補(bǔ)腎中藥改善輔助生殖技術(shù)中卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的臨床應(yīng)用研究

徐 瑜，徐 雯，李 崎，蔣偉民，李林江

（海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?571100）

隨著二孩政策的推行，高齡女性生育明顯增多，大部分需多尋求輔助生殖技術(shù)，但部分女性面臨的最大問題是卵巢功能減退及子宮內(nèi)膜容受性欠佳，導(dǎo)致在實(shí)施試管嬰兒過程中獲卵數(shù)較少，妊娠率較低[1]。目前西醫(yī)治療卵巢功能減退多以補(bǔ)充性激素為主，且要求患者長期服藥，藥物不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者服藥依從性較差。卵巢儲(chǔ)備功能下降可歸屬于“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降主要與腎虛有關(guān)，腎精不足，月事則不能按時(shí)滿溢，女子以血為本，氣機(jī)郁結(jié)、血行不暢可導(dǎo)致瘀血痹阻胞宮，沖任失調(diào)，因此，腎虛血瘀是卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要病機(jī)。近年來補(bǔ)腎中藥逐漸應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中，通過補(bǔ)養(yǎng)腎氣腎精，提高生殖機(jī)能，改善卵巢功能，進(jìn)而提高卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量[2]。金鳳丸作為一種經(jīng)典補(bǔ)腎中藥制劑，已有研究證實(shí)其可改善患者卵巢儲(chǔ)備，提高子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局[3]。但目前相關(guān)研究仍較少，需要更多研究加以證實(shí)，以期提供更精準(zhǔn)的治療指導(dǎo)。鑒于此，本研究旨在探討金鳳丸改善行輔助生殖技術(shù)患者的卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年9月海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院收治的160例行輔助生殖助孕的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組，每組40例。A組患者年齡29～39歲，平均（34.62±4.10）歲；病程1～8年，平均（5.79±1.03）年。B組患者年齡28～38歲，平均（34.33±3.52）歲；病程2～9年，平均（5.60±1.10）年。C組患者年齡27～39歲，平均（34.94±4.01）歲；病程1～7年，平均（5.55±1.01）年。D組患者年齡30～40歲，平均（34.07±3.62）歲；病程1～8年，平均（5.89±0.99）年。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，辨證屬腎陽虛型者；西醫(yī)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中卵巢功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤ 40歲者；③卵巢功能低下且不孕患者，以下選項(xiàng)中符合任意兩項(xiàng)即可判定：10 IU/L＜促卵泡生成素（FSH） ＜ 25 IU/L；雌二醇（E2） ≥ 50 ng/L；FSH/黃體生成素（LH） ≥ 3.6 IU/L；竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC） ≤ 5～7個(gè)；抗苗勒管激素（AMH）＜0.55～1.1 μg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能疾病者；②用藥依從性差者；③因手術(shù)導(dǎo)致的卵巢功能早衰者；④子宮內(nèi)膜嚴(yán)重粘連者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法A組：給予金鳳丸（同溢堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20064400，規(guī)格：0.18 g/丸）1.8 g/次，2次/d，餐前口服，治療3個(gè)月，于治療前后每個(gè)月月經(jīng)來潮2～4 d測定基礎(chǔ)性激素，第3個(gè)月給予控制性超排卵并行全胚冷凍；再給予金鳳丸（服用劑量方法同上）治療2個(gè)月后，在服用金鳳丸的同時(shí)行激素替代促子宮內(nèi)膜生長后解凍胚胎移植。B組：解凍胚胎移植前及激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜過程中不加用金鳳丸，其余同第A組。C組：于月經(jīng)來潮2～4 d測定基礎(chǔ)性激素，給予高孕酮方案控制性超排卵并行全胚冷凍，休息2個(gè)月后行激素替代促子宮內(nèi)膜生長后解凍胚胎移植。D組：解凍胚胎移植前給予金鳳丸治療2個(gè)月，在服用金鳳丸的同時(shí)行激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜促子宮內(nèi)膜生長后解凍胚胎移植，其余同C組。

具體方法如下：①高孕酮促排卵：月經(jīng)來潮第2天給予醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格：2 mg/片）10 mg/d口服至取卵日，同日起開始給予注射用尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10940097，規(guī)格：75單位/瓶）225～300單位促進(jìn)卵泡發(fā)育，1次/d，當(dāng)有2個(gè)卵泡直徑≥ 18 mm時(shí)，當(dāng)晚9時(shí)給予注射用絨促性激素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020672，規(guī)格：5000單位/支）10000單位，36 h后取卵。卵子體外受精后胚胎培育至第3天進(jìn)行全胚凍存。②解凍胚胎移植：所有患者均選擇激素替代方案進(jìn)行凍胚的移植，月經(jīng)第3天開始口服戊酸雌二醇片（Jenapharm GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)J20171038，規(guī)格：1 mg/片），2 mg/次，2次/d，逐漸加量，最大劑量不超過9 mg/d；持續(xù)口服10～14 d，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥ 8 mm時(shí)口服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊(cè)證號(hào)HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，2次/d，黃體酮陰道緩釋凝膠[DENDRON BRANDS LIMITED，注冊(cè)證號(hào)H20140552，規(guī)格：8%（90 mg）/支] 1支/d，陰道用藥轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化第4天解凍胚胎移植。移植后12 d抽血檢測人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，如妊娠則于2周后行陰道B超了解胚胎著床與發(fā)育情況。

1.3 觀察指標(biāo)①卵巢功能。比較A組和B組患者治療前、排卵期治療后及C組和D組患者月經(jīng)來潮2～4 d FSH、AMH、AFC水平，采用化學(xué)發(fā)光法測定FSH、AMH，采用陰道超聲（通用電氣公司GE，型號(hào)：LOGIQ F5）獲取AFC。②相關(guān)臨床指標(biāo)。比較A組和B組、C組和D組患者促性腺激素（Gn）使用天數(shù)、Gn使用總量、獲卵數(shù)及優(yōu)胚率。優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%。胚胎級(jí)別分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)胚胎，Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎有良好的著床潛能，定義為優(yōu)質(zhì)胚胎[6]。③采用陰道超聲檢測患者治療前與激素替代治療后的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。子宮內(nèi)膜形態(tài)根據(jù)Gonen標(biāo)準(zhǔn)[7]將其分為A型、B型、C型。A型：典型的三線型，外層與中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線為低回聲區(qū)；B型：均勻一致的中等強(qiáng)回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無子宮中線回聲，A型和B型可統(tǒng)稱為線型內(nèi)膜，C型稱為非線型內(nèi)膜。④移植胚胎后12 d患者抽血檢測妊娠情況，臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組與C組和D組患者卵巢功能比較與治療前比，排卵期治療后A組和B組患者FSH水平均顯著降低，AFC、AMH水平均顯著升高，見表1。C組和D組患者月經(jīng)來潮2～4 d檢測的FSH、AFC和AMH水平分別為（12.93±1.56） IU/L、（4.47±1.13）個(gè)和（0.63±0.11） ng/mL。與C組和D組比，A組和B組患者治療后FSH水平更低，AFC、AMH水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.635、14.286、10.972，均P＜0.05）。

表1 A組和B組患者卵巢功能變化比較( ±s)

表1 A組和B組患者卵巢功能變化比較( ±s)

注：FSH：促卵泡生成素；AFC：竇卵泡計(jì)數(shù)；AMH：抗苗勒管激素。

時(shí)間例數(shù)FSH(IU/L)AFC(個(gè))AMH(ng/mL)治療前8013.25±1.204.20±0.710.60±0.09治療后807.11±1.307.00±1.110.91±0.20 t值31.04119.00712.643 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 A組和B組與C組和D組患者相關(guān)臨床觀察指標(biāo)比較排卵期治療后，A組和B組患者超促排卵過程中Gn使用天數(shù)顯著少于C組和D組，Gn使用總量顯著低于C組和D組，獲卵數(shù)、總優(yōu)胚率均顯著高于C組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 A組和B組與C組和D組患者相關(guān)臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 各組患者子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)比較與治療前比，激素替代治療后，各組患者子宮內(nèi)膜厚度均顯著增加且A組顯著高于B、C、D組，D組顯著高于C組，A組A型和B型內(nèi)膜的患者比例顯著升高且顯著高于B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 各組患者子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)比較

2.4 各組患者臨床妊娠率比較4組患者的臨床妊娠率分別為57.50%（23/40）、32.50%（13/40）、12.50%（5/40）、35.00%（14/40）。A組患者臨床妊娠率最高，且A、B、D組均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.802、4.588、5.591；均P＜0.05），但B、D組患者臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056，P＞0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，體外受精和胚胎移植技術(shù)等輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)了許多不孕不育患者與高齡女性生育的希望，且技術(shù)已經(jīng)較為成熟，對(duì)患者生理損傷較小，但仍有部分患者未能成功妊娠，妊娠率仍無法達(dá)到理想水平，臨床認(rèn)為卵巢功能與子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致妊娠失敗的重要原因。中醫(yī)認(rèn)為卵巢功能減退屬“經(jīng)水早斷”“水先閉”等范疇，其發(fā)生發(fā)展與腎虛存在密切聯(lián)系。腎藏精，主生殖，須得腎氣盛，天癸至，任痛沖盛后月經(jīng)方可至。腎虛是卵巢功能減退的根本原因，因此，臨床應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。近年來有研究發(fā)現(xiàn)金鳳丸作為經(jīng)典溫腎益陽中藥，可改善卵巢功能，聯(lián)合雌激素治療能改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，為卵泡發(fā)育作好準(zhǔn)備，為促排卵打下良好基礎(chǔ)[8]。金鳳丸作為補(bǔ)腎藥的代表方劑，其組方包括：淫羊藿、鹿茸、人參、制何首烏、女貞子、阿膠、肉桂、益母草等，方中淫羊藿為君藥，起到補(bǔ)腎壯陽，益精填髓功效；鹿茸助腎陽、益精血；肉桂、益母草可調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，溫經(jīng)暖宮；諸藥合用能滋養(yǎng)五臟、溫腎益腎。

FSH、AFC、AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中FSH是垂體分泌的促性腺激素，可直接作用于卵巢皮層細(xì)胞和組織，發(fā)揮調(diào)節(jié)卵巢功能作用。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，排卵期治療后A組和B組患者FSH水平均顯著降低且低于C組和D組，AFC、AMH水平均顯著升高且顯著高于C組和D組；A組和B組患者Gn使用天數(shù)顯著少于C組和D組，使用總量顯著低于C組和D組，獲卵數(shù)、總優(yōu)胚率均顯著高于C組和D組，提示在促排卵階段應(yīng)用金鳳丸能調(diào)節(jié)性激素，改善卵巢功能，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高獲卵數(shù)及總優(yōu)胚率，并進(jìn)一步減少Gn的使用量，縮短使用天數(shù)。究其原因，淫羊藿中淫羊藿苷有效成分可調(diào)節(jié)下丘腦 - 垂體 - 卵巢性腺軸激素，改善性激素水平，改善卵巢受損結(jié)構(gòu)與功能；女貞子具有類似激素的雙向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)激素的分泌，改善生殖軸功能，促進(jìn)卵泡和子宮發(fā)育[9-10]。

劉珊等[11]的研究結(jié)果證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用金鳳丸輔助生殖技術(shù)能顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，改善患者子宮內(nèi)膜容受性。本研究中，與治療前比，激素替代治療后，各組患者子宮內(nèi)膜厚度、A型和B型內(nèi)膜的患者比例均顯著增加且A組顯著高于B、C、D組，D組顯著高于C組；A組患者妊娠率最高，且A、B、D組均顯著高于C組，說明在激素替代治療階段使用金鳳丸能改善患者子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，且在促排卵階段及激素替代治療階段均加服金鳳丸的應(yīng)用效果最佳，有助于提高臨床妊娠率。原因可能在于，金鳳丸中的補(bǔ)腎類中藥能夠調(diào)控多種血管生成因子，促進(jìn)子宮組織血管生成與重建，而其中阿膠的“聚負(fù)離子基”對(duì)血紅蛋白的氧結(jié)合有重要影響，具有較強(qiáng)的補(bǔ)血作用；與此同時(shí)，益母草可通過下調(diào)Ⅰ型膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑的表達(dá)，啟動(dòng)止血修復(fù)機(jī)制，加速細(xì)胞外基質(zhì)降解，從而促進(jìn)子宮修復(fù)[12-13]。因此推測金鳳丸可能通過加快血流速度，改善血流阻滯和血行障礙，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，起到改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)作用，從而提高臨床妊娠率。

綜上，金鳳丸在生殖技術(shù)輔助治療中的促排卵與激素替代治療兩階段療法能有效促進(jìn)患者卵巢功能恢復(fù)，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率，值得臨床應(yīng)用推廣。