的一般情況,特別是有無(wú)腹脹、腹瀉等情況。若患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況,應(yīng)暫停泵入營(yíng)養(yǎng)液,同時(shí)為防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào),按照每日30 kcal·kg-1體重計(jì)算,改由胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充不足的能量。兩組均常規(guī)給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片,1日3次,1次3～4片,口服,試驗(yàn)組將藥片研碎后用溫開(kāi)水或者溫牛奶溶解,由鼻飼管注入,以達(dá)到預(yù)防和治療菌群失調(diào)相關(guān)的腹瀉、便秘和功能性消化不良的目的。注意此類(lèi)藥物需要2～8 ℃避光保存,以免失效。同時(shí)注意溶解藥物的水或牛奶的溫度不可過(guò)高,以免殺滅藥物中所含活菌,以不超過(guò)40 ℃為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別在兩組患者入院時(shí)、治療10 d后,抽取靜脈血檢測(cè)血清TP、ALB、Hb水平。(2)觀察并記錄腹瀉、腹脹、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

治療10 d后試驗(yàn)組TP、ALB、Hb水平高于對(duì)照組,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

治療期間試驗(yàn)組發(fā)生腹瀉2例,腹脹3例,墜積性肺炎1例;對(duì)照組發(fā)生腹瀉11例,腹脹11例,墜積性肺炎4例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(6.00%)低于對(duì)照組(26.00%)(χ2=14.881,P<0.001)。

3 討論

呼吸衰竭患者除原發(fā)病外可伴有缺氧、二氧化碳潴留等表現(xiàn),目前呼吸衰竭以?xún)?nèi)科治療為主,在積極治療原發(fā)病的同時(shí),通過(guò)應(yīng)用祛痰藥、解痙藥、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣以及氣管切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械通氣等手段保持呼吸道暢通[8-10]。呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療患者由于長(zhǎng)期禁食,難以自飲食中獲得充足營(yíng)養(yǎng),機(jī)體長(zhǎng)期處于饑餓狀態(tài),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)匱乏可使小腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生萎縮,腸道內(nèi)菌群移植,繼而引發(fā)腹瀉、腹脹以及墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥[11-15]。

目前,對(duì)于呼吸衰竭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者,多通過(guò)開(kāi)展早期營(yíng)養(yǎng)支持的方式防止機(jī)體處于饑餓狀態(tài)[16],臨床常用早期營(yíng)養(yǎng)支持的方式為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)[17]。經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是借助鼻胃腸管將營(yíng)養(yǎng)劑置入消化道的一種手段,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入胃腸道后可對(duì)胃、十二指腸以及胰腺造成一定刺激,有利于維持胃、十二指腸以及胰腺正常功能,避免腸道菌群轉(zhuǎn)移對(duì)胃腸道造成刺激[18],同時(shí)經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有利于機(jī)體蛋白質(zhì)等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[19-21]。房莉[22]臨床研究顯示呼吸衰竭患者經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低于行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者,與本研究結(jié)果一致,均證實(shí)呼吸衰竭患者經(jīng)一次性使用鼻胃腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有一定的安全性。

本研究在既往研究基礎(chǔ)上,動(dòng)態(tài)觀察患者診療期間相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指征變化情況,治療10 d后試驗(yàn)組TP、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組。提示急性呼吸衰竭患者早期應(yīng)用一次性使用鼻胃腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于行經(jīng)口進(jìn)食輔以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),分析原因如下。(1)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療,進(jìn)食活動(dòng)受限,消化吸收功能障礙,食欲下降,實(shí)際經(jīng)口進(jìn)食不足,24 h后輔以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),雖然能夠保證能量供給,但胃腸道缺乏刺激,蠕動(dòng)減慢,易產(chǎn)生腹脹,另外胃腸道缺乏食物刺激會(huì)導(dǎo)致黏膜組織萎縮,通透性增加,腸道黏膜屏障功能減退甚至消失,進(jìn)而誘發(fā)菌群失調(diào),引起腸源性感染和應(yīng)激性潰瘍[23]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激腸道有效分泌消化液,保證內(nèi)臟血液灌注量,維護(hù)腸道黏膜屏障,有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。(2)相比食物,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)成分合理,更加有利于經(jīng)腸道吸收,被機(jī)體利用。盡早應(yīng)用經(jīng)一次性使用鼻胃腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有利于改善呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)肺功能、免疫功能及腸道功能的恢復(fù),促進(jìn)患者康復(fù)。

4 結(jié)論

臨床對(duì)呼吸衰竭患者早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療,為患者提供營(yíng)養(yǎng)供給,對(duì)保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體能量、促進(jìn)個(gè)體康復(fù)具有重要意義。呼吸衰竭患者經(jīng)一次性使用鼻胃腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),且腹瀉、腹脹、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高,有較高的臨床實(shí)踐價(jià)值,值得在臨床推廣應(yīng)用。