宮頸癌放化療病人營養(yǎng)干預(yù)模式的研究進(jìn)展

喬 欣,趙麗麗,楊 健,楊俊琳,張英英

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的腫瘤,宮頸癌臨床表現(xiàn)主要包括陰道流血和陰道排液異常[1]。宮頸癌是目前全球發(fā)病率最高的婦科生殖道惡性腫瘤[2],在中國女性中其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[3]。宮頸癌早期癥狀隱匿、轉(zhuǎn)移性強(qiáng)、惡性程度高,約有2/3的病人就診時(shí)已處于中晚期,已無法接受手術(shù)治療[4]。目前中晚期宮頸癌最主要的治療手段是同步放化療,然而同步放化療雖然提高了癌癥的治療效果,但放化療不良反應(yīng)的消極影響愈加凸顯,同時(shí)也嚴(yán)重影響病人的營養(yǎng)水平。研究顯示,高達(dá)48.1%的宮頸癌同步放化療病人會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良,其中17.9%為重度營養(yǎng)不良[5]。近幾年來,人們對(duì)宮頸癌營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)注度越來越高。但目前與宮頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)的干預(yù)模式較少且缺乏相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),使臨床工作人員在營養(yǎng)干預(yù)方案的制訂和實(shí)施等方面存在盲區(qū)。本文對(duì)宮頸癌病人營養(yǎng)狀況評(píng)估、營養(yǎng)通路、臨床營養(yǎng)干預(yù)模式等方面進(jìn)行綜述,以期為制定實(shí)施宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 營養(yǎng)評(píng)估診斷

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)通過分析128個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)基于住院病人提出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[6]。NRS 2002是用來確定誰需要營養(yǎng)支持的評(píng)估工具,其特點(diǎn)是簡單、容易操作、耗時(shí)短,評(píng)估人員僅需要在床旁問診和開展簡單的人體測量等方式進(jìn)行評(píng)定。該方法可以科學(xué)推測病人營養(yǎng)狀態(tài)變化情況,快速得出病人營養(yǎng)狀況的結(jié)果。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查旨在及早識(shí)別病人目前存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),分析病人臨床癥狀及預(yù)后,并能夠及時(shí)采取措施降低營養(yǎng)不良為腫瘤病人帶來的不良影響。Illa等[7]的研究表明,NRS 2002適用于惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的篩查。所有宮頸癌病人都應(yīng)使用NRS 2002來盡早識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),確定是否及時(shí)予以營養(yǎng)干預(yù)[8-9]。綜上所述,腫瘤病人營養(yǎng)不良初篩的最佳評(píng)估工具為NRS 2002,該工具簡單且方便操作,可以提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率,更適合運(yùn)用于宮頸癌病人營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷過程中。

病人主觀整體營養(yǎng)評(píng)估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是美國Ottery[10]于1994年對(duì)主觀整體評(píng)估法(SGA)改良形成的工具,由分類診斷和評(píng)分診斷兩部分組成,是營養(yǎng)篩查與評(píng)估兼顧工具[11]。PG-SGA用來評(píng)估住院癌癥病人的營養(yǎng)不良并根據(jù)其營養(yǎng)狀況進(jìn)行優(yōu)先排序,主要用于評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況,其特點(diǎn)是嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,識(shí)別營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng),漏診概率小[12]。目前PG-SGA已廣泛用于肝癌、結(jié)直腸癌等病人的營養(yǎng)篩查與評(píng)估[13-14]。但該量表內(nèi)容多、評(píng)估操作復(fù)雜、受評(píng)估者的主觀因素影響,具體實(shí)施存在一定難度,楊輝等[15]的研究中證實(shí)了這一觀點(diǎn)。因此,該工具適合用于在確定病人存在營養(yǎng)不良的狀況后,評(píng)估營養(yǎng)狀況的優(yōu)良,并且使用該工具前需規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估人員,以免主觀因素造成數(shù)據(jù)的偏差。

膳食調(diào)查是根據(jù)《中國食物成分表》計(jì)算出每人每天能量和營養(yǎng)素的攝入量,并與推薦的膳食營養(yǎng)素參考攝入量進(jìn)行比較,從而評(píng)定被調(diào)查對(duì)象的正常營養(yǎng)素和能量是否滿足需要[16]。膳食調(diào)查方法中24 h回顧法和膳食調(diào)查軟件較常用[17]。目前該方法較為成熟且目的明確,便于操作,因此能夠廣泛使用。劉金英等[18]的研究表明,鼓勵(lì)病人進(jìn)行膳食調(diào)查聯(lián)合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,有利于減少并發(fā)癥、優(yōu)化住院時(shí)長、提高病人預(yù)后。但該方法的數(shù)據(jù)結(jié)果容易受到病人記憶偏差的影響,數(shù)據(jù)量較大使得錄入和整理時(shí)較繁瑣。Kobayashi等[19]研究顯示,膳食療法可較全面了解指定人群的膳食攝入情況。Condon等[20]評(píng)價(jià)癌癥病人適合使用膳食調(diào)查法評(píng)估營養(yǎng)狀況。因此,膳食調(diào)查方法雖存在一定的不足,但因其操作簡單、易于推廣等特點(diǎn),在臨床工作中應(yīng)用廣泛,適合運(yùn)用于宮頸癌病人的營養(yǎng)評(píng)估。

2 營養(yǎng)通路

營養(yǎng)不良的癌癥病人采用五階梯治療原則,最優(yōu)先選擇營養(yǎng)教育,依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)[21]。由此,宮頸癌病人應(yīng)采取合理有效營養(yǎng)補(bǔ)充方式,為放化療的有序進(jìn)行提供營養(yǎng)基礎(chǔ)。

2.1 口服營養(yǎng)補(bǔ)充 口服營養(yǎng)補(bǔ)充是指除了正常食物以外用特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品經(jīng)口攝入補(bǔ)充日常飲食的不足,放療腫瘤病人的首選營養(yǎng)治療方式[22]。Vangelov等[23]對(duì)134例口咽癌病人進(jìn)行回顧性研究,其結(jié)果顯示同步放化療病人相對(duì)于單純放療病人體重明顯下降。研究表明,病人口服營養(yǎng)補(bǔ)充可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),提高機(jī)體對(duì)于放化療的耐受性[24]。因而口服營養(yǎng)是宮頸癌放化療病人營養(yǎng)治療的必由之路,營養(yǎng)不良病人早期予以口服營養(yǎng)補(bǔ)充有利于病人放化療按時(shí)進(jìn)行,也能夠使病人盡量保持良好營養(yǎng)狀況,提高生命質(zhì)量。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)是指在完全沒有經(jīng)口進(jìn)食條件下,所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供。相較于腸外營養(yǎng)機(jī)體更加適合采用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的完整性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,且腸內(nèi)營養(yǎng)價(jià)格更便宜,可減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王玥等[25]研究指出,通過腸內(nèi)營養(yǎng)治療能有效提高病人抗腫瘤免疫應(yīng)答,提高病人細(xì)胞免疫能力。因此,腸內(nèi)營養(yǎng)是除了口服營養(yǎng)補(bǔ)充之外,第二種考慮給予宮頸癌病人的營養(yǎng)治療方式,能夠有效提供足量營養(yǎng),為放化療宮頸癌病人提供營養(yǎng)保障。然而,治療腫瘤病人選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)、作用和地位仍未有指南明確規(guī)范,期待科學(xué)的相關(guān)研究,為腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床推廣及應(yīng)用提供詳細(xì)的理論依據(jù)和臨床研究資料。

2.3 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)是指經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。雖然腸外營養(yǎng)利用率高、安全性高、吸收效果好,但如果長期使用可能會(huì)刺激血管,從而引發(fā)感染,可能引起血管性靜脈炎以及消化功能紊亂,甚至?xí)霈F(xiàn)胃腸道相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。因而不推薦放療病人常規(guī)使用腸外營養(yǎng)[26]。ESPEN指南推薦,當(dāng)腫瘤病人腸內(nèi)營養(yǎng)不充分或者不可實(shí)施時(shí),應(yīng)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)[27]。因此,放化療宮頸癌病人在腸內(nèi)營養(yǎng)不能給予足量的營養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取腸外營養(yǎng),及時(shí)評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況,若腸內(nèi)營養(yǎng)或口服營養(yǎng)補(bǔ)充可滿足病人機(jī)體需求時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能夠?qū)е逻^度喂養(yǎng)、高血糖,甚至對(duì)免疫功能也有負(fù)面影響,導(dǎo)致感染并發(fā)癥發(fā)生率增加,亟待更多進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)需采取相關(guān)措施的研究,為臨床中應(yīng)該予以腸外營養(yǎng)的腫瘤病人避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生提供理論依據(jù)。

3 營養(yǎng)干預(yù)預(yù)后

3.1 影響治療耐受性及毒副反應(yīng)的發(fā)生 營養(yǎng)不良會(huì)影響惡性腫瘤病人放化療的治療效果,甚至?xí)黾佣靖狈磻?yīng)的發(fā)生率。研究指出,未進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)比進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的宮頸癌病人急性胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制的發(fā)生率更高,并且毒副反應(yīng)嚴(yán)重程度更高[28]。石云華[29]研究結(jié)果同樣證實(shí)了根據(jù)病人的營養(yǎng)需求給予其個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù),能夠更好地提高病人營養(yǎng)水平,繼而提高其同步放化療耐受性。因此,營養(yǎng)干預(yù)可以降低宮頸癌病人在放化療過程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率及減緩病人不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度,減少放化療中斷次數(shù),提高放化療治療效果。

3.2 影響生活質(zhì)量 營養(yǎng)不良的宮頸癌病人生活質(zhì)量水平會(huì)有所降低。張珺等[5]的研究顯示,營養(yǎng)干預(yù)能夠改善營養(yǎng)狀況,且營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。于嬌等[30]的研究中對(duì)宮頸癌病人采用全程營養(yǎng)干預(yù),最終其結(jié)果表明營養(yǎng)干預(yù)有利于提高病人生活質(zhì)量。因此,醫(yī)護(hù)人員實(shí)施合理有效的營養(yǎng)干預(yù),依據(jù)宮頸癌病人的個(gè)人情況改善營養(yǎng)狀況,對(duì)提高宮頸癌病人的生活質(zhì)量十分關(guān)鍵。

3.3 影響生存率 宮頸癌病死率位于女性惡性腫瘤病死率的第4位[31],并且所有年齡段宮頸癌病人的5年總生存率為55%～75%[32]。付極等[33]的研究證明,未接受營養(yǎng)干預(yù)的宮頸癌病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重,臨床結(jié)局更差。營養(yǎng)不良的宮頸癌病人因身體無法耐受導(dǎo)致中斷治療的發(fā)生率較高,從而影響放化療效果,導(dǎo)致病人存活率不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。研究證明,營養(yǎng)干預(yù)與腫瘤病人的生存結(jié)局密切相關(guān)[34]。因此,營養(yǎng)干預(yù)有利于病人放化療的有效進(jìn)行,從而有效遏制腫瘤的活動(dòng),為病人延長生存期提供基礎(chǔ)。

4 營養(yǎng)干預(yù)模式

國內(nèi)外的研究表明,合理、規(guī)范、系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)對(duì)提高宮頸癌病人的放化療效果、改善預(yù)后、降低病死率、減輕醫(yī)療費(fèi)用等方面具有積極影響。

4.1 全程營養(yǎng)管理 全程營養(yǎng)管理重點(diǎn)在于全程,要求醫(yī)、護(hù)、患的共同參與,指在整個(gè)治療過程中包括住院期間出院后都予以全面的營養(yǎng)方案支持,并根據(jù)病人個(gè)體狀況實(shí)時(shí)調(diào)整病人的營養(yǎng)方案。薛志芳等[35]的研究表明,整個(gè)治療配合使用專業(yè)營養(yǎng)師指導(dǎo)制訂的飲食營養(yǎng)方案,能夠降低病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),從而有利于病人治療效果。一項(xiàng)對(duì)100例宮頸癌病人的研究表明,全程營養(yǎng)管理干預(yù)可有效提高病人免疫功能,改善營養(yǎng)狀況,提升生活質(zhì)量[36]。這與李秀杰等[37]研究得出的全程營養(yǎng)管理干預(yù)能改善宮頸癌根治性放療病人的營養(yǎng)指標(biāo),減少放療中斷次數(shù),緩解腫瘤病人負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量、社會(huì)支持及護(hù)理滿意度結(jié)果相似。全程營養(yǎng)管理雖然設(shè)計(jì)的方案較全面,但是涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等人員,經(jīng)歷時(shí)間涉及病人整個(gè)治療過程及出院后,方案具體操作難,方案中無法體現(xiàn)“行”是否準(zhǔn)確落實(shí),缺乏監(jiān)測指標(biāo),從而導(dǎo)致干預(yù)效果不能達(dá)到預(yù)期效果。綜上所述,全程營養(yǎng)管理適合運(yùn)用于放化療宮頸癌病人,但實(shí)施方案可能仍需繼續(xù)完善。

4.2 多學(xué)科協(xié)作干預(yù) 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)是指由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師及專科護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),對(duì)病人的營養(yǎng)需求、心理障礙等進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。有文獻(xiàn)顯示,多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)可降低宮頸癌放療病人的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)[1]減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。PNI是預(yù)測病人營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)。目前有研究將PNI列為評(píng)價(jià)惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況及預(yù)后狀況的指標(biāo)[38]。該團(tuán)隊(duì)之后的一篇文獻(xiàn)[39]也得出了相似結(jié)論,認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式可改善宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量,病人預(yù)后好。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)特點(diǎn)是由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師等多方合作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的干預(yù),但是當(dāng)病人出現(xiàn)個(gè)體問題時(shí)團(tuán)隊(duì)成員無法確保能及時(shí)進(jìn)行討論,并予以個(gè)體化的營養(yǎng)方案。另外,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聚集在一起進(jìn)行定期會(huì)議存在困難。由于多學(xué)科協(xié)作人員較多,會(huì)出現(xiàn)以?？漆t(yī)生為主,其他成員貢獻(xiàn)較小的困難。文獻(xiàn)證實(shí),在負(fù)擔(dān)過重的多學(xué)科協(xié)作會(huì)議中并不是所有團(tuán)隊(duì)成員都能對(duì)病例討論做出相同的貢獻(xiàn)[40]。此外,在多學(xué)科協(xié)作干預(yù)中病人本人并未參與其中,導(dǎo)致計(jì)劃并不能做到以病人為中心、滿足病人全部需求。在研究報(bào)告中顯示,高達(dá)30% 的多學(xué)科協(xié)作建議沒有得到實(shí)施,部分原因是由于病人的個(gè)人情況和偏好的信息體現(xiàn)不足,病人拒絕實(shí)施[41]。綜上所述,多學(xué)科協(xié)作干預(yù)適合運(yùn)用于放化療宮頸癌病人,但仍需形成完善、成熟的制度管理體系并且缺乏廣泛應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)。

4.3 個(gè)體化干預(yù) 個(gè)體化干預(yù)是指在心理疏導(dǎo)、舒適的環(huán)境護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理、飲食指導(dǎo)及健康教育等方面給予個(gè)體化的方案構(gòu)建并予以實(shí)施。個(gè)體化干預(yù)模式是“以病人為中心”的目標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建干預(yù)方案,提高病人滿意度。研究證實(shí),?？谱o(hù)士介入的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)治療惡性腫瘤具有積極影響[42]。萬麗文等[43]的研究得出?？谱o(hù)士介入的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可以發(fā)揮營養(yǎng)評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—監(jiān)測全過程作用,有效改善中晚期宮頸癌病人營養(yǎng)不良狀態(tài),有利于疾病好轉(zhuǎn)。個(gè)體化干預(yù)需要干預(yù)方案構(gòu)建者一對(duì)一地制訂,需要耗費(fèi)大量的時(shí)間及人員,因此在規(guī)模較小人員短缺的科室推廣上有一定阻礙。而過度給予病人營養(yǎng)狀況的關(guān)注,是否會(huì)引起病人對(duì)營養(yǎng)指標(biāo)的過分關(guān)注,而忽視了治療本身需要考量。綜上所述,個(gè)體化干預(yù)適合運(yùn)用于放化療宮頸癌病人,但仍需思考如何大規(guī)模推廣并使用。

4.4 基于膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù) 膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù)是根據(jù)短期膳食調(diào)查計(jì)算出每人每天能量和營養(yǎng)素的攝入量,給予營養(yǎng)方案實(shí)施。劉艷平等[44]的研究證實(shí)基于膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù)能改善病人營養(yǎng)狀態(tài),提高病人依從性。李艷等[45]的研究表明,在病人化療期間給予膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù)能夠有效減輕病人的化療毒副反應(yīng),提高其化療依從性,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),增強(qiáng)護(hù)士營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估意識(shí),促進(jìn)腫瘤?？谱o(hù)士營養(yǎng)專業(yè)化管理的發(fā)展。Barchitta等[46]的研究得出膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù)方案能夠降低宮頸癌病人復(fù)發(fā)率,改善病人健康及生活質(zhì)量。然而,國內(nèi)外的研究多側(cè)重于利用膳食調(diào)查評(píng)估人群的營養(yǎng)攝入情況[47],借助其進(jìn)行營養(yǎng)管理的研究多著重采用聯(lián)合措施[48],單獨(dú)考慮膳食調(diào)查作用的文獻(xiàn)較少且集中于食管癌、鼻咽癌等病人[49-50]。綜上所述,基于膳食調(diào)查的營養(yǎng)干預(yù)已在其他領(lǐng)域使用并得到印證,期望能夠引入到放化療宮頸癌病人的營養(yǎng)干預(yù)中。

5 小結(jié)和展望

宮頸癌中晚期病人治療的重點(diǎn)是延長生命,改善預(yù)后,減輕病人痛苦,提高生活質(zhì)量。營養(yǎng)干預(yù)在宮頸癌中晚期病人的治療中有著舉足輕重的作用,而目前對(duì)于宮頸癌放化療病人營養(yǎng)干預(yù)模式的研究較少且未形成規(guī)范,很難做到利用較少的人員就可以讓醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬等全體人員積極主動(dòng)參與到較為全面的營養(yǎng)干預(yù)中來。綜上所述,宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)干預(yù)如何合理進(jìn)行,如何能夠做到運(yùn)用較少的人員來優(yōu)化病人飲食習(xí)慣,調(diào)動(dòng)病人配合治療的積極性,提高病人的自我管理能力,提高對(duì)干預(yù)的配合度,從而使放化療達(dá)到最優(yōu)療效,降低毒副反應(yīng)的發(fā)生率,提高病人生活質(zhì)量,并為宮頸癌放化療療程中的病人制定規(guī)范的營養(yǎng)方案提供理論上的營養(yǎng)支持。